Pág: _____________________

Rubricas:

Resp. Téc. ________________

ANEXO F CBMRS: __________________

Ao Sr. Comandante do Corpo de Bombeiros Militar do Rio Grande do Sul

Encaminho a V.S.ª, o Plano de Prevenção e Proteção Contra Incêndio – PPCI para: PPCI N.º
VISTORIA REVISTORIA

REQUERIMENTO DE VISTORIA DE EVENTO TEMPORÁRIO – RVET

1. IDENTIFICAÇÃO DO EVENTO TEMPORÁRIO

Razão Social: UNIAO SUL BRASILEIRA DA IGREJA ADV. DO SÉTIMO DIA

Nome Fantasia: UNIAO SUL BRASILEIRA DA IGREJA ADV. DO SÉTIMO DIA

CNPJ: 79.080.602/0018-02

Logradouro: RUA ARLINDO GEIS

Nº: 255 Complemento: Bairro: CENTRO

Município: IGREJINHA CEP: 95650-000

2. IDENTIFICAÇÃO DO PROPRIETÁRIO DO LOCAL QUE ABRIGARÁ O EVENTO TEMPORÁRIO

Nome do Proprietário: DOUGLAS PINO LOURENÇO

CPF: 219.842.168-21 Telefone: (55) 9 8331-0121 E-mail:

3. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELO EVENTO TEMPORÁRIO

Nome do responsável pelo uso: DOUGLAS PINO LOURENÇO

CPF: 219.842.168-21 Telefone: (55) 9 8331-0121 E-mail:

4. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO EVENTO TEMPORÁRIO

Nome: CARINE CRISTINA MULLER

CPF: 702.413.760-68 Telefone: 99660-4778 E-mail: eng.carinemuller@uol.com.br

Formação profissional: ENGENHEIRA EM PLASTICOS / ENGENHEIRA EM SEGURANÇA DO Nº CREA/CAU: 142990

TRABALHO

5. DOCUMENTOS JUNTADOS AO PPCI (para preenchimento do CBMRS)

□ ART / RRT de execução de PPCI □ ART / RRT de Laudos Técnicos

 Pág: _____________________
Rubricas:

Resp. Téc. ________________

ANEXO F CBMRS: __________________

6. TERMO DE RESPONSABILIDADE E COMPROMISSO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO EVENTO TEMPORÁRIO

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Declaro que as informações prestadas para a instrução deste Plano de Prevenção e Proteção Contra Incêndio são exatas e
verdadeiras, sob pena de responsabilização nas esferas administrativa, civil e penal. Afirmo que os documentos que seguem
modelo específico não foram alterados além dos itens editáveis. Atesto que as medidas de segurança contra incêndio contidas
no Memorial Descritivo de Análise para Segurança Contra Incêndio – MDASCI, aprovado pelo Corpo de Bombeiros Militar do
Rio Grande do Sul, foram executadas no evento temporário identificado no Capítulo 1, cumprindo fielmente o previsto na Lei
Complementar n.º 14.376, de 26 de dezembro de 2013, Decreto Estadual n.º 51.803, de 10 de setembro de 2014, Resoluções
Técnicas do CBMRS e demais normas técnicas pertinentes, e estão em perfeitas condições de funcionamento. Declaro, ainda,
que as instalações prediais não oferecem iminente risco de incêndio e à vida, desde que sejam mantidas as condições dos
sistemas, instalações e equipamentos, com a utilização adequada e manutenção regular. Caso este Plano de Prevenção e
Proteção Contra Incêndio esteja sendo encaminhado para revistoria, declaro que todos os itens apontados na Notificação de
Correção de Vistoria foram corrigidos, bem como afirmo que os itens já aprovados pelo CBMRS permanecem inalterados.

IGREJINHA RS, ____

______________, 30 de Agosto
______________ de 2023
________

____________________________
CARINE CRISTINA MULLER

7. TERMO DE RESPONSABILIDADE E COMPROMISSO DO RESPONSÁVEL PELO EVENTO TEMPORÁRIO

Declaro que as informações prestadas para a instrução deste Plano de Prevenção e Proteção Contra Incêndio são exatas e
verdadeiras, sob pena de responsabilização nas esferas administrativa, civil e penal. Afirmo que os documentos que seguem
modelo específico não foram alterados além dos itens editáveis. Declaro que as medidas de segurança contra incêndio
contidas no Memorial Descritivo de Análise para Segurança Contra Incêndio – MDASCI, aprovado pelo Corpo de Bombeiros
Militar do Rio Grande do Sul, foram executadas no evento temporário identificado no Capítulo 1, cumprindo fielmente o
previsto na Lei Complementar n.º 14.376, de 26 de dezembro de 2013, Decreto Estadual n.º 51.803, de 10 de setembro de
2014, Resoluções Técnicas do CBMRS e demais normas técnicas pertinentes, através do responsável técnico identificado no
Capítulo 3. Estou ciente que é de minha responsabilidade:
a) utilizar as áreas que abrigam o evento temporário de acordo com o fim para o qual foi aprovado, obedecendo às limitações
de carga dos equipamentos e estruturas temporárias e à limitação da lotação máximas dos locais que abrigarem atividades
temporárias diferentes das já licenciadas pelo CBMRS, providenciando o cumprimento de seus procedimentos de uso e
operação;
b) providenciar a manutenção das medidas de segurança contra incêndio instaladas para o evento temporário, assegurando-
se de que estejam em plenas condições de funcionamento durante todo o evento temporário;
c) realizar procedimento para regularização junto ao CBMRS, caso haja qualquer alteração nas características do evento
temporário, conforme a legislação vigente;
d) manter no local do evento temporário os documentos relacionados na RTCBMRS n.º 05 – Parte 4A/2017;
e) impedir a utilização dos locais e instalações, equipamentos e áreas de segurança de espetáculos pirotécnicos interditados;
f) garantir a execução do Plano de Emergência, a segurança e o atendimento de urgência ao público presente no evento
temporário.
Caso este Plano de Prevenção e Proteção Contra Incêndio esteja sendo encaminhado para revistoria, declaro estar ciente de
que todos os itens apontados na Notificação de Correção de Vistoria foram corrigidos pelo responsável técnico, bem como
afirmo que os itens já aprovados pelo CBMRS permanecem inalterados.
IGREJINHA RS, ____
______________, 30 de Agosto
______________ de 2023
________

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DOUGLAS PINO LOURENÇO