Modelo de entrega

Obs.1: o item organização é um exemplo. Escolha mais 3 fatores entre os citados.

Etapa 1 (Preenchimento do Ishikawa)

Organização Método
Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo O planejamento não foi adequado.
desempenho na área de saúde e segurança
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o Porquê 1: porque monitoram os resultados da empresa e
desempenho em segurança do trabalho? utilizam esses números para comprovar possíveis falhas,
além de identificar ações que podem ser tomadas em
relação aos problemas ou aos progressos.

Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está Resposta do Porquê 1: Supervisor: Tanto eu quanto os
ciente dos custos dos acidentes de trabalho. funcionários precisamos atender os indicadores de
produção. É dessa maneira que avaliamos o nosso
desempenho. Não estamos sendo analisados por
indicadores de segurança do trabalho.

Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos 1. Porquê 2: porque não foram realizadas as devidas
custos dos acidentes do trabalho? manutenções preventiva, principalmente respeitando
o prazo hábil para entrega desses equipamentos.
Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de Resposta do Porquê 2:por falta de um planejamento de
segurança do trabalho ainda não foram realizadas. manutenções preventivas dos equipamentos.
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda Porquê 3: por ausência de um setor, empenhado em atuar
não foi solicitada? em planejamentos voltados a resolver os problemas
gerados ou causados por acidentes dentro das áreas de
trabalho.
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa em sua Resposta do Porquê 3:porque não foram realizadas as
organização não tem dado a devida atenção para SST pela manutenções preventivas de alguns instrumentos e
falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de também há um atraso no conserto de algumas máquinas e
trabalho. equipamentos. O setor está sobrecarregado causando um
acúmulo de serviços, sua demanda de trabalho e elevada.
Porquê 4: Porquê 4:

Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4

Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5 Resposta do Porquê 5

Máquinas/Equipamentos Pessoa

A furadeira não passou pela inspeção (manutenção preventiva). Realmente, fui descuidado e imprudente em relação a minha
segurança. Não tive qualquer treinamento, sobre como utilizar
os EPIS ou ação educativa em relação a utilização dos Epis
correto na minha atividade.

Porquê 1:Porque a furadeira, utilizava uma broca Porquê 1.porque o colaborador iniciou sua atividade
inadequada para perfuração. mesmo sabendo que a broca e a escada não era ideal para
o serviço.
Resposta do Porquê 1: Resposta Porquê 1:porque alguns colaboradores já vem
Porque a furadeira, não estava com sua manutenção exercendo a atividade dessa maneira. Eu tenho metas
adequada para uso. específica para atender.
Porquê 2:porque a plataforma elevatória não estava livre Porquê 2: porque é bastante comum a manutenção ter
no momento? atraso na realização dos consertos de diversos
equipamentos.
Resposta do Porquê 2: Resposta do Porquê 2: porque eu pensei que ganharia
Porque não comunicou, que a plataforma estava incapaz tempo, realmente fui descuidado e negligente. Não fui
para uso no setor de manutenção. orientado em relação a ação educativa em como utilizar ou
manusear os equipamentos de maneira correta.
Porquê 3: Porque mesmo percebendo que a furadeira não Porquê 3: Porque alguns colaboradores já vinham
tinha a função impacto, você utilizou o equipamento para exercendo as atividades dessa maneira. Eu tenho metas
realizar a atividade? visíveis para atender.
Resposta do Porquê 3: porque o instrumento que mede a Resposta do Porquê 3:porque não havia manutenção
corrente na fiação, indicou que não havia corrente na rede. preventiva no equipamento.

Porquê 4: Porquê 4:

Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4

Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5

Ambiente Material
Utilização dos EPIS é a substituição dos mesmos quando
Trabalho realizado em altura sem nenhuma segurança. apresentarem desgastes ou rasgos.

Porquê 1: Porquê 1:Porque o colaborador utilizava calçados sem

Porque não foi detectado na abertura da APR que havia condições de uso, com rasgos e desgastes?
rasgos e desgastes nos sapatos do colaborador?
Resposta do Porquê 1:por que com a queda do colaborador Resposta do Porquê 1:Por que houve falta de orientação do
o calçado acabou saindo do seu pé, impedindo que fosse supervisor para que o colaborador assim que detectasse o
inspecionados e assim anotado as condições de uso. desgastes em seu calçados (Epis), solicitasse a troca.

Porquê 2: Porquê 2:Porque o colaborador não utilizou os pontos para

ancoragem do cinto de segurança no ambiente?
Porque não houve uma abertura de O.S. , solicitando a
troca dos Epis do colaborador?
Resposta do Porquê 2: por falta de conhecimento e Resposta do Porquê 2: por que houve falta dos Epis, como
treinamento o colaborador deu continuidade ao uso do o uso do cinto de segurança, na atividade em altura.
calçado ao qual já estava desgastado

Porquê 3: Porquê 3: Porque existem ordens abertas de atividades em

Porque o ambiente era inapropriado para o uso de escadas alguns ambientes?
em altura?
Resposta do Porquê 3: Resposta do Porquê 3: por que falta ações educativas,
Por que a falta de informação, treinamento e a falta de sobre o uso dos materiais de segurança, que são
ações educativas, sobre tudo o uso dos materiais disponibilizados para diferentes atividades.
disponibilizados de setores em diferentes atividades.
Porquê 4: Porquê 4:

Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4

Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5

 Etapa 2
Cite pelo menos 3 causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
Causa raiz 1:
Faltam funcionários, para atender demanda sobre atividades propostas.

Causa raiz 2:
A falta de informação e treinamento, gera acidentes em atividades exercidas, não propõem substituição dos Epis.

Causa raiz 3:
Há falta de avaliação de indicadores de segurança do trabalho.

Cite as 3 ações para correção, considerando as causas raiz.

Ação para correção da causa raiz 1:
Orientar sobre o uso e troca do Epis, quando os mesmos estiverem sem condições de uso. Promover DDS, falar sobre as
atividades exercidas nós turnos e setores, para que com a orientação e treinamento haja uma diminuição dos riscos
existentes durante a atividade.

Ação para correção da causa raiz 2:

Realizar recrutamento de novos colaboradores para que os setores não tenham deficiência de mão de obra. Treinamento
sobre os maquinário e equipamentos utilizados e manuseios. Preenchimento das ordens de serviços de forma correta
que o TST possa inspecionar.

Ação para correção da causa raiz 3:

Realização de programas que tragam informações para o colaborador, para que todos tenham atitudes na segurança.
Concientizando a todos que há falta de segurança colocará em riscos não somente sua vida, mais a de outros
colaboradores.