Alvará Ambiental

O licenciamento ambiental é um instrumento utilizado pelo Brasil com o objetivo

de exercer controle prévio e de realizar o acompanhamento de atividades que
utilizem recursos naturais

Modelo

Agência Municipal do Meio Ambiente

Requerimento de Licença Ambiental
1- Solicitação para obtenção da: 2- Renovação da:
Licença Ambiental Prévia Licença Ambiental Prévia
Licença Ambiental de Instalação Licença Ambiental de Instalação
Licença Ambiental de Operação Licença Ambiental de Operação
Órgão Emissor: _________________________________________________________
3- Dados do Requerente: _________________________________________________
Nome (Razão Social):_____________________________________________________
______________________________________________________________________
Nome Fantasia: _________________________________________________________
CNPJ/CPF C.A.E N°_______________________
Inscrição Cadastral (IPTU) N°: _________________________CNAE N°____________
Local de Atividade (Av./Rua,etc.):___________________________________________
Quadra: __________________________Lote:_______________________N°________
Setor:__________________________ CEP:___________________________________
Ponto (s) de Referência (s):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Telefones: _______________________________ Fax: __________________________
E-Mail: ________________________________________________________________
4- Contato:
Nome: ________________________________________________________________
Endereço para Correspondência:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 CEP: Telefones: ___________________
E-Mail: Fax: _______________________
5- Representantes Legais:
Nome: ______________________________________ CPF: _____________________
Nome: ______________________________________ CPF: ___________________

Rua 75, nº 137, Setor Central, CEP 74055-110, Goiânia – GO - Fone: (62)3524-1409, Fax: 3524-1416, e-mail: amma@goiania.go.gov.br

6- Especificações de Áreas, objeto do pedido de Licença:

Área Total do Terreno (m²): _____________________ Área Construída (m²): ________
Área Utilizada (m²): ______________________________________________________
Área do Sistema de Controle de Poluição: ____________________________________
7- Descrição das atividades
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8- Declaração de Responsabilidade:
Declaro, para os devidos fins, que todas as informações deste Requerimento são
verdadeiras e que o desenvolvimento das atividades se restringirá aquelas especificadas
na descrição.

Goiânia, _____ de ___________ de 20_______.

______________________________________ Assinatura
do Proprietário ou Procurador.
Rua 75, nº 137, Setor Central, CEP 74055-110, Goiânia – GO - Fone: (62)3524-1409, Fax: 3524-1416, e-mail: amma@goiania.go.gov.br