SubAnx V - 1 - Servicos Saude

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS

CENTRO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
SUBANEXO V.1 – PORTARIA CVS 01/2020

ATIVIDADE RELACIONADA A
PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE
I - INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
1. Nº PROTOCOLO 2. DATA PROTOCOLO
3. Nº PROCESSO ORIGEM
II - IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE
4. Nº CEVS 5. CNPJ/CPF
6. RAZÃO SOCIAL / NOME
7. NOME FANTASIA
III - CARACTERIZAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE

8. CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE CÓDIGO CNES:
9. TIPO DE SERVIÇO CÓDIGO SERVIÇO:
10. TIPOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE ALBERGADOS
A. PRÓPRIOS SOB Nº CEVS DA ESTRUTURA ALBERGANTE – Registre os códigos correspondentes:
B. PRÓPRIOS COM Nº CEVS PRÓPRIO – Registre os códigos correspondentes:
C. TERCEIRIZADOS – Registre os códigos correspondentes e respectivos CNPJ:
CÓD. CNPJ CÓD. CNPJ
11. TRANSPORTE – Refere-se somente aos CNAE 8640-2/01 ou 8640-2/02 ou 8640-2/12 do Agrupamento 70, Grupo II, Anexo I.
– Assinale uma das alternativas relacionadas ao material que será transportado:
A. SANGUE E HEMOCOMPONENTES – AUTORIZAÇÃO ANVISA:

B. MATERIAL BIOLÓGICO HUMANO
IV - ESTABELECIMENTO DE SAÚDE DE NATUREZA AMBULATORIAL
12. CONSULTÓRIOS MÉDICOS 13. CONSULTÓRIOS
PEDIÁTRICO __ __ FEMININO__ __ MASCULINO__ __ OUTROS__ __ OUTROS__ __
14. SALAS E LEITOS DE REPOUSO / OBSERVAÇÃO

PEDIÁTRICO __ __ __ __ FEMININO__ __ __ __ MASCULINO__ __ __ __ OUTROS__ __ __ __
SALAS LEITOS SALAS LEITOS SALAS LEITOS SALAS LEITOS
15. CONSULTÓRIOS ODONTOLÓGICOS __ __ EQUIPOS ODONTOLÓGICOS __ __
16. SALAS, POLTRONAS E MÁQUINAS DE PROCEDIMENTOS

CIRURGIA AMBULAT. __ __ CURATIVO __ __ ENFERMAGEM __ __ GESSO __ __ IMUNIZAÇÃO __ __ NEBULIZAÇÃO __ __
SALAS SALAS SALAS SALAS SALAS SALAS
PEQUENAS CIRURGIAS __ __ QUIMIOTERAPIA __ __ __ __ DIÁLISE __ __ __ __ __ __

SALAS SALAS POLTRONAS SALAS POLTRONAS MÁQ. HD CRÔNICOS
V - COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR - CCIH

17.
NOME PROFISSIONAL
CPF CONSELHO PROFISSIONAL UF Nº INSCRIÇÃO CBO
18.
NOME PROFISSIONAL
19.
NOME PROFISSIONAL
20.
NOME PROFISSIONAL
21. NOME PROFISSIONAL
VI - LEITOS – UNIDADES DE INTERNAÇÃO E DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA

22. UNIDADE DE INTERNAÇÃO – Registre o número de leitos existentes, segundo a especialidade:
A. CIRÚRGICA:
BUCO MAXILO FACIAL __ __ __ GASTROENTEROLOGIA__ __ __ NEUROCIRURGIA __ __ __ ORTOPEDIA/TRAUMATOLOGIA __ __ __
CARDIOLOGIA __ __ __ GINECOLOGIA__ __ __ OBSTETRÍCIA __ __ __ OTORRINOLARINGOLOGIA __ __ __
CIRURGIA GERAL __ __ __ LEITO / DIA __ __ __ OFTALMOLOGIA __ __ __ PLÁSTICA __ __ __
PEDIÁTRICA __ __ __ NEFRO/UROLOGIA __ __ __ ONCOLOGIA __ __ __ TORÁCICA __ __ __
B. CLÍNICA:
AIDS __ __ __ ENDOCRINOLOGIA_ __ __ NE
MOL.INFECCIOSAS __ __ __ ONCOLOGIA __ __ __ REABILITAÇÃO __ __ __
CARDIOLOGIA __ __ __ GERIATRIA __ __ __ NEFRO/UROLOGIA __ __ __ PEDIATRIA __ __ __ TISIOLOGIA __ __ __
CLÍNICA GERAL __ __ __ HANSENOLOGIA __ __ __ NEONATOLOGIA
O __ __ __ PNEUMOLOGIA __ __ __
CRÔNICOS __ __ __ HEMATOLOGIA __ __ __ NEUROLOGIA __ __ __ PSIQUIATRIA __ __ __
DERMATOLOGIA __ __ __ LEITO / DIA __ __ __ OBSTETRÍCIA __ __ __
23. UNIDADE DE INTERNAÇÃO COM LEITO COMPLEMENTAR – Registre o número de leitos complementares existentes:
UTI ADULTO __ __ __ UTI NEONATAL__ __ __ UNIDADE INTERMEDIÁRIA NEONATAL __ __ __
UTI INFANTIL __ __ __ UNIDADE INTERMEDIÁRIA __ __ __ UNIDADE DE ISOLAMENTO __ __ __
24. UNIDADE DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA (PRONTO-SOCORRO) Nº SALAS: __ __ __ Nº LEITOS OBSERVAÇÃO: __ __ __
VII - EQUIPAMENTOS / FONTES DE RADIAÇÃO IONIZANTE

25. Registre o número de equipamentos e ou fontes de radiação ionizante existentes e informados no subanexo V.2.: __ __ __
VISTOS DOS RESPONSÁVEIS LEGAL E TÉCNICOS: ___________________________________________________________________________

