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FICHA DE ANAMNESE

Dados pessoais:
Data:____/_____/_____ Idade: _________ Data de Nasc.:_____/_____/____
Endereço:________________________________________Nº________Bairro:______________
Profissão:___________________________ Indicação:__________________________________
Telefone:___________________________E-mail:_______________________________________

EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR

Nome:___________________________________________telefone:_________________________
Grau de parentesco:_______________________________________________________________
CPF:_____________________________RG:_______________________________________________

HISTÓRICO
Já fez o procedimento anteriormente? _______________________________
Teve alergia? ______________________________
Tem alergias com frequência a produtos? ______QUAIS? ____________________________
Alergia a látex? _________________________
Alergia a produtos de cabelo como alisamento e progressivas? ___________________________
Tem alergia a maquiagem? __________________________
Alergia a cola de cílios postiços_______________________
Alergia a Shampoo Neutro? __________________________
Alergia a esmalte? ___________________________________
Alergia a tinta de cabelo? ____________________________
Gestante? ____________________________________________
Lactante? _______________________________

Por que deseja realizar o procedimento?

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

SAÚDE OCULAR
Usa lentes de contato? ______________________________
Fez cirurgia nos olhos recentemente? ________________Há quanto tempo? _____________
Pele sensível nas pálpebras? __________________________
Glaucoma? _________________________________________
Catarata? ___________________________________________
Síndrome dos olhos secos? ___________________________
Blefarite? ____________________________________________
Esclerite? ____________________________________________
Retinopatia diabética? ______________________________
Tricotilomania? ______________________________________
Ceratite? ____________________________________________

TEVE ALGUM PROBLEMA OCULAR A MENOS DE 30 DIAS?

Terçol? _____________
Conjuntivite? _______
Queimadura? ______
Irritação? __________
Inchaço? __________
Inflamação? _______
Botox? _____________
Uso de ácido na região dos olhos? ______________
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SAÚDE GERAL
Depressão? _____________________
Ansiedade? _____________________
Diabetes? _______________________
Tireoide? ________________________
Tratamento oncológico? Quimioterapia? __________________
Processo inflamatório em alguma parte do corpo? ________
Dermatite? ____________
Alopecia? ______________
Epilepsia? ______________
Uso de Roacutan? ____________
Sintomas do COVID-19? __________

INTERFERE NA DURABILIDADE

Dorme de lado: _____________________________

Faz uso de colírios? _________________________
Lacrimejamento? __________________________
Ciclo de crescimento dos fios acelerado? ___________
Usa algum estimulante de crescimento ou hidratações a base óleo? _____ Qual? ______

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Alguma informação que julgue necessário informar?

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Afirmo e me responsabilizo por todas as informações acima preenchidas por mim, não cabendo ao
profissional se responsabilizar por qualquer informação omitida.

_________________________ Data: _____/________/________ ___________________

Cliente Cidade

CONTROLE DE PROCEDIMENTO

Fios:
Finos: ____ Médios: ________ Grossos: _____

Falhas: _________________________________________________________________________

Fios quebrados? ________________________________________________________________

Curtos: ________ Médios: ______ Longos: _________ Tamanho dos curvadores: ______________

Marca de produtos:___________________________

Tempo de ação: passo 1: _________ passo 2: ________ Tinta: _______

Nutrição: _______ Laminação: _________