PERMISSÃO DE TRABALHO EM CONCRETAGEM - PTC

DATA: 07/12/2012 PEÇA A SER CONCRETADA: LAJE DO PAVIMENTO GARAGEM COM OS PILARES 412, 413, 414, 415, 416
Declaro que estou ciente de minhas responsabilidades e após ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser realizado, autorizo sua execução. Sempre
seguindo as precauções e definições acordadas em conjunto com o emitente e executante.
RESPONSÁVEL NOME CARIMBO/ ASSINATURA DATA DA ASSINATURA

ENGENHEIRO ou MESTRE
MOTA MACHADO

ENGENHEIRO ou MESTRE
GOLDEN STAR

TÉCNICO ou ESTAGIARIO
DE SEGURANÇA
MOTA MACHADO

TÉCNICO ou ESTAGIARIO
DE SEGURANÇA
GOLDEN STAR

Observações: A laje citada encontra-se com cerca de oitenta por cento protegida com guarda corpo, ESTA LIBERADO A CONCRETAGEM APENAS NA PARTE EM QUE JÁ
EXITE O GUARDA CORPO,CASO SEJA CONCLUIDO TODA A VEDAÇÃO DA PERIFERIA,ESTARA LIBERADO A CONCRETAGEM DA LAJE NA SUA TOTALIDADE, EM NÃO
SENDO POSSIVEL A CONCLUSÃO, A LAJE DEVE SER CONCRETADA ATE A PARTE QUE TEM PROTEÇÃO DE PERIFERIA.

HORÁRIO PREVISTO P/ FINAL DA

CONCLUÍDO/TESTADO ÁREA LIMPA E ORGANIZADA DATA INICIAL DA ATIVIDADE / DATA FINALDA ATIVIDADE
ATIVIDADE
( X ) SIM ( ) NÃO ( X ) SIM ( ) NÃO DATA: 07/12/2012 / DATA: 07/12/2012 hs :
DESCRIÇÃO (S) sim (N) não (N/A) não se aplica S N N/A
TODOS COLABORADORES ENVOLVIDOS NA ATIVIDADE RECEBERAM EPI ADEQUADO?
HÁ EPI SUFICIENTE NO ESTOQUE PARA REPOSIÇÃO IMEDIATA CASO SEJA NECESSARIO?
HÁ EXISTENCIA DE PROTEÇÃO COLETIVA POR MEIO DE GUARDA-CORPO E RODAPÉ RIGIDOS E BEM FIXADOS A ESTRUTURA?
HÁ EXISTENCIA DE ESCADA COLETIVA PARA ACESSAR A LAJE A SER CONCRETADA?
HÁ PROTEÇÃO NAS PONTAS DE VERGALHÃO?
PROCEDIMENTOS PARA TRABALHOS A EXTENSÃO ELETRICA UTILIZADA NO VIBRADOR ENCONTRA EM PERFEITO ESTADO DE CONSERVAÇÃO E USO?
EM CONCRETAGEM
O VIBRADOR A SER UTILIZADO DURANTE A CONCRETAGEM ENCONTRA-SE SOBRE UMA BANCADA MOVEL DE MADEIRA OU OUTRO MATERIAL NÃO
CONDUTOR DE ELETRICIDADE?
HÁ EXISTENCIA DE LINHA DE VIDA AO REDOR DE TODO O PERIMETRO DA LAJE PARA QUE POSSAM UTILIZAR NA ANCORAGEM DO SINTO DE
SEGURANÇA?
O ANDAIME UTILIZADO PARA A CONCRETAGEM DO PILAR ESTÁ DOTADO DE PISO COMPLETO E RESISTENTE?
OS COLABORADORES ENVOLVIDOS NA CONCRETAGEM DO PILAR ESTÃO COM O CINTO DE SEGURANÇA PRESO A UMA ESTRUTURA FIXA E
RESISTENTE QUE NÃO SEJA O PROPRIO ANDAIME DE TRABALHO?
 PERMISSÃO DE TRABALHO EM CONCRETAGEM - PTC

DATA: PEÇA A SER CONCRETADA:

Declaro que estou ciente de minhas responsabilidades e após ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser realizado, autorizo sua execução. Sempre seguindo as
precauções e definições acordadas em conjunto com o emitente e executante.
RESPONSÁVEL NOME CARIMBO/ ASSINATURA DATA DA ASSINATURA LAYOUT DA PEÇA A SER CONCRETADA

ENGENHEIRO
MOTA MACHADO

MESTRE
MOTA MACHADO

TÉCNICO ou ESTAGIARIO
DE SEGURANÇA
MOTA MACHADO

Observações:

HORÁRIO PREVISTO P/
CONCLUÍDO/TESTADO ÁREA LIMPA E ORGANIZADA DATA INICIAL DA ATIVIDADE / DATA FINALDA ATIVIDADE
FINAL DA ATIVIDADE
( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO DATA: DATA: hs :
DESCRIÇÃO (S) sim (N) não (N/A) não se aplica S N N/A
TODOS COLABORADORES ENVOLVIDOS NA ATIVIDADE RECEBERAM EPI ADEQUADO?
HÁ EPI SUFICIENTE NO ESTOQUE PARA REPOSIÇÃO IMEDIATA CASO SEJA NECESSARIO?
HÁ EXISTENCIA DE PROTEÇÃO COLETIVA POR MEIO DE GUARDA-CORPO E RODAPÉ RIGIDOS E BEM FIXADOS A ESTRUTURA?
HÁ EXISTENCIA DE ESCADA COLETIVA PARA ACESSAR A LAJE A SER CONCRETADA?
HÁ PROTEÇÃO NAS PONTAS DE VERGALHÃO?
PROCEDIMENTOS PARA TRABALHOS A EXTENSÃO ELETRICA UTILIZADA NO VIBRADOR ENCONTRA EM PERFEITO ESTADO DE CONSERVAÇÃO E USO?
EM CONCRETAGEM
O VIBRADOR A SER UTILIZADO DURANTE A CONCRETAGEM ENCONTRA-SE SOBRE UMA BANCADA MOVEL DE MADEIRA OU OUTRO MATERIAL NÃO CONDUTOR
DE ELETRICIDADE?

HÁ EXISTENCIA DE LINHA DE VIDA AO REDOR DE TODO O PERIMETRO DA LAJE PARA QUE POSSAM UTILIZAR NA ANCORAGEM DO SINTO DE SEGURANÇA?
O ANDAIME UTILIZADO PARA A CONCRETAGEM DO PILAR ESTÁ DOTADO DE PISO COMPLETO E RESISTENTE?
OS COLABORADORES ENVOLVIDOS NA CONCRETAGEM DO PILAR ESTÃO COM O CINTO DE SEGURANÇA PRESO A UMA ESTRUTURA FIXA E RESISTENTE QUE
NÃO SEJA O PROPRIO ANDAIME DE TRABALHO?