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Estado do Rio de Janeiro

Prefeitura Municipal de ltaguaí
Secretaria Municipal do Arnbiente,
Mudanças do Clima e Bem-Estar Animal

REQUERIMENTO
1- SOLICTTAçÃO peRe OBTENçAO DE L|CENçA

.{\,ERBAÇÃO DE LICENÇA
INICIAL
LrcE:{ÇÂ pnÉvr,r (Lpt
LICENÇA DE INSTALAÇÂO (LI)
LICENÇA AMBIENT.AL INTEGRADA (L.{I) *substitui â LPI
LICENÇA DE OPERAçÀO (LO)
CERTIDÃO DE INEXIGIBILIDADE

LIC, AMBIENTAL SIMPLIFIC,{D,{ (I,AS)

LIC. AMBIENTAL COMUNICADA (LAC)
LlC. AMBIENTAL UfiIFICADA (LAU) *substitui a LIO
OUTROS

2_DADOS DO R-EQUERENTE:
NO\IE EMPRESARIAL OU NOME

\O\4E F.A)'{TASIA

CNPJ CPF -, I.E.

LOCALDAATIVIDADE: - --

,,CEP
BAIRRO/DISTRITO -. rw-.rwtciplo

3_ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:

LOGRADOURO

-., CEP

BA]RRO /DISTRITO .- [auurcÍpro

TELEFONE FAX E-MAIL

4_ REPRESENTANTES LEGAIS:

NOME: _.

CPF.: -_ --_ , TELEFONE:

FAX: E.MAIL:

NO tr, D.

CPF.: -_.TELEFONE: __

FAX: _ E-MAIL: ----_--

NO M.E_:_

CPF.: -TELEFONE:
--,- -----
FAX: ------,------ -_.E-MAIL: __

5_ CONTATO:
NOME: __, - .,
._ -_ ___- _, CPF.:

TELEFONE: FAX: E.MAIL:

EXEMPLAR DA ASSINATURA

OBS: TOR\A- SE OBRIGATÓRIO OS DADOS DE TELEFONE, tr-.\{AIL E PROCURAÇÃO. A NÂO APRESENTAÇÃO DOS
MESMOS ACARRETARÁ NÃO PERMISSÃO DA ABERTURA DO PROCESSO,
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Estado do Rio de Jâneiro
Prefeitura MuniciPal de ltaguaí
Secretaria de Meio Ambiente e Planejamento

7 - Responsável Técnico:

Nome ____-_--_-_-___,,

CPF Habilitaçào

Conselho / Registro
Telefone Fax e-mail

Projeto Operação

Nome -_-_-_-,_----____-_

CPF Habilitacão

Conselho / Registro
TeleÍbne Fax e-mail

[-lt-:oo Operação

8_ DECLARO PARA OS DEVIDOS- FINS, QUE O DESEN\'OLVIMENTO DAS ATIVIDADES RELACIONADAS NESTE
REeuERrMENro REALIzAR-sE-Á ns ncoBoà coM os DADos TRANSCRITos E ANEXos INDTADos No ÍTEM 6
(SEI.S), PELO QUE VENHO REQUERER À SEcRTTenIA DE MEIO AMBIENTE E PLANEJAMENTO. DA PRIFEITURA DE
ITAGUAÍ. A EXPEDIÇÃO DA RESPECTIVA LICENÇA.

ITAGUAi ----_- DE Dt

ASSNATURA DO REPRESENTANTE LEGAL

NOI\4E

oBS: ToRNA- sE oBRTGATóRro os DÀDos DE TELEFoNE, E-MAIL E PRocuRÀÇÃo. A NÃo APRESENTAÇÃO Dos
MESMOS ACARRETARÁ A NÃO PERNTISSÃO DA ABERTURA DO PROCESSO.
 Éstado do Rio de Janeiro
Prefeitura Municipal de ltaguaí
Secretaria Municipal do Ambiente,
Mudanças do Clima e Bem-Estar Animal
ANEXO IV
FORIVULARIO DESCRITIVO AUTODECLARATORIO

ronuuúnro DEscRtnvo
Itaguaíms DO EMPREENDIMENTO

trç*atttswd,, áPkfei "ts;

nnzÃo socrAL
END
CNPJ DA EMPRESA
TELEFONE E-MAIL
REPRESENTANTE LEGAL:
TELEFONE E.MAIL

RESPON VEL PELA EMPRESA:

TELEFONE E-MAIL
REG ISTRO PROFISSIONAL:

ATIVIDADES DA EMPRESA A SEREM LICENCIADAS:

ÁnrR rotRt- 1m'1 ÁRen consrRUíDA (m'z)

Ánrl or PRoDUÇÃo (m'?) ÁRrR or ARMAZENAMENTo (m'z)
NS DE FUNCIONÁRIOS: Horário de funcionamento
O empreendimento possuifrota veicular? Sim*( ) Não ( )
*Caso afirmativo Particular ( ) Terceirizado ( )
Ciclo Otto ) Ciclo Diesel ( ) Quantiôade
ATIVI DADES SECUN DARIAS:
( ) PrNruRA ( ) ABASTEC. COMBUSTÍVEL LÍQUIDO
( )MANUTENÇÃO MECÂNtCA DE EQUIP ( ) GARAGEAMENTO
() ARMAZENAMENTO DE RESíDUOS ( ) OUTROS:

ABASTECIMENTO DE ÁEUN:

Abastecimento por concessionária ( ) Poço artesiano ( )

Outro:

TIPO DE RESíDUOS GERADOS PELA EMPRESA:

( )
Lixo de escritório Orgânico ( ) Embalagens plásticas, papelão ( )

Oleo de cozinha ( ) Oleo lubrificante ( i Resíduo de saúde ( )

Outros
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Estado do Rio de Janeiro
Prefeitura Municipal de ltaguaí
Secretaria Municipal do Ambiente,
Mudanças do Clima e Bem-Estar Animal
Descrição da geração dos resíduos na operação da empresa

Quantidadà estimada de resíduos gerados:

Destinação dos resíduos:

Coleta pública ( ) Cooperativa de reciclagem ( ) Terceirizado (

Gera mãnifesto de resíduos? ( ) Sim* ( ) Não

*Caso afirmativo, apresentar cópias dos manifestos de resíduos.

EFLUENTE INDUSTRIALI

A operação do empreendimento gera efluente industrial? ( ) Sim* ( ) Não

Caso afirmativo:

o Possui Estação de Tratamento de Efluentes? ( ) Sim ( ) Não

a Está vínculado ao Procon Água? (

) Sim* ) Não (
*Caso afirmativo, apresentar em anexo o último Relatório de Acompanhamento de
Efluentes Líquidos (RAE).

EFLUENTE SANITÁRIO:

A base de operação do empreendimento possui sanitários? ( ) Sim ( ) Não

Caso afirmativo, descrever quantidade

Tipo de tratamento:

( ) Não possui sistema de tratamento de esgoto sanitário

I
Casso possua:

Fossaséptica( ) Fossa.filtro-sumidouro( )Biodigestor( ). ETE( ).

xApresentar memorial de cálculo de dimensionamento e parârnetros adotados, de acordo com

as Normas NBR_-ABNT 7229 e 13969.

[ançamento do efluente final:

Rede pluvial ( ) Rede de coleta pública ( )

Corpohídrico: Rio( ) Mar( ) Lagoa( )

Out
I Estado do Rio de Janeiro
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ã
Prefeitura Municipal de ltaguaí

t* -'**ff*çn*' Secretaria Municipal do Ambiente,

Mudanças do Clima e Bem-Estar Animal

ARMAZENAMENTO:

Não realiza o armazenamento de produtos químicos ( )

Caso afirmativo, especificar:

Óleo( ) Lubrificante( ) Solventes( ) Combustíveislíquidos( )'

Outros ( ) Descrever:

Finalidade do armazenamento

**Caso afirmativo, apresentar copia da FISPQ dos produtos químicos.

CONTROLES AMBIENTAIS

Canaleta de drenagem () Dique de contenção () Caixa separadora de água/ óleo (

Cabine de pintura () Caixa de gordura () Piso lmpermeabilizado ( )

FONTES FIXAS DE EMTSSÕES

Possuí fontes fixas com emissões para atmosfera? ( )Sim* ( ) Não

(exem plo: caldeira, forno, incinerador, gerador,etc. )

Caso afirmativo, descrever quais equipamentos e quantidade:

Possui sistema de controle de emissões atmosféricas? ( ) Sim* ( ) Não

(exemplo: Lavador de gases, filtro de manga, etc) .

x
Descrever:

ATIVIDADE DE TRANSPORTE:

Não realiza a atividade de transporte ( )

Resíduo Perigoso ( ) Resíduo Não perigoso ( ) Resíduo de construção civil ( )

Passageiros( ) Fretamento( )

Localização:

'somente no município de ltaguaí ( ) lntermunicipal ( ) lnterestadual ( )

 *.1.t'

Itagud# Estado do Rio de Janeiro

Prefeitura Municipal de ltaguaí

ru lrahallp4ilagryí 'r&w'
Secretaria Municipal do Ambiente,
Mudanças do Clima e Bem-Estar Animal

TANQUE DE COMBUSTíVET:

( ) Possui* ( )Não se aplica

*Caso afirmativo:

Tipo de combustível

Aéreo( ) ou Subterrâneo( )

Volume: Menor que 15 m3 ( ) Maior que 15 m3 ( )

O empreendimento está inserido em Unidade de Conservação? Sim ( ) Não ( )

Possul gerador de energia: Não ( ) Sim* ( ) *KVA

Realiza atividade no endereço próprio ou presta serviço no endereço do cliente

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'{lii tttVs,,l

DECLARO SEREM VERDADEIRAS A5

INFORMAÇÕES PRESTADAS NESTE CADASTRO.