S EC R ETAR IA D E ES TA D O D A S AÚ D E
COORDE NADORIA DE CONT ROLE DE DOE NÇAS
C ENTRO DE VIGILÂNC IA S ANITÁR IA

INSTRUTIVO DE PREENCHIMENTO:
O preenchimento deste formulário visa complementar as informações do Anexo V – Solicitação de Atos de Vigilância
Sanitária, no que diz respeito às atividades de prestação de serviços de saúde (atendimento, internação e diagnóstico de
saúde, entre outros constantes no Grupo II do Anexo I desta portaria), com a finalidade de dar entrada às seguintes
requisições:
• Licença Sanitária de estabelecimentos e de equipamentos de interesse da saúde;
• Renovação ou cancelamento da Licença Sanitária;
• Alteração de dados cadastrais, como: nº de leitos hospitalares, nº e tipo de equipamentos de saúde.
Estabelecimento no qual se presta serviço de saúde – Para cada estabelecimento corresponde um número CEVS. Desta
forma, para cada estabelecimento se requer o preenchimento do formulário de “Solicitação de Atos de Vigilância Sanitária”
(Anexo V), mais o presente formulário (Subanexo V.1), todos preenchidos, datados e assinados pelo responsável legal e
pelos responsáveis técnicos, quando for o caso. Se a solicitação se referir a um estabelecimento com equipamento, o
Subanexo V.2 também deve ser preenchido.
De acordo com as legislações vigentes, alguns estabelecimentos podem abrigar atividades que também são passíveis de
licenciamento sanitário, ou não. Neste caso, a estrutura que as abriga denomina-se “ALBERGANTE” e o tipo das atividades
abrigadas, “ALBERGADO”.
Para cada estabelecimento “ALBERGANTE” e para cada tipo de atividade “ALBERGADO” obrigada à Licença Sanitária
(LS), corresponde um N.º CEVS e, consequentemente, para cada um deles é necessário o preenchimento de um formulário
Anexo V e de um Subanexo V.1.
No caso da solicitação referir-se a:
• Estrutura Albergante - o subanexo V.1 Atividade de Prestação de Serviço de Saúde prevê o registro de todos os
serviços albergados, sejam eles próprios – com ou sem LS - e terceirizados.
• Serviços Albergados – É obrigatória a entrada de solicitação específica para cada um dos serviços albergados,
próprios e terceirizados, sujeitos à LS.
• Estabelecimento (estrutura albergante ou serviço albergado) que possui um ou mais equipamentos de saúde - o
subanexo V.2 Equipamentos de Saúde também deve ser utilizado, pois prevê o registro de todos os tipos de
equipamentos, sujeitos ou não ao Número CEVS. Esse fato não isenta a entrada de solicitação específica para cada
um dos equipamentos sujeitos ao cadastramento ou à LS.

I- INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
1. Nº DO PROTOCOLO – Informe o número do protocolo do serviço competente ao qual se refere à entrada da

solicitação do presente documento.
2. DATA DO PROTOCOLO – Informe o dia, mês e ano (dd/mm/aaaa) do protocolo do serviço competente ao
qual se refere à entrada da solicitação do presente documento.
3. Nº PROCESSO DE ORIGEM – Registre o número do processo de origem do estabelecimento, reconhecido

pelo serviço de vigilância sanitária competente.
II – IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
4. Nº CEVS – Informe o Número CEVS somente no caso de solicitação de renovação de Licença Sanitária (LS)
ou de alteração de dados cadastrais de estabelecimento já licenciado. No caso de solicitação inicial preencher
com “000” (zeros).
5. CNPJ / CPF – Informe o número do CNPJ - Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica ou o número do CPF –
Cadastro de Pessoa Física, do solicitante.
6. RAZÃO SOCIAL / NOME – Informe a razão social, no caso de pessoa jurídica, ou o nome do responsável
legal, no caso de pessoa física, correspondente ao número de cadastro informado anteriormente.
7. NOME FANTASIA – Informe o nome fantasia da empresa correspondente à razão social e ao número de
CNPJ informados anteriormente.
III – CARACTERIZAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE

8. CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTO DE SAÚDE – CÓDIGO CNES - Informe o código

do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) correspondente ao estabelecimento objeto da
solicitação.

9. TIPO DE SERVIÇO
• CÓDIGO DO SERVIÇO - Registre o código do tipo de serviço, conforme o atributo de sua estrutura:
o Albergante com número CEVS próprio (Quadro 1) .
o Albergado Próprio com número CEVS próprio (Quadro 2).
Q u a d ro 1 - E S T R U T U R A A L B E R G A N T E - C E V S P r ó p r i o
CÓD. TIPO CÓD. TIPO
A M B U L A T Ó R IO M É D IC O DE C E N T R O D E A T E N ÇÃ O PS IC O SS O C IA L
1 74 1 37
E S PE C IA L ID A D E S - A ME - C A PS
A N Á L IS ES C L ÍN IC AS E PA T O L O G IA C E N T R O D E A T E N ÇÃ O PS IC O SS O C IA L
0 88 1 82
CLÍNICA Á L C O O L E D RO G A S - C A PS AD
A N A T O MIA PA T O L Ó G IC A E
0 05 1 83 CENTRO DE CONVIVÊNCIA
CITOLÓGICA
0 06 A S S IS TÊ N C IA A O ID O S O 1 12 C E N T R O D E PA R T O N O R M AL
C E N T R O D E PR O C ES S A ME N T O
0 95 A S S IS TÊ N C IA D O M IC IL IA R 1 88
CELULAR
C E N T R O D E R E PR O D U Ç Ã O H U MA N A
1 51 A T IV ID A D E DE A C U PU N TU R A 1 34
AS S IS TIDA
C E N T R O D E S A Ú DE / U N ID AD E
1 76 A T IV ID A D E DE C R IO PR E S ER V A Ç Ã O 1 04
BÁS ICA
B A N C O DE CÉ L U L AS E T E C ID OS
1 77 2 13 C E N T R O D IA PA R A ID OS O
GERMINATIVOS
C L ÍN IC A / SE R V IÇ O DE M E D IC IN A D O
1 21 B A N C O DE LE IT E H U M AN O 1 36
T R A B A L HO
C L ÍN IC A / U N ID A DE A M BU L A T OR IA L
1 66 B A N C O DE M U LT IT E C ID O S 1 10
- T IPO I
C L ÍN IC A / U N ID A DE A M BU L A T OR IA L
1 46 B A N C O DE PE L E 1 60
- T IPO II
B A N C O DE SA N G U E D E C O R D Ã O C L ÍN IC A / U N ID A DE A M BU L A T OR IA L
1 33 1 61
U M B IL IC A L E PL A CE N T ÁR IO - T IPO III
1 79 B A N C O DE SE M E M H U M AN O 0 38 C L ÍN IC A E ST É T IC A - T IPO I
B A N C O DE TE C ID O
1 45 0 39 C L ÍN IC A E ST É T IC A - T IPO II
M Ú S C U L O ES Q U EL É T IC O
1 44 B A N C O DE TE C ID O O CU L A R H U M A N O 0 40 C L ÍN IC A E ST É T IC A - T IPO III
C L ÍN IC A O D O N TO L Ó G IC A -
1 47 B A N C O DE V AL V A S (V Á L VU L A S ) 0 19
MODULAR
C A S A S D E A PO IO A PO R T A D O RE S D E
1 18 0 20 C L ÍN IC A O D O N TO L Ó G IC A - T IPO I
H IV / A ID S - T IPO II
C E N T R O / N Ú CL E O DE
1 87 0 21 C L ÍN IC A O D O N TO L Ó G IC A - T IPO II
R E A B IL IT A Ç Ã O FÍS IC A

