Modelo de entrega

Observação: o item Organização é um exemplo. Escolha mais três fatores entre os citados.

Etapa 1 (preenchimento do Ishikawa)

Organização Método
Causa imediata: Não há indicadores que avaliam os Causa imediata:
funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança.
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o Porquê 1:
desempenho em segurança do trabalho?
Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está Resposta do Porquê 1:
ciente dos custos dos acidentes de trabalho.
Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos Porquê 2:
custos dos acidentes do trabalho?
Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de Resposta do Porquê 2:
segurança do trabalho ainda não foram realizadas.
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda Porquê 3:
não foi solicitada?
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa, em sua Resposta do Porquê 3:
organização, não tem dado a devida atenção para SST em
razão da falta do conhecimento dos custos em relação ao
acidente de trabalho.
Porquê 4: Porquê 4:
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4

Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5:

Máquinas/equipamentos Pessoa
Causa imediata: Causa imediata:
Uso de escada ao invés de plataforma elevatória.

Porquê 1: Porquê 1:
Porque a plataforma não foi promovida para a utilização no
local?

Resposta do Porquê 1: Resposta do Porquê 1:

Porque o equipamento não estava acessível no momento.
Porquê 2: Porquê 2:

Porque a plataforma elevatória não estava disponível no

momento?

Resposta do Porquê 2: Resposta do Porquê 2:

Porque a manutenção comunicou que o concerto da
mesma não havia sido completado.

Porquê 3: Porquê 3:
Porque a manutenção não realizou o concerto da
plataforma elevatória?

Resposta do Porquê 3: Resposta do Porquê 3:

Porque faltavam profissionais para encaminhar o processo
de manutenção dentro dos prazos fornecidos.

Porquê 4: Porquê 4:

Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4:

Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5:

Ambiente Material
Causa imediata: Causa imediata:
Rede elétrica energizada nas proximidades do trabalhador Calçados com desgastes usado pelo trabalhador

Porquê 1: Porquê 1:
Porque a rede estava energizada? Porque o trabalhador realizou o trabalho com um calçado
desgastado?
Resposta do Porquê 1: Resposta do Porquê 1:
Porque a manutenção atrasou o desligamento da rede Porque o mesmo não fez a troca do calçado antes de
antes de começar os trabalhos executar a função.
Porquê 2: Porquê 2:
Porque o trabalhador deu sequência ao trabalho mesmo Porque o trabalhador não fez a troca do EPI?
com a rede ligada?

Resposta do Porquê 2: Resposta do Porquê 2:

Porque o mesmo teria usado um instrumento para fazer a Porque o trabalhador não tinha ciência dos riscos que
medição, contando que não tinha corrente elétrica na rede. poderia correr.

Porquê 3: Porquê 3:
Porque o instrumento não mostrou que estava com Porque não foi esclarecido ao trabalhador a importância
corrente na rede? sobre o uso do EPI?
Resposta do Porquê 3: Resposta do Porquê 3:
Porque o mesmo não estava com sua manutenção em dia. Porque a empresa não promove ações educativas em
relação ao uso dos EPIs.
Porquê 4: Porquê 4:
Porque o medidor não estava com sua manutenção em
dia ?
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4:
Porque a manutenção não conseguiu atender a demanda
exigida.
Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5:

 Etapa 2
Cite pelo menos três causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
Causa raiz 1:
Porque faltavam profissionais para atender a demanda de manutenção dentro dos prazos fornecidos.

Causa raiz 2:
Porque a manutenção não conseguiu atender aos prazos exigido.

Causa raiz 3:
Porque a empresa não promove ações educativas em relação a uso dos EPIS.

Cite as três ações para correção, considerando as causas raiz.

Ação para correção da causa raiz 1:
Fazer fiscalizações no setor de manutenção de forma que consigam cumprir as demandas dentro do prazo estipulado.

Ação para correção da causa raiz 2:

Organizar as demandas de uma forma que consiga da conta, dessa forma quando a APR for elaborada os equipamentos
estarão de acordo com cada atividade estará disponível.
Ação para correção da causa raiz 3:

Conscientizar a empresa sobre a importância de fazer treinamento com os trabalhadores sobre o correto uso dos EPIS,
sobre os riscos com a falta de uso do mesmo.