Formulário de investigação e registro de acidente

Técnico em Segurança do Trabalho – Senac

Análise e investigação de acidentes (primeira parte)

1.Comissão de investigação: Data: 20/11/2020
Técnico em Segurança do Trabalho
SESMT – Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em
Medicina do Trabalho; gestores; e CIPA – Comissão Interna de
Prevenção de Acidentes
2. Dados do acidentado
Nome: João Alberto
Função: técnico em função predial
Tempo na função: 5 anos
Setor de trabalho: ramo industrial
3. Dados do acidente
Data: 20/11/2020
Horário: 17:00 horas
Horas trabalhadas: 07:00 horas (tirando as 02:00 de almoço)
Local do acidente: Área externa
Atividade exercida no momento do acidente: Realização de manutenção
predial (atividade em altura NR10 e NR35).
Acidente gerou afastamento? (x)Sim ( ) Não
4.Descreva o acidente (cite as informações pertinentes obtidas no
levantamento inicial). Ao tentar furar, ele empregou uma força excessiva
contra a parede, pois a broca não conseguia perfurá-la, e o corpo dele
acabou se deslocando para trás, o que contribuiu para a queda.

5.O acidente gerou algum tipo de lesão ao trabalhador? Em caso afirmativo,

especifique. Sim, Na queda, o trabalhador acabou fraturando o membro
superior esquerdo.