Q u a d ro 1 - E S T R U T U R A A L B E R G A N T E - C E V S P r ó p r i o ( c o n t . )
1 06 C O N S U LT Ó R IO IS O LA D O 1 03 PO S T O D E S A Ú DE
C O N S U LT Ó R IO O D ON T O L Ó G IC O -
0 28 1 40 PR O N T O A T E ND IM E N T O
T IPO I
C O N S U LT Ó R IO O D ON T O L Ó G IC O -
0 29 1 16 PR O N T O S O C OR R O ES PE C IA L IZ A D O
T IPO II
0 46 HEMOCENTRO 1 15 PR O N T O S O C OR R O GE R A L
S E R V IÇ O D E AE R O N A VE D E
1 13 H O S PIT A L D IA 0 30
T R A N S PO R T E MÉ D IC O - T IPO " E "
S E R V IÇ O D E A M BU L Â N C IA D E
1 17 H O S PIT A L E S PE C IA L IZ A DO 2 01
R E S G A TE - T IPO " C"
0 90 H O S PIT A L G E R AL 1 08
S U PO R T E A VA N Ç A D O - T IPO " D"
1 55 H O S PIT A L PE D IÁ T R IC O 2 02
S U PO R T E BÁ S IC O - T IPO " B "
1 56 H O S PIT A L PS IQ U IÁ T R IC O 1 07
T R A N S PO R T E - T IPO " A"
IN S T IT U IÇ Ã O PA R A T R A T A ME N T O
S E R V IÇ O D E D IA G NÓ S T IC O PO R
1 91 D E D E PE N D ÊN C IA D E S UB S TÂ N C IA S 1 99
R E G IS T R O G R Á FIC O
PS IC O A T IV A S
IN S T IT U T O D E D OC U M E N TA Ç Ã O
0 32 0 75 S E R V IÇ O D E D IÁ L ISE
ODONTOLÓGICA
IN S T IT U T O D E R AD IO L O G IA S E R V IÇ O D E E MB A R C A ÇÃ O DE
0 72 1 09
ODONTOLÓGICA T R A N S PO R T E MÉ D IC O - T IPO " F"
L A B O R A TÓ R IO D E A N Á L ISE S
0 43 0 33 S E R V IÇ O D E EN D O S CO PIA
TOXICOLÓGICAS
L A B O R A TÓ R IO D E PR O C E SS A M E N T O
1 67 C PH D E M E D UL A ÓS S E A E S A N G UE 0 57 S E R V IÇ O D E L IT OT R IPS IA
PE R IFÉ R IC O
LAB OR ATÓ R IO DE PR ÓTE SE

1 53 2 03 S E R V IÇ O D E M A M O G RA FIA
ODO NT OL ÓG ICA
1 54 MA TER N ID ADE 1 71 S E R V IÇ O D E ME D IC IN A H IPE R BÁ R IC A
S E R V IÇ O D E M E D IC IN A N U C LE A R
1 95 N A V IO H O S PIT A L 0 61
" IN VIVO"
N Ú C L E O D E HE M O T E RA PIA E
0 49 0 71 S E R V IÇ O D E R AD IO L O G IA M É D IC A
H E M A T O L O G IA - H E M O N Ú CL E O
1 38 PO D Ó L O G O 0 73 S E R V IÇ O D E R AD IO T E R A PIA
1 05 PO L IC L ÍN IC A 0 74 S E R V IÇ O D E R ES S ON Â N C IA M A GN É T IC A

PO L IC L ÍN IC A D E E NS IN O
1 97 0 70 S E R V IÇ O D E T E RA PIA A NT IN E O PL ÁS IC A
ODONTOLÓGICO
S E R V IÇ O D E T O M OG R A FIA
0 68 PO L IC L ÍN IC A O D O N T O L Ó G IC A 0 82
C O MPU T A D O R IZ A D A
PO S T O D E C O L E TA D E L E IT E S E R V IÇ O D E T O M OG R A FIA
1 48 2 04
HUMANO ODONTOLÓGICA
PO S T O D E C O L E TA D E S AN G U E D E
0 23 0 91 S E R V IÇ O D E V AC IN A Ç Ã O
DOADOR
S E R V IÇ O D E V AC IN A Ç Ã O
1 39 PO S T O D E C O L E TA L AB O R A T OR IA L 2 05
EXTRAMURO
Q u a d ro 1 - E S T R U T U R A A L B E R G A N T E - C E V S P r ó p r i o ( c o n t . )
U N ID A D E DE A PO IO D IA G N OS E E
1 11 2 08 U N ID A D E M Ó VE L
T E R A PIA – S A D T
1 41 U N ID A D E DE C OL E T A E TR A N S FU SÃ O U N ID A D E S O R O L Ó G IC A / C EN T R AL
1 43 D E T R IA G E M L A B OR A T O R IA L D E
1 14 U N ID A D E M IS TA D E S AÚ D E D O A D O R ES
10. TIPOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE ALBERGADOS
A. PRÓPRIOS SOB Nº CEVS DA ESTRUTURA ALBERGANTE - Registre os códigos correspondentes

das atividades de prestação de serviços de saúde albergadas no estabelecimento (estrutura albergante),
conforme Quadro 5:
Q u a d ro 5 - E S T R U T U R A A L B E R G A D A - C E V S d a E s t r u t u r a A l b e r g a n t e
A N Á L IS E D E Á G UA TR A TA D A PA R A
1 22 1 12 C E N TR O D E PA RT O N O R MA L
D IÁ L IS E
1 75 A T IV ID A DE A M B UL A T OR IA L M Ó V EL 0 17 C IR U R G IA B UC O -M A X ILO -FA C IA L
1 51 A T IV ID A DE D E A C U PU NT U RA 0 89 C IT O L O G IA
C L ÍN IC A / SE R V IÇO DE ME D IC IN A D O
1 76 A T IV ID A DE D E C R IO PR ES E R VA Ç ÃO 1 36
T R A BA L H O
C L ÍN IC A / UN ID A DE A MB U LA T O R IA L -
1 63 A T IV ID A DE D E T E RA PIA O C U PA C ION A L 1 10
T IPO I
1 80 B IO L O G IA M O LE C UL A R 1 60
T IPO II
1 81 B R IN Q UE D O TE C A 1 61
T IPO III
C E N TR O / N ÚC L EO DE RE A B IL IT A ÇÃ O C O L ET A N Ã O D O M IC IL IAR DE
1 87 0 22
FÍS IC A M A T E R IAL HU M A N O

