Modelo de entrega

PAULYRAN CALISTO ALVES

Obs.1: o item organização é um exemplo. Escolha mais 3 fatores entre os citados.

Etapa 1 (Preenchimento do Ishikawa)

Organização Método
Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo Falta de procedimento adequado
desempenho na área de saúde e segurança
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o Porquê 1: Por que o colaborador não seguiu o procedimento
desempenho em segurança do trabalho? para realizar a manutenção?
Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está Resposta do Porquê 1: Porque a plataforma elevatória
ciente dos custos dos acidentes de trabalho. necessária para a atividade não estava disponível no
momento.
Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos Porquê 2: Por que a plataforma não estava disponível?
custos dos acidentes do trabalho?
Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de Resposta do Porquê 2: Porque a manutenção me informou
segurança do trabalho ainda não foram realizadas. que não havia consertado a plataforma ainda.
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda Porquê 3: Por que você a manutenção não havia
não foi solicitada? consertado?
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa em sua organização Resposta do Porquê 3: Porque é muito comum a
não tem dado a devida atenção para SST pela falta do manutenção se atrasar para realizar o conserto de diversos
conhecimento dos custos em relação ao acidente de trabalho. equipamentos.
Porquê 4: Porquê 4:
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4

Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5 Resposta do Porquê 5

Máquinas/Equipamentos Pessoa
Atividade realizada sem uso de plataforma elevatória O funcionário não seguiu normas mínimas de segurança

Porquê 1: Por que não utilizou plataforma elevatória? Porquê 1: Por que o funcionário não seguiu as normas de
segurança?
Resposta do Porquê 1: Porque estava no conserto. Resposta do Porquê 1: Devido a falta de disponibilidade de
equipamentos adequados, pressão para cumprir metas e
prazos, falta de orientação e treinamento adequado.
Porquê 2: Por que a plataforma não foi consertada a tempo Porquê 2: Por que o trabalhador realizou a atividade sem o
da realização do serviço? treinamento adequado?
Resposta do Porquê 2: A plataforma não foi consertada a Resposta do Porquê 2: Como os seus colegas já vinham
tempo da realização do serviço devido ao atraso na executando a atividade da mesma maneira, com a utilização
manutenção. da escada, pode ter levado o funcionário a acreditar que a
forma como seus colegas estavam executando a tarefa
fosse aceitável
Porquê 3: Por que houve atraso na manutenção? Porquê 3: Por que todos faziam dessa forma? A empresa
possui indicadores de SST ou somente referente ao
atendimento de metas de produção?
Resposta do Porquê 3: Porque é comum a manutenção se Resposta do Porquê 3: Somente referente ao atendimento de
atrasar para realizar o conserto dos equipamentos. metas de produção. Recentemente começamos a dar mais
importância para a área de SST. Estamos preparando um
relatório de custos dos acidentes para os nossos diretores
para convencê-los da necessidade de uma política de SST e
assim determinar programas de gestão específicos para os
nossos riscos na área de segurança do trabalho.

Porquê 4: Porquê 4:

Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4

Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5

Ambiente Material

Rede elétrica energizada próxima do trabalhador Calçado utilizado pelo trabalhador desgastado

Porquê 1: Por que a rede elétrica estava energizada? Porquê 1: Por que o trabalhador realizou a atividade com o
calçado desgastado?
Resposta do Porquê 1: Porque a manutenção teria atrasado Resposta do Porquê 1: Porque o mesmo não fez troca.
o desligamento da rede. Levei o instrumento para medir se
havia corrente na fiação antes de realizar a atividade e o
instrumento relatou que não havia corrente. No final, vimos
que havia, sim, corrente elétrica; o instrumento não está com
a manutenção preventiva em dia, provavelmente porque a
manutenção não consegue nos atender.

Porquê 2: Por que o instrumento não mostrou que estava Porquê 2: Por que o trabalhador não fez a troca do calçado?
energizada?

Resposta do Porquê 2: Porque, infelizmente, não fazemos as Resposta do Porquê 2: Porque o trabalhador não tinha
manutenções preventivas de alguns instrumentos e também ciência do risco que estava exposto
há um atraso no conserto de diversas máquinas e
equipamentos.

Porquê 3: Por que não fazem as manutenções preventivas? Porquê 3: Por que não promove ações educativas?
 Resposta do Porquê 3: Porque a manutenção não conseguiu Resposta do Porquê 3: Recentemente começamos a dar
atender a demanda. mais importância para a área de SST. Estamos preparando
um relatório de custos dos acidentes para os nossos
diretores para convencê-los da necessidade de uma política
de SST e assim determinar programas de gestão específicos
para os nossos riscos na área de segurança do trabalho.
Porquê 4: Por que a equipe não conseguiu atender a Porquê 4:
demanda?

Resposta do Porquê 4: Porque, infelizmente, o nosso Resposta do Porquê 4

contingente é muito pequeno e a demanda por nossas ações
é extremamente elevada.

Porquê 5: Porquê 5:
Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5

Etapa 2
Cite pelo menos 3 causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
Causa raiz 1: Atraso com a demanda de manutenção preventiva de equipamentos.
 Causa raiz 2: Ausência de politica SST

Causa raiz 3: Falta de ações educativas em relação ao uso de EPI’s.

Cite as 3 ações para correção, considerando as causas raiz.

Ação para correção da causa raiz 1: Criação de um cronograma de manutenções preventivas.

Ação para correção da causa raiz 2: Ampliação no contingente no setor de manutenção

Ação para correção da causa raiz 3: Treinamento e conscientização do uso de EPI’s para os funcionários.