DADOS PARA MONTAGEM DA CIPA

Empresa: _____________________________________________________________________
CNAE: ___________________________ Grau de Risco: _____________ Grupo:_________
Ramo da Atividade: ___________________________________________________________

Vedar participação de alguém?

Ex: Funcionários em períodos de experiência, funcionários afastados por licença médica ou
maternidade e funcionárias gestantes.

Nome e Função do Responsável que assinará a documentação:

 __________________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________

Comissão Eleitoral: Nome de dois funcionários

 __________________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________

Nº de Funcionários: ________________
Nº de Cipeiros: ________________ sendo _______ titulares e _________ suplentes
Nº de Cipeiros Indicados: ________________ sendo _______ titulares e _________ suplentes

Total de ____ Cipeiros

Das inscrições e local da eleição:

As inscrições serão feitas no ( ) Almoxarifado ( ) Sala do Técnico ( ) Outro local - com a CE, no
horário de ___:__ horas às ___:__ horas e de ___:___ horas às __:__ horas, respeitado o horário
de almoço, de __/__/201      a __/__/201     .

A votação será feita no ( ) refeitório ( ) almoxarifado ( ) outro local , dia ___/__/201     de

___:___ horas às ___:___ horas.

DO CURSO DE CIPA:

De ___/___/201      a ___/___/201     , de ___:___ horas às ___:___ horas,

Local: ___________________________________________________________________________