ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PREFEITURA MUNICIPAL DE MACAÉ REQUERIMENTO DE LICENÇA

SECRETARIA MUNICIPAL DE AMBIENTE

SISTEMA DE LICENCIAMENTO AMBIENTAL - SLAM PARA USO DA SEMA

REQUERIMENTO GERAL
1 – Tipo de Licença Municipal

- Prévia - LMP
- Instalação – LMI
- Operação – LMO
- Ampliação – LMA
- Renovação
- Certidão

2 – Licença Anterior
Tipo N.°

3 – Dados do Requerente
Nome Empresarial ou Nome_ _______________________________________________
Nome Fantasia________________________________________________________________________________________
CNPJ/CPF__________________________ Telefone:________________________________________
Local da Atividade__
Bairro/Distrito______ Município _

4 - Representantes Legais
Nome
CPF Telefone ( 22) FAX (__) E-mail

5 – Responsável Técnico
Nome
Fomação Profissional
Contato
[ ] Projeto
[ ] Operação
[ ] Outros: Licenciamento Assinatura do Responsável Técnico

6 - Número de Documentos Anexos

NÚMERO DE FOLHAS ANEXAS:
 8 - Declaro para os devidos fins, que o desenvolvimento das atividades relacionadas neste requerimento ocorre
conforme os dados transcritos, e devidamente anexados, conforme indicado no item 7. Pelo que venho requerer a
Secretaria Municipal de Ambiental – SEMA a expedição da respectiva Licença.

ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL

NOME LEGÍVE

ENQUADRAMENTO

( CONFORME RESOLUÇÕES INEA 52 E 53)

9 – ATIVIDADE 1-CÓDIDO: 2- ATIVIDADE:

3 - CLASSE : 4 - POTENCIAL POLUIDOR: 5- PORTE:

OBS: A ATIVIDADE, PORTE E PPIM PODERÃO SER ALTERADOS APÓS ANÁLISE

6- VALOR (R$):
TÉCNICA E VISTORIA.

TAXA DE LICENCIAMENTO AMBIENTAL

10- Nº DO DAM RETIRADA EM

RETIRADO POR DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº ASSINATURA

DATA, _03_/_julho_/_2023_ SERVIDOR ___________________________________