ANEXO V

Governo do Estado de Mato Grosso

SES – Secretaria de Estado de Saúde
Secretaria Adjunta de Atenção e Vigilância em Saúde
Superintendência de Vigilância em Saúde
Coordenadoria de Vigilância Sanitária
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA
1 – SOLICITAÇÃO DE RECEITUÁRIOS SUJEITOS AO REGIME ESPECIAL DE CONTROLE DA PORT MS 344/98 (P. FÍSICA)
1.1 – TIPO DE SOLICITAÇÃO
CADASTRO DE PROFISSIONAL PARA LIBERAÇÃO DE NOTIFICAÇÃO DE RECEITA
LIBERAÇÃO DE NOTIFICAÇÃO DE RECEITA
1.2 – BLOCO DE NOTIFICAÇÃO DE RECEITA
A (AMARELO) C3 (TALIDOMIDA – BRANCO)
1.3 – NUMERAÇÃO PARA CONFECÇÃO DE BLOCO DE NOTIFICAÇÃO DE RECEITA
B (USO VETERINÁRIO – AZUL) B (AZUL)
B2 (ANOREXIGENOS – AZUL) C2 (RETINÓIDES)
2 – TIPO DE ESTABELECIMENTO (ANEXO I):

3 – Nº CNES:

4 – IDENTIFICAÇÃO DO CONSULTÓRIO/ESTABELECIMENTO
RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:
ENDEREÇO: NÚMERO:
BAIRRO: COMPLEMENTO:
MUNICÍPIO: CEP:
TELEFONE: CELULAR: E-MAIL:
5 – IDENTIFICAÇÃO DO PRESCRITOR
CPF: CONSELHO/Nº:
NOME: CBO:
FORMAÇÃO: ESPECIALIDADE:
ENDEREÇO RESIDENCIAL: NÚMERO:
BAIRRO: COMPLEMENTO:

MUNICÍPIO: CEP:
TELEFONE: CELULAR: E-MAIL:

O órgão de Vigilância Sanitária do Estado de Mato Grosso no uso de suas atribuições que lhe conferem a Lei 8.080/90, a Lei
7.110/99-MT, Lei nº 11.343/08, a Lei 6.437/77, a Portaria 344/98 e seus anexos, faz saber ao Responsável Legal e Técnico, de que:
 Descumprir com as normas, regulamentos e leis que disciplinam o uso de medicamentos e substâncias contidas na Portaria 344/98,
configura-se infração sanitária, prevista nos incisos XXIX e XXXI do Artigo 10 da lei 6.437/77, tornando-os passíveis das penas neles descritos,
bem como poderá configura crime, previsto no Artigo 33 da Lei nº 11.343/08.
Declaro;
1. Ter conhecimento de toda a legislação e normas que regulamentam o setor e cumpri-la;
2. Declaro conhecer os riscos e as normas que envolvem a prescrição do medicamento TALIDOMIDA (CASO TENHA SOLICITADO);
3. Ter conhecimento de que as informações aqui declaradas, poderão ser usadas em Processo Administrativo Sanitário ou em outra
instancia.
Assumo civil e criminalmente, inteira responsabilidade pela veracidade das informações prestadas neste formulário.
Estou ciente que responderei, nas vias cabíveis, pela omissão ou inverdade nas informações aqui declaradas.
Por ser verdade o que declaro e assumo, assino abaixo.

-MT, / /

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PRESCRITOR

MODELO APROVADO PELA PORTARIA Nº ___/2024 - GBSES.