Formulario Cadastro Receitas Pessoa Juridica

ANEXO V
Governo do Estado de Mato Grosso

SES – Secretaria de Estado de Saúde
Secretaria Adjunta de Atenção e Vigilância em Saúde
Superintendência de Vigilância em Saúde
Coordenadoria de Vigilância Sanitária
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA
1 – SOLICITAÇÃO DE RECEITUÁRIOS SUJEITOS AO REGIME ESPECIAL DE CONTROLE DA PORT MS 344/98
1.1 – TIPO DE SOLICITAÇÃO
CADASTRO DE PROFISSIONAL(IS) PARA LIBERAÇÃO DE NOTIFICAÇÃO DE RECEITA
LIBERAÇÃO DE NOTIFICAÇÃO DE RECEITA
1.2 – BLOCO DE NOTIFICAÇÃO DE RECEITA
A (AMARELO) C3 (TALIDOMIDA – BRANCO)
1.3 – NUMERAÇÃO PARA CONFECÇÃO DE BLOCO DE NOTIFICAÇÃO DE RECEITA
B (USO VETERINÁRIO – AZUL) B (AZUL)
B2 (ANOREXIGENOS – AZUL) C2 (RETINÓIDES)
2 – IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
RAZÃO SOCIAL: CNPJ:
NOME FANTASIA:
ENDEREÇO: NÚMERO:
BAIRRO: COMPLEMENTO:
MUNICÍPIO: CEP:
TELEFONE: CELULAR: E-MAIL:
3 – CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
TIPO MATRIZ/MANTENEDORA FILIAL/MANTIDA – CNPJ MATRIZ/MANT:
3.1 – ESFERA ADMINISTRATIVA
PRIVADO FEDERAL ESTADUAL MUNICIPAL
3.2 – NATUREZA DA ORGANIZAÇÃO
3.2.1 – ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA
ADMINISTRAÇÃO DIRETA – SAÚDE ADMINISTRAÇÃO DIRETA – OUTROS ÓRGÃOS
ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – AUTARQUIA ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – FUNDAÇÃO PÚBLICA
3.2.2 – ENTIDADES EMPRESARIAIS
EMPRESÁRIO (INDIVIDUAL) – MEI EMPRESA PRIVADA
3.2.3 – ENTIDADES SEM FINS LUCRATIVOS
ORGANIZAÇÃO SOCIAL CONSÓRCIO PÚBLICO FUNDAÇÃO PRIVADA
ENTIDADE SINDICAL SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO OUTRO:
4 – TIPO DE ESTABELECIMENTO (ANEXO I):
5 – CARACTERIZAÇÃO DA ATIVIDADE:
PRESCRITOR PRESCRITOR CONSULTÓRIO PRÓPRIO VINCULADO A UM ESTABELECIMENTO
6 – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL LEGAL OU DIRETOR
NOME: CPF: CBO:
ENDEREÇO: NÚMERO:
MUNICÍPIO: CEP:
7 – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO
RESPONSÁVEL TÉCNICO - CPF: CONSELHO/Nº:
NOME: CBO:
ENDEREÇO: NÚMERO:
MUNICÍPIO: CEP:
8 – IDENTIFICAÇÃO DO(S) PRESCRITOR(ES)
1
ANEXO V
CPF: TIPO CONSELHO/Nº: CBO:

NOME: TELEFONE: CELULAR:
FORMAÇÃO: ESPECIALIDADE:
ENDEREÇO: NÚMERO: COMPLEMENTO:
BAIRRO: ASSINATURA
MUNICÍPIO:
CEP: E-MAIL:
CPF: CONSELHO/Nº: CBO:

BAIRRO: ASSINATURA
MUNICÍPIO:
CEP: E-MAIL:

BAIRRO: ASSINATURA
MUNICÍPIO:
CEP: E-MAIL:

BAIRRO: ASSINATURA
MUNICÍPIO:
CEP: E-MAIL:

BAIRRO: ASSINATURA
MUNICÍPIO:
CEP: E-MAIL:
2
ANEXO V
BAIRRO: ASSINATURA
MUNICÍPIO:
CEP: E-MAIL:

