ESTÁGIO DE MEDICINA – BAIRRAL

FICHA DE INSCRIÇÃO
IDENTIFICAÇÃO:

Nome:

Data de Nascimento: Sexo: Estado Civil:

Nacionalidade: Naturalidade: UF:

RG: Órgão Emissor: Data de emissão:

CPF: CRM: UF:

CONTATO:

Endereço: nº:

Complemento: Cidade: UF: CEP:

Telefone celular: E-mail:

DADOS DA INSTITUIÇÃO DE ORIGEM:

Instituição:

Coordenador do Curso:

Contato do Coordenador do Curso:

Ano de conclusão da graduação:

IS

DATA REQUERIDA DO ESTÁGIO:

Data de início: Data de término:

 Para uso do coordenador do Curso da
Para uso do estagiário
instituição de origem.
Atesto a veracidade dos dados acima.
Ciente,

______________________________________ ______________________________________
Estagiário(a) (Assinatura e carimbo) Coordenador (Assinatura e carimbo)
Data: _____/____/_______ Data: _____/____/_______

PARA USO DO BAIRRAL

Aceito a Inscrição no estágio. Aceito a Inscrição no estágio.

______________________________________ ______________________________________
Diretor Clínico do Bairral COREME Bairral

Data: _____/____/_______ Data: _____/____/_______

CÓPIAS ANEXAS
a) Cópia do RG ou CNH;
b) Cópia do CPF (caso não conste no RG);
c) Declaração da Faculdade;
d) Carteira de vacinação atualizada (Hepatite B, Dupla adulto, Triplice viral e influenza)
e) Seguro de vida vigente;
f) Termo de convênio Bairral;
g) Termo de compromisso.