C O M IS SÃ O D E C O NT R O LE D E IN FEC Ç Ã O
C E N TR O D E IN FO R MA Ç ÃO E
1 84 0 26 R E L AC IO N A DA À AS S IS T ÊN C IA À S A ÚD E
A S S IS T ÊN C IA T O X ICO L Ó G ICA
(IR A S )
E S TE R IL IZ AÇ Ã O D E M AT E R IAL PO R
C E N TR O D E IN FO R MA Ç ÃO
1 85 0 36 V A PO R S A T UR A DO S O B PR E SS Ã O,
T O X IC OL Ó G IC A
C A L O R SE C O E O UT R OS
C E N TR O D E IN FO R MA Ç ÃO , A N ÁL IS E E
1 86 1 13 H O S PIT A L D IA
A S S IS T ÊN C IA T O X ICO L Ó G ICA
Q u a d ro 5 - E S T R U T U R A A L B E R G A D A - C E V S d a E s t r u t u r a A l b e r g a n t e (co n t.)
0 51 IN T E R NA Ç Ã O - A D UL T O 0 33 S E R V IÇ O D E E N DO S CO PIA
IN T E R NA Ç Ã O - A L OJ A M EN T O
1 92 0 44 S E R V IÇ O D E FIS IO TE R A PIA
C O N JU N TO
IN T E R NA Ç Ã O - OB ST É TR IC A
0 53 0 93 S E R V IÇ O D E FO NO A U D IOL O G IA
(M A T E R N ID A D E )
0 54 IN T E R NA Ç Ã O - PE D IÁT R IC A 0 48 S E R V IÇ O D E H E M O D INÂ M IC A
S E R V IÇ O D E H IS T OC O M PA T IB IL IDA D E E
1 00 IN T E R NA Ç Ã O - PS QU IÁ T R IC A 1 65
IM U N O G E NÉ T ICA
L A B OR A T ÓR IO DE A N ÁL IS ES
0 43 1 71 S E R V IÇ O D E ME D IC IN A H IPE R BÁ R IC A
T O X IC OL Ó G IC AS
S E R V IÇ O D E N U TR IÇ Ã O E D IE TÉ T IC A -
0 55 L A C TÁ R IO 0 76
SND
L A V AN D E R IA - S ER V IÇ O D E
0 56 PR O C E SS A M EN T O D E R OU PA 0 92 S E R V IÇ O D E PS ICO L O G IA
H O S PIT A L AR
0 62 M É T O D OS G R Á FIC O S E M C AR D IO L OG IA 0 87 S E R V IÇ O D E V ID E OL A PA R OS C O PIA
0 66 N E C R OT É R IO 1 01 T O X IC OL O G IA C L ÍN ICA
T R A NS PO R T E DE A MO S TR A D E S AN G UE
D E DO A D OR , D E R EC E PT O R PA R A
1 96 N Ú C LE O D E S EG U R AN Ç A D O PA C IE NT E 1 72
T E ST ES PR É T RA N S FUS IO N A IS, B O LS AS
D E S A N GU E E H E M O CO M PO N E NT ES
T R A NS PO R T E DE M AT E R IAL
0 96 PR E PA R O DE NU T R IÇÃ O E N TE R AL
B IO L Ó G IC O H U MA N O, PA R A FIN S D E
1 73 D IA G N OS T IC O, PR O VE N IEN T ES D E
1 40 PR O N T O A T EN D IM E NT O L A B OR A T ÓR IO S D E A NA L ISE S
C L ÍN IC AS /A N AT O M IA PA T O L ÓG IC A
1 16 PR O N T O S O CO R R O ES PE C IA L IZA D O 2 06 U N ID A DE DE CE NT R O C IR Ú RG IC O
1 15 PR O N T O S O CO R R O G ER A L 2 07 U N ID A DE DE CE NT R O O BS T ÉT R IC O
S E R V IÇ O D E A E RO N A VE D E U N ID A DE DE CU ID A DO S
0 30 0 09
T R A NS PO R T E M ÉD IC O - T IPO "E " IN T E R M ED IÁ R IOS NE O NA T AL
S E R V IÇ O D E A M B UL Â NC IA DE RE SG A TE
2 01 0 04 U N ID A DE DE S A ÚD E D A FA M ÍL IA
- T IPO " C"
S E R V IÇ O D E A M B UL Â NC IA DE S U PO R TE U N ID A DE DE T E RA PIA IN T EN S IV A -
1 08 0 79
A V A N ÇA D O - T IPO " D" A D U LT O

S E R V IÇ O D E A M B UL Â NC IA DE S U PO R TE U N ID A DE DE T E RA PIA IN T EN S IV A -
2 02 0 81
B Á S IC O - T IPO " B" N E O N AT A L
S E R V IÇ O D E A M B UL Â NC IA DE U N ID A DE DE T E RA PIA IN T EN S IV A -
1 07 0 80
T R A NS PO R T E - T IPO " A" PE D IÁ T R IC A
S E R V IÇ O D E E M B AR C AÇ Ã O D E V A C IN AÇ Ã O H O S PIT AL A R PA R A
1 09 1 62
T R A NS PO R T E M ÉD IC O - T IPO " F" IN T E R NA D OS

B. PRÓPRIOS COM Nº CEVS PRÓPRIO - Registre os códigos correspondentes das atividades de prestação
de serviços de saúde que estão, por força legal, obrigadas à Licença Sanitária (LS) própria e que estão
albergadas no estabelecimento solicitante (estrutura albergante), Ver Quadro 2.
Q u a d ro 2 - E S T R U T U R A A L B E R G A D A - C E V S P r ó p r i o
D IS PE N S Á R IO D E M E D IC A M E NT O S C O M
0 01 A G Ê N C IA TR A N S FU S IO N AL 2 10
L E N A L ID O M ID A E M IS O PR O S T OL
D IS PE N S Á R IO D E M E D IC A M E NT O S C O M
0 88 A N Á L IS ES C L ÍN IC AS E PA T O L O G IA CL ÍN IC A 2 11
MIS O PR O S T O L
E S T E R IL IZ AÇ Ã O DE M A TE R IA L PO R
0 05 A N A T O MIA PA T O L Ó G IC A E C IT O L Ó G IC A 0 35
ÓXIDO DE ETILENO - ETO
B A N C O DE CÉ L U L AS E T E C ID OS
1 77 0 41 FA R MÁ C IA
GERMINATIVOS
FA R M Á C IA PA R A PR O D U Ç Ã O DE
1 78 B A N C O DE CÉ L UL AS E TE C ID OS HU M A N OS 1 90 C O N C E N TR A D O PO L IE L ET R O L ÍT IC O PA R A
HEMODIÁLIS E
IN S T IT U T O D E D OC U M E N TA Ç Ã O
1 21 B A N C O DE LE IT E H U M AN O 0 32
ODONTOLÓGICA
IN S T IT U T O D E R AD IO L O G IA
1 46 B A N C O DE PE L E 0 72
ODONTOLÓGICA
B A N C O DE SA N G U E D E C O R D Ã O U M B IL IC A L IR R A D IA Ç Ã O D E B O LS A D E S A N G UE
1 33 1 93
E PL A C E N T ÁR IO HUMANO
L A B O R A TÓ R IO D E FE R T IL IZ A Ç Ã O
1 45 B A N C O DE TE C ID O M ÚS C UL O ES Q UE L ÉT IC O 1 94
HUMANA
L A B O R A TÓ R IO D E PR O C E SS A M E N T O C PH
1 44 B A N C O DE TE C ID O O CU L A R H U M A N O 1 67 D E M E D UL A ÓS S E A E S A N G UE
PE R IFÉ R IC O
L A B O R A TÓ R IO D E PR Ó T E S E
1 47 B A N C O DE V AL V A S (V Á L VU L A S ) 1 53
ODONTOLÓGICA
N Ú C L E O D E HE M O T E RA PIA E
1 88 C E N T R O D E PR O C ES S A ME N T O C E L UL A R 0 49
H E M A T O L O G IA - H E M O N Ú CL E O
C E N T R O D E R E PR O D U Ç Ã O H U MA N A
1 34 1 38 PO D Ó L O G O
AS S IS TIDA
1 89 C E N T R O D E T R A NS PL A N T E D E C PH 1 48 PO S T O D E C O L E TA D E L E IT E H U M A N O
PO S T O D E C O L E TA D E S AN G U E D E
2 13 C E N T R O D IA PA R A ID OS O 0 23
DOADOR
PO S T O D E C O L E TA PA R A AN Á L IS ES
0 39 C L ÍN IC A E ST É T IC A - T IPO II 1 39
CLÍNICAS
0 19 C L ÍN IC A O D O N TO L Ó G IC A - M O D U L A R 1 98 S A L A D E ES T AB IL IZ A Ç Ã O
0 20 C L ÍN IC A O D O N TO L Ó G IC A - T IPO I 0 75 S E R V IÇ O D E D IÁ L ISE
C O N S U LT Ó R IO O D ON T O L Ó G IC O
0 28 0 57 S E R V IÇ O D E L IT OT R IPS IA
- T IPO I
C O N S U L T Ó R IO O D O N T O L Ó G IC O
0 29 2 03 S E R V IÇ O D E M A M O G RA FIA
- T IPO II
S E R V IÇ O D E M E D IC IN A N U C LE A R " IN
0 31 D IS PE N S Á R IO D E M E D IC A M E NT O S 0 60
V IT R O " (R A D IO IM U N O EN S A IO )

