Modelo de entrega

Obs.1: o item organização é um exemplo. Escolha mais 3 fatores entre os citados.

Etapa 1 (Preenchimento do Ishikawa)

Organização Método
Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo Falta de planejamento para a execução da tarefa.
desempenho na área de saúde e segurança
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o Porquê 1: Por que houve a realização das atividades com
desempenho em segurança do trabalho? equipamentos inadequados?
Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está Resposta do Porquê 1: Porque não houve instrução sobre
ciente dos custos dos acidentes de trabalho. quais equipamentos eram adequados para o serviço.
Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos Porquê 2: Por que não houve instrução sobre quais
custos dos acidentes do trabalho? equipamentos eram adequados para o serviço?
Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de Resposta do Porquê 2: porque há a falta de treinamento
segurança do trabalho ainda não foram realizadas. sobre quais ferramentas utilizar.
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda Porquê 3: Por que há a falta de treinamento sobre quais
não foi solicitada? ferramentas utilizar?
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa em sua Resposta do Porquê 3: porque não há tempo para que seja
organização não tem dado a devida atenção para SST pela dado o treinamento.
falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de
trabalho.
Porquê 4: Porquê 4: Por que não há tempo para que seja dado o
treinamento?
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4: porque o serviço era urgente, e não
houve uma programação por parte da empresa para que o
treinamento fosse realizado.
Porquê 5: Porquê 5: Por que o serviço era urgente, e não houve uma
programação por parte da empresa para que o treinamento
fosse realizado?
Resposta do Porquê 5 Resposta do Porquê 5 Porque houve falta de planejamento
por parte da empresa.

Máquinas/Equipamentos Pessoa
Furadeira imprópria para executar o trabalho.

Porquê 1: Porquê 1:
Por que a furadeira é inadequada para a realização da
atividade?
Resposta do Porquê 1: Resposta do Porquê 1:
Porque ela não tinha a função adequada.
Porquê 2: Porquê 2:
Por que ela não tinha a função adequada?
Resposta do Porquê 2: Resposta do Porquê 2:
porque ela não tinha a função impacto.
Porquê 3: Porquê 3:
Por que ela não tinha a função impacto?
Resposta do Porquê 3: Resposta do Porquê 3:
Porque era uma furadeira comum.
Porquê 4: Porquê 4:
Por que era uma furadeira comum?
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4
Porque o funcionário com sua experiência achou que o
equipamento era próprio para o serviço.
Porquê 5: Porquê 5:
Por que foi utilizada uma furadeira que não continha a
função impacto?
Resposta do Porquê 5: Porque com sua formação em Resposta do Porquê 5
técnico de manutenção e experiência de 5 anos, achou que
uma furadeira comum fosse o suficiente.

Ambiente Material

Falta de cuidados ao realizar trabalho em altura.

Porquê 1: Por que não estava utilizando os equipamentos Porquê 1:

contra queda?

Resposta do Porquê 1: Resposta do Porquê 1:

Porque os mesmos não estavam disponíveis.
Porquê 2: Porquê 2:
Por que Porque os mesmos não estavam disponíveis?
Resposta do Porquê 2: Por que não tem a quantidade exata Resposta do Porquê 2:
para todos os funcionários.

Porquê 3: Por que não tem a quantidade exata para todos Porquê 3:
os funcionários?

Resposta do Porquê 3: Porque falta investimento por parte Resposta do Porquê 3:

da empresa em ter mais itens de segurança pessoal.

Porquê 4: Porquê 4:
Por que falta investimento por parte da empresa em ter
mais itens de segurança pessoal?
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4
porque a empresa da prioridade a outras questões do que
ao ambiente seguro para que se realize o serviço.
Porquê 5: Porquê 5:
Por que a empresa da prioridade a outras questões do que
ao ambiente seguro para que se realize o serviço?
Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5
Porque ela prioriza que a execução seja feita rápida sem
qualquer tipo cuidado com a segurança.
 Etapa 2
Cite pelo menos 3 causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
Causa raiz 1:
porque falta de planejamento por parte da empresa.
Causa raiz 2:
Porque com sua formação em técnico de manutenção e experiência de 5 anos, achou que uma furadeira comum fosse o
suficiente.

Causa raiz 3:
porque prioriza que a execução seja feita rápida sem qualquer tipo cuidado com a segurança.

Cite as 3 ações para correção, considerando as causas raiz.

Ação para correção da causa raiz 1:
Executar o serviço com um planejamento mais elaborado e estudado.

Ação para correção da causa raiz 2:

Utilizar a furadeira correta para a execução do serviço.

Ação para correção da causa raiz 3:

Mais disponibilidade dos equipamentos de segurança para trabalho em altura.