Agência Municipal do Meio Ambiente

REQUERIMENTO DE LICENÇA AMBIENTAL

1- Solicitação para obtenção da 2- Renovação da

Licença Ambiental Prévia Licença Ambiental Prévia
Licença Ambiental de Instalação Licença Ambiental de Instalação
Licença Ambiental de Operação Licença Ambiental de Operação
3- Dados do Requerente

Nome (Razão Social):_________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Nome Fantasia:______________________________________________________________

CNPJ N°:_______________________________ C.A.E N°:___________________________

Inscrição Cadastral (IPTU) N°:__________________________________________________
Local de Atividade (Av./Rua,etc.):_______________________________________________
Quadra:____________________________Lote:_____________________ N°:____________
Setor:__________________________________________CEP:________________________
Ponto de Referência:__________________________________________________________
Coordenadas Geográficas (UTM):_______________________________________________

Telefones:__________________________________________________________________

E-mail: ____________________________________________________________________

4 -Especificações de Áreas, objeto do pedido de Licença Ambiental

Área Total do Terreno (m²):___________________Área Construída (m²): ________________

Área Utilizada (m²):___________________________________________________________

Área do Sistema de Controle de Poluição:__________________________________________

5- Descrição das atividades e Número dos CNAE’S:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6- Representantes Legais
Nome:_______________________________________CPF:__________________________
Nome:_______________________________________CPF:__________________________
Rua 75, esquina com Rua 66, n°. 137,
Edifício Monte Líbano, Centro – Goiânia –GO
Rua Rua 75, esquina
CEP:74055-110 com
– Tel: 55Rua 66, n°. 137,
62 3524-1409
Edifício Monte Líbano, Centro – Goiânia –GO
 Agência Municipal do Meio Ambiente

7- Contato (Proprietário ou Representante Legal)

Nome:______________________________________________________________________
E-mail para Notificação:_______________________________________________________
Endereço para Correspondência:_________________________________________________
CEP:_____________________________Telefones:_________________________________

8- Declaração de Responsabilidade:
Declaro para os devidos fins, que todas as informações deste Requerimento são verdadeiras e
que o desenvolvimento das atividades se restringirá aquelas especificadas na descrição, e que
me foi dado ciência e com ela concordo, que todos os atos processuais exarados no processo de
licenciamento ambiental por mim requerido junto à Agência Municipal do Meio Ambiente de
Goiânia- AMMA, serão feitos eletronicamente, através do endereço eletrônico indicado acima,
e das publicações no sítio da Prefeitura Municipal, “consulta de processo” onde poderei
consultar e tomar conhecimento dos informes técnicos, da existência de pendências a serem
sanadas e demais atos processuais. Declaro, ainda, estar ciente de que, de acordo com o “Art.
4º da Lei 10.133/2018, § 2º Os processos com despachos saneadores para o atendimento de
exigência complementar, a serem atendidas pelo autor do requerimento, e que permanecerem
sem nenhuma movimentação por mais de 30 (trinta) dias nas lojas de atendimento ou divisão
de protocolo da Agência Municipal de Meio Ambiente (AMMA), independente de sua fase de
análise, serão arquivados”.

Goiânia, de de 20

___________________________________________________
Assinatura do Proprietário ou Procurador

Rua 75, esquina com Rua 66, n°. 137,

Edifício Monte Líbano, Centro – Goiânia –GO
Rua Rua 75, esquina
CEP:74055-110 com
– Tel: 55Rua 66, n°. 137,
62 3524-1409
Edifício Monte Líbano, Centro – Goiânia –GO