D IS PE N S Á R IO D E M E D IC A M E NT O S C O M S E R V IÇ O D E M E D IC IN A N U C LE A R " IN
2 09 0 61
LENALIDOMIDA VIVO"
Q u a d ro 2 - E S T R U T U R A A L B E R G A D A - C E V S P r ó p r i o ( c o n t . )
U N ID A D E DE A PO IO D IA G N OS E E T E RA PIA
0 71 S E R V IÇ O D E R AD IO L O G IA M É D IC A 1 11
- SADT
U N ID A D E DE A TE N D IM E N T O D E
0 73 S E R V IÇ O D E R AD IO T E R A PIA 2 14
E N FE R MA G E M
0 74 S E R V IÇ O D E RE S S ON Â N C IA M AG N É T IC A 2 15
FIS IO T E R A PIA
0 70 S E R V IÇ O D E TE R A PIA A N T IN E O PL ÁS IC A 2 16
FO N O A U D IO L O G IA
2 17
S E R V IÇ O D E T O M OG R A FIA NUTRIÇÃO
0 82
C O MPU T A D O R IZ A D A U N ID A D E DE A TE N D IM E N T O D E
2 18
PS IC O L O G IA
U N ID A D E DE A TE N D IM E N T O D E T E R A PIA
0 91 S E R V IÇ O D E V AC IN A Ç Ã O 2 19
O C U PA C IO N A L
1 52 S E R V IÇ O D E VE R IFIC A Ç Ã O D E Ó B IT O 1 41 U N ID A D E DE C OL E T A E TR A N S FU SÃ O
C. TERCEIRIZADOS - Registre os códigos correspondentes e respectivos CNPJ.

• CÓDIGO - Registre o código da atividade de prestação de serviço de saúde terceirizada (contratada pela
estrutura albergante) . Ver Quadros 1 (item 9) e 2 (item anterior: 10.B) .
• CNPJ - Registre o número do Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica do serviço terceirizado correspondente
ao código informado.
11. TRANSPORTE – Refere-se somente aos CNAE 8640-2/01 ou 8640-2/02 ou 8640-2/12 do Agrupamento 70,
Grupo II, Anexo I. Assinale uma das alternativas relacionadas ao material que será transportado:
A. SANGUE E HEMOCOMPONENTES – Registre essa alternativa quando o tipo de serviço identificado

no item anterior for 172 – Transporte de Sangue e Hemocomponentes e quando se tratar de transporte
interestadual de sangue (amostra de sangue de doador, de receptor para testes pré-transfusionais, de
bolsas de sangue) e seus hemocomponentes.
AUTORIZAÇÃO ANVISA – Registre o dia, mês e ano (dd/mm/aaaa) da data de Autorização para
Transporte Interestadual de Sangue e Componentes, emitida pela Anvisa.
B. MATERIAL BIOLÓGICO HUMANO – Registre essa alternativa quando o tipo de serviço identificado
no item anterior for 173 – Transporte de Material Biológico Humano e quando tratar-se de transporte de
material biológico humano para fins de diagnóstico, provenientes de laboratórios de análises clínicas e ou
anatomia patológica.
12. CONSULTÓRIOS MÉDICOS – Registre o número total de consultórios médicos existentes no

estabelecimento (próprios e terceirizados), conforme o tipo de atendimento:

PEDIÁTRICO / FEMININO / MASCULINO / OUTROS.
13. CONSULTÓRIOS OUTROS – Registre o número total de consultórios existentes no estabelecimento

(próprios e terceirizados), independentemente da especialidade, excetuando os consultórios médicos
informados no campo 12.
14. SALAS E LEITOS DE REPOUSO / OBSERVAÇÃO – Registre o número total de salas e leitos de repouso
ou observação existentes no estabelecimento, conforme o tipo de atendimento: PEDIÁTRICO / FEMININO /
MASCULINO / OUTROS.
15. CONSULTÓRIOS ODONTOLÓGICOS / EQUIPOS ODONTOLÓGICOS – Registre o número total de

consultórios odontológicos e de equipos existentes (próprios e terceirizados), nos respectivos campos.
16. SALAS, POLTRONAS E MÁQUINAS DE PROCEDIMENTOS - Registre o solicitado por tipo de

atendimento:
• CIRURGIA AMBULAT. / SALAS – Registre o número total de salas de cirurgia ambulatorial existentes.
• CURATIVO / SALAS – Registre o número total de salas existentes.
• ENFERMAGEM / SALAS – Registre o número total de salas existentes.
• GESSO / SALAS – Registre o número total de salas existentes.
• IMUNIZAÇÃO / SALAS – Registre o número total de salas existentes.
• NEBULIZAÇÃO / SALAS – Registre o número total de salas existentes.
• PEQUENAS CIRURGIAS / SALAS – Registre o número total de salas existentes.
• QUIMIOTERAPIA / SALAS / POLTRONAS – Registre o número total de salas e de poltronas

existentes.
• DIÁLISE / SALAS / POLTRONAS / MÁQUINAS DE CRÔNICOS – Registre o número total de salas,

de poltronas e de máquinas de crônicos existentes.
V – COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR - CCIH
17. a 21. – Esses campos são padronizados e referem-se aos dados de identificação dos membros executores do
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH), que integram a Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar (CCIH).
NOME PROFISSIONAL – Registre o nome completo do profissional.


CPF – Registre o respectivo número do Cadastro de Pessoa Física.
CONSELHO PROFISSIONAL - Registre a sigla do Conselho Profissional onde está inscrito o referido
profissional.
UF - Registre a sigla da unidade federada do respectivo conselho profissional. Para São Paulo, informe “SP”.
Nº INSCRIÇÃO - Registre o número da inscrição do referido profissional no respectivo conselho de classe.


