PREFEITURA MUNICIPAL DE RONDONÓPOLIS

Secretaria Municipal de Meio Ambiente – SEMMA

Rua Durvalino Vitorino, nº 505, Quadra 33, Lote 6/8 – Vila Goulart III - Rondonópolis/MT
CEP: 78.744-082 Fone: (66) 3421-6556 e (66) 9 8437-1793 E-mail: navuc.semma@gmail.com

REQUERIMENTO PADRÃO
Departamento de Monitoramento e Preservação Ambiental

1. O b jeti vo d o p edi d o
Termo de Compromisso Ambiental [ ]
Parecer Ambiental [ ] Remoção de árvores [ ]
(p/ Alvará de Construção)
Autorização de Supressão [ ]
D e c l a r a ç ã o d e P l a n ti o ( p / h a b i t e - s e ) [ ] Poda simples [ ] P o d a d r á s ti c a [ ]
de vegetação
Termo de Doação de Mudas [ ] PRAD [ ] Transplante de árvores [ ]
Juntada de processo: [ ] Relatórios [ ] Outras demandas [ ]

2. Moti vo

3. Id en ti fi cação do p rop ri etári o/ emp re en d i men to

Nome ou Razão Social:
CPF: RG: CNPJ:
Endereço: Bairro: Complemento:
Município: E-mail: Telefone:

4. E nd ereço do l ocal req u eri d o

Endereço: Bairro: Complemento:
Lote: Quadra: Número:
Longitude: L a ti t u d e :

5. Id en ti fi cação do p rocu rad or ou rep resen tan t e d a emp resa

Nome:
CPF: RG:
Endereço: Bairro: Complemento:
Município: E-mail: Telefone:

6. Decl aração
Declaro para os devidos fins que:

I. O Proprietário / Empreendimento descrito no Item 3, vem requerer à Secretaria Municipal do Meio Ambiente – SEMMA,
o (s) Respectivo (s) documento (s) relacionados no Item 1 deste requerimento;
II. O Proprietário/Representante Legal nesta oportunidade assume a responsabilidade, para efeitos jurídicos, sobre a
veracidade das informações prestadas, sob as penas da Lei.

Rondonópolis, ______ de _______________ de 20_____

Assinatura do Proprietário/Representante
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