Modelo de entrega

Observação: o item Organização é um exemplo. Escolha mais três fatores entre os citados.

Etapa 1 (preenchimento do Ishikawa)

Organização Método
Causa imediata: Não há indicadores que avaliam os Causa imediata: utilização da escada incorreta.
funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança.
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o Porquê 1:porque a escada estava instalada de forma
desempenho em segurança do trabalho? incorreta?
Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está Resposta do Porquê 1:porque ela foi instrumento usado em
ciente dos custos dos acidentes de trabalho. forma de improviso.
Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos Porquê 2:porque a escada foi usada em forma de
custos dos acidentes do trabalho? improviso?
Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de Resposta do Porquê 2:porque a plataforma não estava
segurança do trabalho ainda não foram realizadas. disponível no momento.
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda Porquê 3:porque a plataforma elevatória não estava
não foi solicitada? disponível?
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa, em sua Resposta do Porquê 3: porque a mesma não houve
organização, não tem dado a devida atenção para SST em possibilidade de haver manutenção
razão da falta do conhecimento dos custos em relação ao
acidente de trabalho.
Porquê 4: Porquê 4: porque a manutenção não conseguiu selecionar
a manutenção preventiva da mesma?
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4: porque a mesma estava com a
demanda além do que consegue produzir diariamente.

Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5:

Máquinas/equipamentos Pessoa técnico em manutenção predial

Causa imediata: Causa imediata:
Uso de escada ao invés de plataforma elevatória Utilização de escada incorreta.

Porquê 1: porque a plataforma não foi promovida para a Porquê 1:porque o colaborador teve fraturas?
utilização no local?

Resposta do Porquê 1:porque o equipamento não estava Resposta do Porquê 1:porque houve movimentos
acessível. repetitivos com a furadeira.

Porquê 2:porque a plataforma elevatória não estava Porquê 2: porque o mesmo não fez a troca do
disponível no momento? equipamento?

Resposta do Porquê 2:porque a manutenção não Resposta do Porquê 2: porque ele achou que o
comunicou equipamento ajudaria até o final.
Que o conserto da mesma não havia sido completo ainda.
Porquê 3: porque a manutenção não realizou o conserto da Porquê 3:
plataforma elevatória?

Resposta do Porquê 3:porque e muito comum a Resposta do Porquê 3:

manutenção se atrasar pois tem muitos equipamentos para
fazer manutenção

Porquê 4: Porquê 4:

Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4:

Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5:

Ambiente Material
Causa imediata: Causa imediata: calçados com desgaste usado pelo
Serviço em altura sem proteção trabalhador.

Porquê 1: porque o serviço em altura estava sem proteção? Porquê 1:porque o trabalhador realizou o trabalho com um
calçado com desgaste?
Resposta do Porquê 1:porque não tinha proteção Resposta do Porquê 1:porque o mesmo não havia feito a
antiqueda. troca do material antes de executar a função.

Porquê 2:porque não tinha proteção antiqueda? Porquê 2:porque ele não fez a troca do epis?

Resposta do Porquê 2:porque estava sem ponto de Resposta do Porquê 2: porque o trabalhador não tinha
ancoragem para o cinto de segurança. ciência do risco que estava sendo exposto.

Porquê 3:porque estava sem o ponto de ancoragem para o Porquê 3: porque não foi esclarecido a devida importância
cinto de segurança? sobre esses riscos?

Resposta do Porquê 3:porque houve ausência de uma Resposta do Porquê 3:porque a empresa não promove
plataforma de segurança e de treinamento adequado e ações educativas em relação a isto.
manutenção preventiva.

Porquê 4:porque houve ausência de plataforma de Porquê 4:

segurança e de treinamento adequado e manutenção
preventiva?

Resposta do Porquê 4:porque a plataforma estava em Resposta do Porquê 4:

manutenção e a empresa não tem feitos treinamentos
adequados juntos aos funcionários para a realização dessa
atividade.
Porquê 5:porque a plataforma estava em manutenção ea Porquê 5:
empresa não tem feito treinamentos adequados junto aos
funcionários para realização dessa atividade.
Resposta do Porquê 5:porque a manutenção não tem Resposta do Porquê 5:
equipe suficiente para o atendimento de toda a demanda.

Etapa 2
Cite pelo menos três causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
Causa raiz 1:falta de profissionais para concluir o processo de manutenção. alta demanda e baixa mão de obra.

Causa raiz 2:atraso com a demanda de manutenção preventiva dos equipamentos e falta de planejamento dos
responsáveis
 Causa raiz 3:falta de educação preventiva em relação a troca de epis.

Cite as três ações para correção, considerando as causas raiz.

Ação para correção da causa raiz 1:para diminuir a demanda e necessário aumentar equipamentos e mobiliário nos
postos dos trabalhadores, ampliar medidas de prevenção planejamentos, aumentar os números de colaboradores na
manutenção de maquinas e equipamentos.

Ação para correção da causa raiz 2:criação de um cronograma da manutenção preventiva corretiva com procedimentos a
serem cumpridos diariamente.

Ação para correção da causa raiz 3:concientizaçao e treinamento para o uso de epis aos funcionários.