CBO - Registre o código e a descrição da respectiva categoria profissional, segundo a Classificação Brasileira
de Ocupações do Ministério do Trabalho e Emprego.
Notas:
1 – O Quadro 4 corresponde a versão resumida da atual Classificação Brasileira de Ocupações de Ocupações do Ministério do
Trabalho e Emprego publicada em 2002 (CBO-2002). Caso sua ocupação não esteja aqui representada, registre-a na forma
como é reconhecida no campo “descrição” dos formulários (Anexos V; V.1; V.2 ou V.3), deixando em branco o campo
referente ao “código”.
2 - O Sivisa - Sistema de Informação em Vigilância Sanitária disponibiliza a tabela completa da CBO 2002.
Q u a d ro 4 - C B O - C L A S S I F I C A Ç Ã O B R A S I L E I R A D E O C U P A Ç Ã O
CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - OR TO PED IS TA E
8 4 8 51 0 AÇO UGUEIR O 2 2 3 24 0
OR TO D ON TI S TA
3 2 2 10 5 AC UPUN TUR I S TA 2 2 3 24 4 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - PA TO LO SI TA B UC AL
2 5 2 10 5 ADM IN IS TR AD OR 2 2 3 20 8 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - C L ÍNI C O GER AL
2 4 1 00 5 AD VO GA DO 2 2 3 21 2 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - EN DO DON TI S TA
2 4 1 01 5 AD VO GA DO (D IR EI TO CI VIL ) 2 2 3 23 6 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - O D ON TO PEDIA TRA
2 4 1 03 5 AD VO GA DO (D IR EI TO DO TRA BAL H O) 2 2 3 24 8 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - PERI OD ON TIS TA
3 5 2 20 5 AGEN TE D E DEF ESA A MB IEN TAL 2 2 3 25 6 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - PRO TESI S TA
3 5 2 21 0 AGEN TE D E SAN EAM EN TO 2 2 3 26 0 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - RA D IO LO GIS TA
CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - TRA UMA TOL OGI S TA

3 5 2 21 0 AGEN TE D E SA ÚD E PÚB LI CA 2 2 3 26 8
BUC OMAX IL OFA C IAL
5 1 6 50 5 AGEN TE F UN ER ÁR IO 2 2 3 27 2 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA D E SA ÚD E CO L ETI VA
2 1 2 40 5 ANAL IS TA D E D ES EN VO L VI MEN TO D E SI S TEMA 2 4 1 04 0 CON S UL TO R JURÍ DI C O
D ES EN HI S TA IND US TR IA L GRÁF IC O ( D ES I GN ER
2 1 2 42 0 ANAL IS TA D E S UPO R TE C OM PUTA CI ONA L 2 6 2 41 0
GRÁ FI CO )
2 5 1 10 5 ANTRO PÓL OGO 3 1 8 00 5 D ES EN HI S TA TÉC NI CO
2 5 1 11 0 ARQ UEÓL O GO 3 4 2 21 0 D ES PA CH AN TE AD UA NEIR O
2 1 4 10 5 ARQ UI TETO 2 2 3 70 5 DI ETIS TA
2 5 1 60 5 ASS IS TEN TE SO C IAL 4 1 2 11 0 DI GI TAD OR
5 1 5 11 0 ATEN D EN TE D E ENF ERMA GEM 8 1 1 81 0 DRA GEA DOR (M EDI CAM EN TO S)
5 1 5 20 5 AUX I LIA R D E BAN C O D E SA NGUE 2 5 1 20 5 ECON OM IS TA
3 2 2 23 0 AUX I LIA R D E ENF ER MA GEM 2 5 1 61 0 ECON OM IS TA DO M ÉS TI CO
3 2 2 23 5 AUX I LIA R D E ENF ER MA GEM D O TRAB AL HO 3 1 3 10 5 EL ETRO TÉCN IC O
AUX I LIA R D E LA BO RA TÓ RI O D E ANÁ L IS ES

5 1 5 21 5 3 2 8 10 5 EM BAL SAM AD OR
CL ÍN ICA S
AUX I LIA R D E LA BO RA TÓ RI O D E ANÁ L IS ES

8 1 8 11 0 2 2 3 50 5 ENF ERM EI RO
FÍS I CO -Q UÍM I CAS
2 0 3 01 5 BAC TER IO L OGI S TA 2 2 3 52 0 ENF ERM EI RO D E C EN TR O C IR ÚR GI CO
5 1 6 10 5 BARB EIRO 2 2 3 52 5 ENF ERM EI RO D E TERAPIA IN TENS I VA


2 6 1 20 5 BIB LI O TEC ÁR IO 2 2 3 53 0 ENF ERM EI RO DO TR ABA LH O
2 2 1 10 5 BIÓ L OGO 2 2 3 54 5 ENF ERM EI RO OBS TÉTRI CO
2 2 1 20 5 BIO M ÉD I CO 2 2 3 55 0 ENF ERM EI RO PS I Q UIÁ TRI C O
2 2 3 41 0 BIO Q UÍM IC O 2 2 3 55 5 ENF ERM EI RO PUER IC UL TOR E PEDIÁ TRI CO
2 0 3 02 5 BO TÂN IC O 2 2 3 56 0 ENF ERM EI RO SAN I TAR IS TA
5 1 6 11 0 CAB ELEIR EIR O 2 2 2 11 0 EN GEN HEIR O A GRÔ NO MO
3 2 2 11 0 CAL I S TA 2 1 4 20 5 EN GEN HEIR O C I VI L
2 5 1 11 5 CI EN TIS TA POL Í TI C O 2 1 4 21 5 EN GEN HEIR O C I VI L ( EDI FI CA ÇÕ ES)
Q u a d ro 4 - C B O - C L A S S I F I C A Ç Ã O B R A S I L E I R A D E O C U P A Ç Ã O (cont .)
2 1 4 26 0 EN GEN HEIR O C I VI L ( SAN EA MEN TO ) 2 6 2 10 5 PR OD UTOR C UL TURA L
PR OF ES SO R D E A L UNO S COM D EF IC I ÊN CIA

