CREAS – CENTRO DE REFERÊNCIA ESPECIALIZADO DE ASSISTÊNCIA SOCIAL DE

CRUZEIRO SP Rua Dom Bosco, nº1010 Centro CEP 12701-250 E-mail:

creas@cruzeiro.sp.gov.br Telefone: (12) 22851294

DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

Nome__________________________________________________________
de nacionalidade ______________________, estado
civil______________________ profissão ______________________ registro
geral de nº ______________________, de CPF nº
____________________residente e domiciliado(a) na
_________________________________________________, no município de
____________________________ Estado de
_____________________________CEP ________________, sob minha
responsabilidade legal, DECLARO, para devidos fins e sob penas da lei que
minha atual condição econômica não permite custear, de forma integral ou
parcelada, o pagamento dos emolumentos – taxas remuneratórias de serviços
públicos - para fabricação da segunda via do (s) seguintes documento(s):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
sem que isto cause prejuízo do sustento próprio e da minha família.

O disposto é manifestação da verdade.

Cruzeiro, ____ de ________________2020

___________________________________________

ASSINATURA DO REQUERENTE.