Modelo de entrega

Observação: o item Organização é um exemplo. Escolha mais três fatores entre os citados.

Etapa 1 (preenchimento do Ishikawa)

Organização Método
Causa imediata: Não há indicadores que avaliam os Causa imediata:
funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança.
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o Porquê 1:
desempenho em segurança do trabalho?
Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está Resposta do Porquê 1:
ciente dos custos dos acidentes de trabalho.
Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos Porquê 2:
custos dos acidentes do trabalho?
Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de Resposta do Porquê 2:
segurança do trabalho ainda não foram realizadas.
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda Porquê 3:
não foi solicitada?
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa, em sua Resposta do Porquê 3:
organização, não tem dado a devida atenção para SST em
razão da falta do conhecimento dos custos em relação ao
acidente de trabalho.
Porquê 4: Porquê 4:
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê

Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5:

Máquinas/equipamentos Pessoa
Causa imediata: Causa imediata:
Uso de escadas invés de plataforma elevatória.

Porquê 1: Porquê 1:
Porque a plataforma não foi escolhida para a utilização no
local?
Resposta do Porquê 1: Resposta do Porquê 1:
Porque o equipamento não estava disponível.

Porquê 2: Porquê 2:
Porque a plataforma elevatória não estava disponível no
momento?
Resposta do Porquê 2: Resposta do Porquê 2:
Porque a manutenção comunicou que o conserto da
mesma não havia sido completado ainda.

Porquê 3: Porquê 3:
Porque a manutenção não realizou o conserto da
plataforma elevatória?

Resposta do Porquê 3: Resposta do Porquê 3:

Porque é muito comum a manutenção se atrasar pois tem
diversos equipamentos para realizar manutenção.

Porquê 4: Porquê 4:

Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4:

Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5:

Ambiente Material
Causa imediata: Causa imediata:
Rede Elétrica próxima a execução do serviço Calçados com desgastes utilizados pelo trabalhador
Porquê 1: Porquê 1:
Por que a rede estava energizada? Por que o trabalhador realizou o trabalho com calçado com
desgaste?
Resposta do Porquê 1: Resposta do Porquê 1:
Porque o serviço de manutenção perdeu o prazo do Porque o mesmo não realizou a troca junto TST
serviço, e atrasou o desligamento. responsável.

Porquê 2: Porquê 2:
Por que o trabalhador deu sequência ao serviço mesmo Por que o trabalhador não realizou a troca de EPI?
com a rede ligada?
Resposta do Porquê 2: Resposta do Porquê 2:
Porque o equipamento de medição não acusou presença Porque o trabalhador alega não ter ciência dos riscos que
de energia na rede. estava exposto.

Porquê 3: Porquê 3:
Por que o equipamento de medição não acusou energia na Por que o trabalhador não tinha ciência dos ricos?
rede?
Resposta do Porquê 3: Resposta do Porquê 3:
Porque o equipamento não estava com sua calibração Porque o trabalhador não participou dos treinamentos e
devida e atualizada. ações educativas fornecidas pela empresa.
Porquê 4: Porquê 4:
Por que a manutenção do equipamento não está correta?

Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4:

 Poque faltam equipes para a realização do serviço.

Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5:

Etapa 2
Cite pelo menos três causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
Causa raiz 1:
Falta de profissionais para concluir os processos de manutenção.

Causa raiz 2:
Atraso com as demandas de manutenção preventiva dos equipamentos.

Causa raiz 3:
Falta de educação preventiva em relação a troca de EPis.

Cite as três ações para correção, considerando as causas raiz.

Ação para correção da causa raiz 1:
Ampliação na produção no setor de manutenção

Ação para correção da causa raiz 2:

Criação de um cronograma de manutenção preventivas.

Ação para correção da causa raiz 3:

Conscientização e treinamento para o uso de EPis com os funcionários.