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CHECK LIST DE EXTENSÃO

Obra: Local: Mês: Ano: 2021 TAG Nº:


Dias
Itens Verificar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Sem partes vivas expostas?
2 Possui plug padrão?
3 Possui caixa de proteção?
A caixa de proteção está em boas
4
condições?
5 Cabos sem emendas?
6 Emenda feita de forma correta?
7 Cabo em bom estado?
8 As tomadas estão em boas condições?

9 Outros ( )

Observação:

Inspecionado por: ASS.:


LEGENDA: C - CONFORME NC - NÃO CONFORME NA - NÃO APLICÁVEL

CHECK LIST DE EXTENSÃO

Obra: Local: Mês: Ano: 2021 TAG Nº:


Dias
Itens Verificar
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Sem partes vivas expostas?

2 Possui plug padrão?


3 Possui caixa de proteção?
4 A caixa de proteção está em boas condições?
5 Cabos sem emendas?
6 Emenda feita de forma correta?
7 Cabo em bom estado?
8 As tomadas estão em boas condições?
9 Outros ( )

Observação:

Inspecionado por: ASS.:

LEGENDA: C - CONFORME NC - NÃO CONFORME NA - NÃO APLICÁVEL

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