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-l
REPRESENTANTE LEGAL

RESPONSÁVEL TÉCNICO
CONSELHO
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Estado do Rio de Janeiro
Prefeitura MuniciPal de ltaguaí
Secretaria MunieiPal do Ambiente,
Mudanças do Clima e Bem'Éstar Animal

DOCUMENTOS OBRIGATORIOS PARA A ABERTURA DE PROCESSO DE

LICENCIAMENTO AMBIENTAL NA SMMAP/PMI

DOCUMENTOS GERAIS

1. Requerimento para abertura do processo administrativo, preenchido e assinado pelo

proprietário, representante 1egal ou técnico responsável.

Caso o processo seja aberto por representante legal. responsável técnico, ou terceiros,
apresentar Procuração

2. Caso Pessoa Jurídica, apresentar Contrato Social, CNPJ do ano corrente, Procuração dos
Representantes Legais, Cópia dos Documentos de Identificação (RG e CPF) e Comprovante de
Residência dos Representantes Legais.

3. Caso Pessoa Física. apresentar Cópia dos Documentos de Identificaçào (RG e CPF) e do
Comprovante de Residência do Requerente.

4. Documento que comprove a propriedade do Imovel.

Considera-se como comprovante de propriedade do imovel os seguintes documentos:

o No caso de propriedade: Cópia do título de Propriedade do imóvel (Certidão de ônus Reais)

e Certidão de inteiro teor do Registro Geral de Imóveis (RGI);
o Caso o imóvel estéja em Tereno de Marinha: Cópia da Certidão de Situação de

Ocupação/Aforamento ou Cessão de Usq emitido pela Secretaria de Patrimônio da União

tSPU);
o No caso de posse: Cópia de Certidão de Declaração de Distribuidor Cível (a ser retirada no
cartório da comarca do imóvel e no cartório da comarca do endereço de residência, caso
resida em outra Cidade) e outros documentos que comprovem a posse;
o Declaração de Beneficiârio de Reforma Agrâiia, se for o caso;
r Se o requerente não for proprietário do imóvel, apresentar além do documento de

proilriedade, contrato de locação, de comodato ou outros.

5. No caso de Imóvel Rural, apresentar Recibo de Inscrição no Cadastro Ambiental Rural

(CAR)

6. Comprovaçào da concessionária de energia e de água.

7. Ficha Cadastral de IPTU.

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Prefeitura MuniciPal de ltaguaÍ
Secretaría MuniciPal do Ambiente,
{ru'áfr#t# Mudanças do Clima e Bem'Estar Animal

DOCUMENTOS TECNICOS

1. Apresentar ANEXO IV - Formulário Descritivo Autodeclaratório do Empreendimento,

preenchido e devidamente assinado por responsável legal e responsável técnico pelo
empreendimento/atividade.

2. Apresentar a descrição do tipo de sistema de esgotamento sanitário adotado, e seu respectivo

memorial de cálculo de dimensionamento e parâmetros adotados, de acordo com as Normas

NBR -ABNT 7229 e 13969x (Fossa e estruturas complementares).

. Apresentar o modelo utilizado, especificando a capacidade de aÍmazenamento (em litros
ou metros cúbicos).
. O sumidouro ou vala de infiltração será dimensionado de acordo com o coeficiente de
infiltração do solo (em m3/m2.dia). O coeficiente de infiltração (ou taxa máxima de
aplicação diária) pode ser calculado a partir da Taxa de Percolação, conforme

metodologia proposta pela NBR 139692 (ANEXO A)'

3. Em caso de corte de árvore, deve ser informado o número de árvores a serem cortadas.lJm
inventário florestal poderá ser solicitado ao longo da análise do processo, com base em
análise técnica.

4. Em caso de corte de pedra ou movimentação de terra, um memorial descritivo deve ser

entregue contemplandt a metodologia da atividade (como o corte ou movimentação de terra
seráíealizado), volume de material cortado ou movimentado, e destinação final do material
(informar se será utilizado no próprio terreno).

5. Uma cópia da Planta de situação e de corte das edificações, assinada pelo Responsável
Técnico (Engenheiro Civil ou Arquiteto) e pelo Requerente/Proprietário/ Representante
legal, com todas as areas a serem construídas ejá existentes'

a Na planta deverá haver diferenciação das áreas ja existentes e a serem

construídas/ampliadas/re gularizadas.

A planta deve conter a Demarcação das Faixas Marginais de Proteção dos cursos d'água
localizados a menos de 30 metros do terreno

a A planta deverá conter alocalização e o dimensionamento do sistema de esgotamento

sanitário adotado, devendo a mesma estar de acordo com o memorial descritivo

apresentado.
 ,É"

ru
6' Anotação de Responsabilidade
técnica ou RRT) pela eraboração
Memoriar Descritivo, ÍART das prantas
""";;;;"0,i. auo,, da carrei.ra'do conserho Regionar.
e

'
Êi?": ?l'if:j'iriíi'j^s:;:liJi;:1x1;;TnT::1re,uçuo
empreendimento. r ç,uço pela execução
de Responsabi,idade
da obra ou operação do

7. Imagern do Google
Earth indicando local.
do empreendimento,
coordenadas geográficas
ou UTM, para vistor,"
corl pontos de referência
com r
e
r.l".li..rç'hro,
8' certificado de Aprovação
do corpo de Bombeiros.