2 1 4 91 0 EN GEN HEIR O D E CON TRO L E D E Q UAL I DAD E 2 3 9 20 5
AUDI TI VA E S URD OS

2 1 4 70 5 EN GEN HEIR O D E M INA S 2 3 9 21 5
MEN TAL

2 2 2 11 5 EN GEN HEIR O D E PES CA 2 3 9 22 5
VI S UA L
PR OF ES SO R D E TÉC NI CA S E R EC UR S OS
2 1 4 90 5 EN GEN HEIR O D E PR OD UÇÃ O 2 3 9 42 0
AUDI O VI S UA IS
2 1 4 91 5 EN GEN HEIR O D E SEGURAN ÇA D O TRAB AL HO 3 1 7 11 0 PR OGRAMA D OR D E SI S TEMA S D E I NFO RMA ÇÃ O
2 2 2 12 0 EN GEN HEIR O F LOR ES TA L 2 5 1 51 0 PS I CÓ LO GO C LÍN I CO
2 1 4 40 5 EN GEN HEIR O M ECÂN IC O 2 5 1 54 0 PS I CÓ LO GO D O TRABA L HO
2 1 4 41 5 EN GEN HEIR O M ECÂN IC O ( EN ER GIA N UCL EAR ) 2 5 1 50 5 PS I CÓ LO GO ED UCAC I ONA L
2 1 4 50 5 EN GEN HEIR O Q UÍM I CO 2 5 1 53 0 PS I CÓ LO GO SO C IAL
2 1 1 20 5 ES TA TÍ S TI C O 2 1 3 20 5 Q UÍ MI C O
5 1 6 11 5 ES TETI CI S TA 2 1 3 21 0 Q UÍ MI C O IN D US TRIA L
2 2 3 40 5 FARMA C ÊUTIC O 2 6 1 13 5 REPÓ R TER ( EX C L US I VE RÁD I O E TEL EVIS ÃO )
5 2 4 20 5 FEIRAN TE 2 6 1 73 0 REPÓ R TER D E R ÁD IO E TEL EVISÃ O
2 1 3 10 5 FÍS I CO 2 5 1 12 0 SO CI Ó LO GO
SO CO RR IS TA (EXC ETO M ÉD I CO S E
2 1 3 15 0 FÍS I CO ( M ED I CIN A) 5 1 5 13 5
ENF ERM EI RO S)
2 1 3 15 5 FÍS I CO ( N UC L EAR E R EA TOR ES) 3 1 2 30 5 TÉCNI C O D E A GRI M EN S URA
2 2 3 60 5 FIS I O TERA PEUTA 3 2 5 20 5 TÉCNI C O D E AL IM EN TO S
2 2 3 81 0 FON OA UD I ÓL O GO 3 2 2 20 5 TÉCNI C O D E ENF ER MA GEM
TECNI C O D E ENF ER MA GEM D E TERA PIA

2 1 3 41 5 GEOF Í SI CO 3 2 2 21 0
IN TENS I VA
2 5 1 30 5 GEÓ GRA FO 3 2 2 21 5 TECNI C O D E ENF ER MA GEM D O TRAB AL HO
2 1 3 40 5 GEÓ LO GO 3 2 2 22 0 TÉCNI C O D E ENF ER MA GEM PSI Q UIÁ TR I CA
TÉCNI C O D E LA BO RA TÓ RI O D E ANÁ L IS ES FÍ SI C O-
3 2 2 22 5 INS TR UM EN TA D OR C IR ÚRGI CO 3 0 1 11 0
Q UÍ MI CA S (M A TERIA I S D E C ON S TR UÇÃ O)
2 6 1 12 5 JO RNA LI S TA 3 0 1 10 5 TÉCNI C O D E LA BO RA TÓ RI O IN D US TR IAL
5 1 6 12 0 MANI C UR O 3 1 3 12 0 TÉCNI C O D E MAN UTENÇÃ O EL ÉTR I CA


3 2 2 12 0 MAS SO TER APEUTA 3 1 3 20 5 TÉCNI C O D E MAN UTENÇÃ O EL ETR ÔN IC A
2 1 1 11 5 MA TEMÁ TIC O 3 1 6 30 5 TÉCNI C O D E M IN ERA ÇÃ O
2 2 5 10 5 MÉDI C O AC UPUN TURI S TA 3 1 2 10 5 TÉCNI C O D E OB RA S C IVI S
2 2 5 11 0 MÉDI C O AL ER GIS TA e IM UNO LO GIS TA 3 2 2 50 5 TECNI C O D E O R TO PED IA
2 2 3 10 3 MÉDI C O ANA TOMO PA TO LO GI S TA 3 1 2 21 0 TECNI C O D E SA NEAM EN TO
2 2 5 15 1 MÉDI C O AN ES TESI OL O GI S TA 3 1 3 21 5 TÉCNI C O EL ETR ÔNI C O
2 2 5 11 5 MÉDI C O AN GI OL O GI S TA 3 0 0 30 5 TÉCNI C O EM EL ETR OM ECÂNI CA
2 2 5 12 0 MÉDI C O CA RD IO L OGIS TA 3 2 5 11 5 TÉCNI C O EM FAR MÁC IA
2 2 5 22 5 MÉDI C O C IR UR GIÃ O GERA L 3 1 3 50 5 TÉCNI C O EM FO TÔN ICA
8 1 8 10 5 OPER AD OR DE LAB ORA TÓR IO 3 1 6 11 0 TÉCNI C O EM GEOL OGIA
Q u a d ro 4 - C B O - C L A S S I F I C A Ç Ã O B R A S I L E I R A D E O C U P A Ç Ã O (cont .)
3 2 2 31 5 TÉCNI C O EM H ID RO GRA FIA 3 5 1 60 5 TÉCNI C O EM S EGURAN ÇA DO TRA BA LH O
TÉCNI C O EM M ÉTO DO S EL ETR O GRÁ FI CO S EM

3 2 4 10 5 7234 TECNI C O EM VI GI LÂN CI A SAN I TÁR IA
EN C EFA LO GR AFI A
TÉCNI C O EM M ÉTO DO S GRÁF I CO S EM 3 1 1 10 5 TÉCNI C O Q UÍM IC O

3 2 4 11 0
CAR DI O LO GI A 2 1 4 36 5 TECNÓ LO GO EM EL ETR ÔN ICA
3 2 2 30 5 TÉCNI C O EM Ó PTI CA E O PTO M ETR IA 2 2 3 90 5 TERA PEUTA OC UPA CI ONA L
3 2 4 20 5 TÉCNI C O EM PA TOL O GIA C LÍN I CA 3 1 2 32 0 TOPÓ GRAF O
3 2 3 10 5 TÉCNI C O EM PEC UÁR IA 2 1 4 12 5 UR BAN IS TA
3 2 2 11 5 TÉCNI C O EM Q UIR OPRAX IA 5 2 4 30 5 VEN DED OR AM B ULA N TE
3 2 4 11 5 TÉCNI C O EM RA DI OL O GIA e IMA GEN OL OGIA 5 1 5 12 0 VI S I TAD OR SAN I TÁR IO
3 2 2 40 5 TÉCNI C O EM SA ÚD E B UCAL 2 2 3 31 0 ZO O TEC NI S TA
VI – LEITOS – UNIDADES DE INTERNAÇÃO E DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA
22. UNIDADE DE INTERNAÇÃO – Registre o número total de leitos existentes, segundo a especialidade:
A. CIRÚRGICA – BUCOMAXILOFACIAL; CARDIOLOGIA; CIRURGIA GERAL; GASTROENTEROLOGIA;
GINECOLOGIA; LEITO/DIA; NEFRO/UROLOGIA; NEUROCIRURGIA; OBSTETRÍCIA; OFTALMOLOGIA; ONCOLOGIA;
ORTOPEDIA/TRAUMATOLOGIA; OTORRINOLARINGOLOGIA; PEDIÁTRICA; PLÁSTICA; TORÁCICA; e,
B. CLÍNICA – AIDS; CARDIOLOGIA; CLÍNICA GERAL; CRÔNICOS; DERMATOLOGIA; ENDOCRINOLOGIA;

