Formulário de investigação e registro de acidente

Técnico em Segurança do Trabalho – Senac

Análise e investigação de acidentes (primeira parte)

1. Comissão de investigação: Kétila Carla Silva de Oliveira - Técnico de
Segurança do trabalho Data: 28/03/2023

2. Dados do acidentado
Nome: João Alberto da Rosa
Função: Técnico em manutenção predial
Tempo na função: Aproximadamente há 5 anos
Setor de trabalho: Manutenção
3. Dados do acidente
Data: 20/11/2020
Horário: 17hs00min
Horas trabalhadas: 7hs
Local do acidente: o acidente ocorreu em um prédio na área externa próximo
ao um poste de energia.
Atividade exercida no momento do acidente: Furava concreto com uma broca
de metal.
Acidente gerou afastamento? (x) Sim ( ) Não
4. Descreva o acidente (cite as informações pertinentes obtidas no
levantamento inicial). O trabalhador João estava furando o concreto
na fachada do prédio com o uso de uma escada e uma furadeira, quando
colocou uma força excessiva durante a perfuração com uma
furadeira, foi quando o seu corpo se deslocou para trás com a
escada, no que gerou a queda do trabalhador e a escada caindo
sobre a rede elétrica, vindo a romper 1 dos fios energizados da rede e
ficando pendurado nelas.

5. O acidente gerou algum tipo de lesão ao trabalhador? Em caso afirmativo,

especifique. Durante o acidente o trabalhador fraturou seu membro
superior esquerdo.