MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DA PARAÍBA

CAMPUS___________

DECLARAÇÃO DE INSALUBRIDADE

1. IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR(A)

SERVIDOR(A): MATRÍCULA SIAPE:__________

CARGO:
AMBIENTE DE TRABALHO:

2. DECLARAÇÃO DO SERVIDOR(A).
DESCRIÇÃO SUSCINTA DAS ATIVIDADES INSALUBRES:

CARGA HORÁRIA SEMANAL:_____

TEMPO SEMANAL EM ATIVIDADES INSALUBRES: HORAS

AS INFORMAÇÕES ACIMA SÃO VERDADEIRAS.

DE DE____

ASSINATURA DO SERVIDOR(A)

3. PARECER DO COORDENADOR IMEDIATO

DE DE_____

Assinatura do Coordenador imediato

VISTO:

Diretor(a) do DAP/Campus Diretor(a) Geral/Campus

OBS. Código Penal- Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou
fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade
sobre fato juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 1 (um) a 3 (três) anos, e multa, se o
documento é particular.