PROGRAMA DE ERRADICAÇÃO DO VERME DA GUINÉ_ANGOLA

FORMULÁRIO PARA INVESTIGAÇÃO DE RUMOR

I. Relatório sobre Rumor e Informação da investigação
Aldeia : _________________________ Povoação : __________________ Município/Distrito/Comuna: ___________________ Província: ___________
Data da notificação: (dd/mm/aaaa) ___ / ___ / ______ Notificado por: ______________________________________ Posição/Função: ______________
Auto notificação
Data da Investigação: ____ / ___ / ______ Investigação por: ____________________________________________ Posição: ______________________
Contexto de notificação do Rumor : Busca de rotina casa à casa Busca Integrada de caso Notificação pelo membro da comunidade
Notificação na Unidade Sanitária Outro (Especificar) ________________________________________

Rumor registado no Registo de Rumor : Sim Não

II. Informações sobre o Rumor e local de residência

Nome Completo: ________________________________________________________________ Nome do dono (Responsável) : ___________________
Idade: _____ Sexo: ___ Ocupação _______ Etnia ____________________________
Endereço Residencial: Aldeia: _________________________ Povoação : ________________ Comuna: ______________ Município: ______________
Província : __________________ Zona: Urbano Rural Marcos: __________
O local de residência é o mesmo que a aldeia que relatou o caso: SIM NÃO Residência desde (em meses): _________
(por favor preencha a CAIXA "III.Localização dos últimos 10-14 meses ..." se o número de meses visitados for inferior a 10)

III. Lugar de permanência nos últimos 10-14 meses, se não for o mesmo que acima
Aldeia: __________________ Povoação: _______________ Comuna: ______________ Município/Distrito: ________________________
Província/Região: ______________________ País: __________________

IV. Sinais e Sintomas

Comichão Inchaço Bolha Ferida Emergência de verme Outros, especifique _________________________

Se o paciente ou a família reportar emergência do verme: Número de vermes: _______ Data de emergência do primeiro verme: ___ / ___ / _______

O que aconteceu com o verme? Cortado Retraída de volta Extraído completo Outros __________________________________________

V. Medidas Tomadas

Exame dos sinais e sintomas Imersão controlada Curativo Analgésico/Paracetamol Educação em saúde ao paciente e família
Admissão na Unidade de Saúde : Sim Não Data de admissão ___ / ___ / ____ Nome da Unidade de Saúde (se o paciente foi hospitalizado): __

VI. Diagnóstico Clínico e Classificação

Doença do Verme da Guiné Não Doença do Verme da Guiné Pendente
Se não for Doença do Verme da Guiné, favor especificar o diagnóstico final : __________________________________
Data do resultado final : ___ /___ /______
Visitas de seguimento (casos suspeitos) :
Datas de visitas
VII. Recomendações e pontos de de acção de acompanhamento
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