BAIRRO: ASSINATURA
MUNICÍPIO:
CEP: E-MAIL:

BAIRRO: ASSINATURA
MUNICÍPIO:
CEP: E-MAIL:

BAIRRO: ASSINATURA
MUNICÍPIO:
CEP: E-MAIL:

BAIRRO: ASSINATURA
MUNICÍPIO:
CEP: E-MAIL:

3
ANEXO V
BAIRRO: ASSINATURA
MUNICÍPIO:
CEP: E-MAIL:

BAIRRO: ASSINATURA
MUNICÍPIO:
CEP: E-MAIL:

BAIRRO: ASSINATURA
MUNICÍPIO:
CEP: E-MAIL:
O órgão de Vigilância Sanitária do Estado de Mato Grosso no uso de suas atribuições que lhe conferem a Lei 8.080/90, a Lei
7.110/99-MT, a Lei nº 11.343/06, a Lei 6.437/77, a Portaria 344/98 e seus anexos, faz saber ao Responsável Legal e Técnico do estabelecimento,
bem como a todos os profissionais cadastrados neste formulário, os quais deram ciência livre e esclarecida, de que:
 Devem usar as notificações de receita e receita de controle especial conforme determina a portaria 344/98.
 A guarda e distribuição no estabelecimento ficam sob o encargo do Responsável Técnico.
 O Responsável Técnico deve manter atualizada na Vigilância Sanitária do Estado a lista dos profissionais da instituição.
 Por determinação da Autoridade Sanitária, na prerrogativa do Artigo 107 da Portaria 344/98, o Responsável Técnico deve manter
quadro com a distribuição das notificações de receita indicando o profissional e a numeração cedida.
 Descumprir com as normas, regulamentos e leis que disciplinam o uso de medicamentos e substâncias contidas na Portaria 344/98,
configura-se crime sanitário, previsto nos incisos XXIX e XXXI do Artigo 10 da lei 6.437/77, tornando-os passíveis das penas neles descritos, bem
como poderá configura crime, previsto no Artigo33 da Lei nº 11.343/06.
Declaramos;
1. Ter conhecimento de toda a legislação e normas que regulamentam o setor;
2. Cumprir a legislação e normas sanitárias;
3. Estar ciente das responsabilidades legais aqui informadas e de outras que envolvam a atividade prestada no estabelecimento;
4. Que este formulário de cadastro possui o número de folhas e profissionais constantes no resumo dos dados, e que todas estão por
nós rubricadas e datadas;
5. Ter conhecimento de que as informações aqui declaradas, poderão ser usadas em Processo Administrativo Sanitário.
Assumimos civil e criminalmente, inteira responsabilidade pela veracidade das informações prestadas neste formulário. Estamos
cientes que responderemos, nas vias cabíveis, pela omissão ou inverdade nas informações aqui declaradas. Por ser verdade o que declaramos e
assumimos, assinamos abaixo.
-MT, / /
___________________________________________ ___________________________________________
RESPONSÁVEL TÉCNICO RESPONSÁVEL LEGAL ou DIRETOR
MODELO APROVADO PELA PORTARIA Nº ___/2024 - GBSES.

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ANEXO V

Governo do Estado de Mato Grosso

CPF: TIPO CONSELHO/Nº: CBO:

CPF: CONSELHO/Nº: CBO:

CPF: CONSELHO/Nº: CBO:

CPF: CONSELHO/Nº: CBO:

CPF: CONSELHO/Nº: CBO:

CPF: CONSELHO/Nº: CBO:

CPF: CONSELHO/Nº: CBO:

CPF: CONSELHO/Nº: CBO:

CPF: CONSELHO/Nº: CBO:

CPF: CONSELHO/Nº: CBO:

CPF: CONSELHO/Nº: CBO:

CPF: CONSELHO/Nº: CBO:

CPF: CONSELHO/Nº: CBO:

MODELO APROVADO PELA PORTARIA Nº ___/2024 - GBSES.

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