Formulário de investigação e registro de acidente

Técnico em Segurança do Trabalho – Senac

Análise e investigação de acidentes (primeira parte)

1. Comissão de investigação: Data:20/11/2020
Jefferson Ragacci Garzaro (TST) + 3 membros Sesmt.
2. Dados do acidentado
Nome: João Alberto da Rosa
Função: técnico em manutenção predial
Tempo na função: 5 anos
Setor de trabalho: Manutenção
3. Dados do acidente
Data: 20/11/2020
Horário: 17:00
Horas trabalhadas: 7
Local do acidente: Empresa Bom Sucesso
Atividade exercida no momento do acidente: Manutenção do edifício
Acidente gerou afastamento? ( ) Sim ( x) Não
4. Descreva o acidente (cite as informações pertinentes obtidas no
levantamento inicial).João utilizava uma broca de metal para furar o concreto.
Ao tentar furar, ele empregou uma força excessiva contra a parede, pois a
broca não conseguia perfurá-la, ao efetuar esta força excessiva o corpo dele
acabou se deslocando para trás, neste momento ele estava apoiado em uma
escada a escada se inclinou foi quando ocorreu a queda de João.
5. O acidente gerou algum tipo de lesão ao trabalhador? Em caso afirmativo,
especifique. Sim, Na queda, o trabalhador acabou fraturando o membro
superior esquerdo.