GERIATRIA; HANSENOLOGIA; HEMATOLOGIA; LEITO/DIA; MOLÉSTIAS INFECCIOSAS; NEFRO/UROLOGIA;
NEONATOLOGIA; NEUROLOGIA; OBSTETRÍCIA; ONCOLOGIA; PEDIATRIA; PNEUMOLOGIA; PSIQUIATRIA;
REABILITAÇÃO; TISIOLOGIA.
23. UNIDADE DE INTERNAÇÃO COM LEITO COMPLEMENTAR – Registre o número total de leitos

complementares existentes:
UTI ADULTO; UTI INFANTIL; UTI NEONATAL; UNIDADE INTERMEDIÁRIA; UNIDADE INTERMEDIÁRIA NEONATAL;
UNIDADE DE ISOLAMENTO.
24. UNIDADE DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA (PRONTO-SOCORRO) – Nº LEITOS OBSERVAÇÃO –

Registre o número total de leitos de observação existente na unidade de urgência ou emergência.
VII – EQUIPAMENTOS / FONTES DE RADIAÇÃO IONIZANTE
25. Registre o número de equipamentos e ou fontes de radiação ionizante existente e informado no Subanexo V.2.
– Considere a somatória dos equipamentos e fontes resultante de todos os formulários complementares.
VISTOS DOS RESPONSÁVEIS LEGAL E TÉCNICOS - Após ler e concordar com o declarado, o responsável
legal e os responsáveis técnicos que tiveram seus dados informados no formulário de Solicitação de Atos de
Vigilância Sanitária (Anexo V), devem registrar seus vistos neste campo.

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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS

SUBANEXO V.1 – PORTARIA CVS 01/2020

1. Nº PROTOCOLO 2. DATA PROTOCOLO

6. RAZÃO SOCIAL / NOME

III - CARACTERIZAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE

9. TIPO DE SERVIÇO CÓDIGO SERVIÇO:

10. TIPOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE ALBERGADOS

A. PRÓPRIOS SOB Nº CEVS DA ESTRUTURA ALBERGANTE – Registre os códigos correspondentes:

B. PRÓPRIOS COM Nº CEVS PRÓPRIO – Registre os códigos correspondentes:

C. TERCEIRIZADOS – Registre os códigos correspondentes e respectivos CNPJ:

CÓD. CNPJ CÓD. CNPJ

CÓD. CNPJ CÓD. CNPJ

CÓD. CNPJ CÓD. CNPJ

CÓD. CNPJ CÓD. CNPJ

A. SANGUE E HEMOCOMPONENTES – AUTORIZAÇÃO ANVISA:

PEDIÁTRICO __ __ FEMININO__ __ MASCULINO__ __ OUTROS__ __ OUTROS__ __

14. SALAS E LEITOS DE REPOUSO / OBSERVAÇÃO

15. CONSULTÓRIOS ODONTOLÓGICOS __ __ EQUIPOS ODONTOLÓGICOS __ __

16. SALAS, POLTRONAS E MÁQUINAS DE PROCEDIMENTOS

PEQUENAS CIRURGIAS __ __ QUIMIOTERAPIA __ __ __ __ DIÁLISE __ __ __ __ __ __

V - COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR - CCIH

CPF CONSELHO PROFISSIONAL UF Nº INSCRIÇÃO CBO

CPF CONSELHO PROFISSIONAL UF Nº INSCRIÇÃO CBO

CPF CONSELHO PROFISSIONAL UF Nº INSCRIÇÃO CBO

CPF CONSELHO PROFISSIONAL UF Nº INSCRIÇÃO CBO

21. NOME PROFISSIONAL

CPF CONSELHO PROFISSIONAL UF Nº INSCRIÇÃO CBO

VI - LEITOS – UNIDADES DE INTERNAÇÃO E DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA

24. UNIDADE DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA (PRONTO-SOCORRO) Nº SALAS: __ __ __ Nº LEITOS OBSERVAÇÃO: __ __ __

VII - EQUIPAMENTOS / FONTES DE RADIAÇÃO IONIZANTE

VISTOS DOS RESPONSÁVEIS LEGAL E TÉCNICOS: ___________________________________________________________________________

SUBANEXO V.1 – PORTARIA CVS 01/2020

No caso da solicitação referir-se a:

SUBANEXO V.1 – PORTARIA CVS 01/2020

1. Nº DO PROTOCOLO – Informe o número do protocolo do serviço competente ao qual se refere à entrada da

3. Nº PROCESSO DE ORIGEM – Registre o número do processo de origem do estabelecimento, reconhecido

III – CARACTERIZAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE

8. CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTO DE SAÚDE – CÓDIGO CNES - Informe o código

SUBANEXO V.1 – PORTARIA CVS 01/2020

o Albergado Próprio com número CEVS próprio (Quadro 2).

CÓD. TIPO CÓD. TIPO

SUBANEXO V.1 – PORTARIA CVS 01/2020

CÓD. TIPO CÓD. TIPO

LAB OR ATÓ R IO DE PR ÓTE SE

1 54 MA TER N ID ADE 1 71 S E R V IÇ O D E ME D IC IN A H IPE R BÁ R IC A

SUBANEXO V.1 – PORTARIA CVS 01/2020

CÓD. TIPO CÓD. TIPO

10. TIPOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE ALBERGADOS

A. PRÓPRIOS SOB Nº CEVS DA ESTRUTURA ALBERGANTE - Registre os códigos correspondentes

CÓD. TIPO CÓD. TIPO

SUBANEXO V.1 – PORTARIA CVS 01/2020

CÓD. TIPO CÓD. TIPO

SUBANEXO V.1 – PORTARIA CVS 01/2020

SUBANEXO V.1 – PORTARIA CVS 01/2020

CÓD. TIPO CÓD. TIPO

SUBANEXO V.1 – PORTARIA CVS 01/2020

CÓD. TIPO CÓD. TIPO

C. TERCEIRIZADOS - Registre os códigos correspondentes e respectivos CNPJ.

A. SANGUE E HEMOCOMPONENTES – Registre essa alternativa quando o tipo de serviço identificado

12. CONSULTÓRIOS MÉDICOS – Registre o número total de consultórios médicos existentes no

SUBANEXO V.1 – PORTARIA CVS 01/2020

PEDIÁTRICO / FEMININO / MASCULINO / OUTROS.

PEDIÁTRICO FEMININO MASCULINO OUTROS OUTROS

15. CONSULTÓRIOS ODONTOLÓGICOS EQUIPOS ODONTOLÓGICOS

PEQUENAS CIRURGIAS QUIMIOTERAPIA DIÁLISE

24. UNIDADE DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA (PRONTO-SOCORRO) Nº SALAS: Nº LEITOS OBSERVAÇÃO: