Formulário de investigação e registro de acidente

Técnico em Segurança do Trabalho – Senac

Análise e investigação de acidentes (primeira parte)

1. Comissão de investigação: Data: 12/11/2021

2. Dados do acidentado
Nome: João Alberto da Rosa
Função: Técnico em Manutenção predial
Tempo na função: Cinco anos
Setor de trabalho: Manutenção predial
3. Dados do acidente
Data: 20/11/2020
Horário: 17h
Horas trabalhadas: 7h
Local do acidente: Fachada na área externa da empresa Bom Sucesso.
Atividade exercida no momento do acidente: Trabalhador em cima da
escada, furando a parede da fachada com furadeira elétrica.
Acidente gerou afastamento? (x) Sim ( ) Não
4. Descreva o acidente (cite as informações pertinentes obtidas no
levantamento inicial). O Sr. João estava usando escada sem proteção para
altura e sem os devidos aparatos para trabalho em altura. Foi furar a
concreto com uma broca de furar metal. Como utilizou a broca errada, não
conseguiu fazer o furo, ao tentar forçar foi lançado para trás, fazendo com
que a escada caísse e consequentemente ele cair também.

5. O acidente gerou algum tipo de lesão ao trabalhador? Em caso afirmativo,

especifique. Sim, teve fratura no membro superior esquerdo.