SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS

CENTRO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Sivisa – SISTEMA DE INFORMAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA

AVALIAÇÃO FÍSICO FUNCIONAL DE

PROJETO DE EDIFICAÇÃO
DE ESTABELECIMENTO DE INTERESSSE DA SAÚDE
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE LAUDO TÉCNICO DE AVALIAÇÃO - LTA
ANEXO 2 – PORTARIA CVS 10/2017

I - INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

1. Nº PROTOCOLO 2. DATA PROTOCOLO

3. Nº PROCESSO DE ORIGEM

II – SOLICITAÇÃO
PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

4. OBJETO DA SOLICITAÇÃO - TIPO DE PROJETO DE EDIFICAÇÃO A SER AVALIADO:

CONSTRUÇÃO NOVA AMPLIAÇÃO, REFORMA E OU ADAPTAÇÃO

5. Nº CEVS – Registre o número do Cadastro Estadual de Vigilância Sanitária, no caso de ampliação, reforma ou adaptação:

III – IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO

PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

6. CNPJ / CPF 46.523.270/0001-88

7. RAZÃO SOCIAL / NOME PREFEITURA MUNICIPAL DE MOGI DAS CRUZES

8. NOME FANTASIA

IV – LOCALIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

9. CEP 08795-180 10. TIPO LOGRADOURO RUA

11. LOGRADOURO Rua Manoel Inácio Silva Alvarenga

12. Nº
747
13. COMPLEMENTO CRECHE VILA NATAL

14. BAIRRO Vila Natal

15. MUNICÍPIO Mogi das Cruzes

UF: SP 16. DISTRITO Sede

17. COORDENADAS GEOGRÁFICAS: LONGITUDE: 23 º 53 ’ 58 . 05 ” O 46 º 17 ’ 29 . 18 ” S

18. DDD / TELEFONE 11 4798-5000 19. DDD / FAX

20. ENDEREÇO ELETRÔNICO ( e-mail ) ouvidoria@pmmc.com.br

21. ENDEREÇO PÁGINA WEB http://www.mogidascruzes.sp.gov.br

V – CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

22. IDENTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE ECONÔMICA (CNAE) CÓDIGO CNAE: 8511-2

DESCRIÇÃO CNAE: EDUCAÇÃO INFANTIL - CRECHE

VI – DOCUMENTOS
PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

23. DOCUMENTOS ANEXADOS AO PROJETO – Assinale as opções abaixo e informe a respectiva solicitação:

JOGOS DE PLANTAS – Nº Folhas 11 OUTROS – Especifique:

MEMORIAL DE PROJETO – Nº Folhas 11

MEMORIAL DE ATIVIDADE – Nº Folhas 6
ART Nº RRT Nº 8409362

VII – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL LEGAL

PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

24. RESPONSÁVEL LEGAL THIAGO TAKEUCHI DE OLIVEIRA

CPF 218.152.448-67 LOGRADOURO AVENIDA NARCISO YAGUE GUIMARÃES

Nº 277 COMPLEMENTO PRÉDIO 1 BAIRRO CETRO CÍVICO CEP 08780-900

MUNICÍPIO MOGI DAS CRUZES UF: SP

DISTRITO SEDE ENDEREÇO ELETRÔNICO dop.smo@pmmc.com.br

DDD / TELEFONE 11 4798-5000 DDD / FAX

25. RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO PROJETO KAREN CRISTIANE GONÇALVES CAMARGO

CREA CAU Nº INSCRIÇÃO NO CONSELHO DE CLASSE A31639-3 UF: SP

CPF 296.741.358-55 LOGRADOURO RUA MARIANA NAJAR

Nº 545 COMPLEMENTO AP. 171 BAIRRO VILA NOVA SOCORRO CEP 08790-610
MUNICÍPIO MOGI DAS CRUZES UF: SP
DISTRITO SEDE ENDEREÇO ELETRÔNICO COMERCIAL@TROPICOCONSTRUTORA.COM.BR
DDD / TELEFONE 11 4638-3520 DDD / FAX 11 4638-3520

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE
PREENCHIMENTO PELOS RESPONSÁVEIS LEGAL E TÉCNICOS

DECLARAMOS QUE A EDIFICAÇÃO, OBJETO DESSA SOLICITAÇÃO DE AVALIAÇÃO, SERÁ CONSTRUÍDA,

REFORMADA, AMPLIADA OU ADAPTADA DE ACORDO COM O DEFINIDO NO PRESENTE PROJETO, DE
FORMA A GARANTIR AS CONDIÇÕES DE SALUBRIDADE EM TODOS OS AMBIENTES INTERNOS E SEU
ENTORNO, CONFORME A LEGISLAÇÃO SANITÁRIA VIGENTE E DEMAIS NORMAS LEGAIS PERTINENTES.

ESTAMOS CIENTES DE QUE O NÃO CUMPRIMENTO DO ACIMA DECLARADO ACARRETARÁ NO

INDEFERIMENTO DA SOLICITAÇÃO DO LICENCIAMENTO DO ESTABELECIMENTO DE INTERESSE DA
SAÚDE NO ÓRGÃO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA COMPETENTE.

POR SER VERDADE, FIRMAMOS A PRESENTE DECLARAÇÃO.

LOCAL MOGI DAS CRUZES-SP 02/12/2019

DATA

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ASSINATURA RESPONSÁVEL LEGAL ASSINATURA RESPONSÁVEL TÉCNICO