Modelo de entrega

Observação: o item Organização é um exemplo. Escolha mais três fatores entre os citados.

Etapa 1 (preenchimento do Ishikawa)

Organização Método
Causa imediata: Não há indicadores que avaliam os Causa imediata: Inexistência de um ponto de ancoragem
funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança. contra quedas no vão.
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o Porquê 1: Porque o colaborador continuou o serviço sem o
desempenho em segurança do trabalho? ponto de ancoragem?
Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está Resposta do Porquê 1: primeiro que a plataforma de elevação
ciente dos custos dos acidentes de trabalho. não estava disponível pois estava em concerto com atraso.
Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos Porquê 2: Porque a plataforma não estava disponível no
custos dos acidentes do trabalho? momento?
Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de Resposta do Porquê 2: Segundo relatos a manutenção de
segurança do trabalho ainda não foram realizadas. maquinas neste local é comum o atraso sem responsáveis para
avaliar as atividades realizadas, por falta de funcionário e alta
demanda de serviços.
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda Porquê 3:
não foi solicitada?
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa, em sua Resposta do Porquê 3:
organização, não tem dado a devida atenção para SST em
razão da falta do conhecimento dos custos em relação ao
acidente de trabalho.
Porquê 4: Porque a empresa, em sua organização, não tem Porquê 4:
dado a devida atenção para SST em razão da falta do
conhecimento dos custos em relação ao acidente de trabalho?

Resposta do Porquê 4: Porque o foco deles é a produção Resposta do Porquê 4:

deixando assim a SST de lado.

Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5:

Máquinas/equipamentos Pessoa
Causa imediata: A furadeira não era adequada, pois não tem a Causa imediata: Funcionário não seguiu o procedimento da
função usada para perfurar concreto que é muito duro, levando o APR .
trabalhador a fazer esforço excessivo ao pressioná-la contra parede.

Porquê 1: Porque ele não mudou a furadeira? Porquê 1: Por que o funcionário realizou a atividade mesmo
não tendo condições seguras para isso?
Resposta do Porquê 1: segundo relato dele ele é um Resposta do Porquê 1: Porque muitos colegas de trabalho já
trabalhador experiente só que infelizmente a força foi enorme e tinham feito o mesmo e ele tinha que cumprir metas.
acabou sendo empurrado.
Porquê 2: porque ele achava que era experiente o suficiente? Porquê 2: Porque todos os colegas faziam assim?
Resposta do Porquê 2: porque ele nunca foi orientado (ação Resposta do Porquê 2: para atingir metas na produção sem
educativa) em relação a utilização de equipamentos corretos levar em conta a sst.
para as atividades, e achou que daria conta sendo imprudente
não achando que isso iria acontecer.

Porquê 3: Porque ele nunca foi orientado sobre a utilização de Porquê 3:

equipamentos?

Resposta do Porquê 3: porque eles estão pensando mais em Resposta do Porquê 3:

atingir metas, demandas especificas e deixando a sst do
colaborador de lado não respeitando os procedimentos do sst.

Porquê 4: Porquê 4:
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4:

Porquê 5: Porquê 5

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5:

Ambiente Material
Causa imediata: Energia elétrica de alta tensão ligada Causa imediata: sapato desgastado
Porquê 1: Porque o colaborador seguiu o processo com a rede Porquê 1: Porque o colaborador não trocou o sapato de
elétrica ligada? segurança que estava desgastado?

Resposta do Porquê 1: Resposta do Porquê 1: segundo o supervisor deveria ter

Por um aparelho que o colaborador utilizou para medição de ocorrido a troca antes e admite que o colaborador não tinha
corrente elétrica não estava devidamente com a manutenção conhecimento sobre isso
preventiva e alegou que não estava passando energia por lá
pois como o mesmo espaço disse pediu que desligasse a
energia elétrica.
Porquê 2: Porquê 2: porque o colaborador não tinha conhecimento sobre
Porque a energia elétrica não foi desligada? isso?
Resposta do Porquê 2: porque mais uma vez a manutenção Resposta do Porquê 2: Porque eles não estabeleceram ações
atrasou e o aparelho não funcionou da maneira correta educativas, em relação a trocas de EPIS, e utilização de
equipamentos
Porquê 3: Porque a atraso na entrega dos equipamentos e ao Porquê 3:
desligar a energia elétrica?

Resposta do Porquê 3: Segundo relatos há uma demanda Resposta do Porquê 3:

alta para poucos funcionários por isso os atrasos e a falta de
entrega no prazo.

Porquê 4: Porquê 4

Resposta do Porquê 4 Resposta do Porquê 4:

Porquê 5: Porquê 5:
Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5:

Etapa 2
Cite pelo menos três causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
Causa raiz 1:
Segundo relatos a manutenção de maquinas neste local é comum o atraso sem responsáveis para avaliar as atividades
realizadas, por falta de funcionário e alta demanda de serviços.

Causa raiz 2: para atingir metas na produção sem levar em conta a sst.
 Causa raiz 3:
: Porque eles não estabeleceram ações educativas, em relação a trocas de EPIS, e utilização de equipamentos

Cite as três ações para correção, considerando as causas raiz.

Ação para correção da causa raiz 1:
Cada setor da empresa deve fazer sua atividade de acordo com que foi pedido para que não ocorra o atraso de atividades, ou a
substituição de maquinas etc e claro, sempre com supervisão. A empresa precisa colocar junto da meta de produção o indicador
de segurança executada na atividade a fim de incentivar a segurança dos trabalhadores. Para que não ocorra atrasos, os
gerentes devem olhar e analisar o porque está atrasando, e nesse caso seria por falta de funcionários. O que ajudaria a contratar
mais para esse tipo de setor.

Ação para correção da causa raiz 2:

Não existia, por parte da empresa, um procedimento certo e correto de SST para execução das atividades, principalmente
em altura. O que o gerente nos informa é que o enfoque era mais na produção do que na segurança e saúde. Para que o
colaborador atinja metas é preciso primeiro auxilia-lo sobre sua segurança e saúde, orienta-lo sobre seu setor e sobre seu
trabalho. Um colaborador saudável e feliz ajuda a atingir metas de produção. Seguir o Horário certo, com orientações,
certificados e treinamentos ajuda o colaborador a se especializar em seu setor e aumentar sua produção. Invista em seus
colaboradores.

Ação para correção da causa raiz 3:

Orientar o colaborador que caso perca, desgaste, entre outros casos do EPI, ele tem o direito de pedir outro! Cada Epi tem sua
validade conforme seu CBO, e é obrigação do técnico de segurança do trabalho ficar atento a isso e sempre ir mudando conforme
o tempo se acaso ‘’vencer’’ o prazo.