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I - DADOS DO ALUNO
Nome: CPF:
Endereço: Nº: Complemento:
Bairro: Cidade: Estado: CEP:
Telefone: Celular: E-mail:
Curso: N° de Matrícula:
II – TIPO DE SOLICITAÇÃO
III – JUSTIFICATIVA
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Assinatura do Aluno e/ou Responsável Legal
IV –RESERVADO À CPRE
Data de Recebimento: Número de Protocolo SIPAC: