TERMO DE ALTERAÇÃO DO PLANO DE TRATAMENTO

As partes se compuseram nos seguintes termos:

Eu paciente da clínica OralDents Centro de Ipatinga

inscrito no CPF: domiciliado em Rua/Avenida_________________________
nº_____ Bairro_____________________ na cidade de ____________________________ .

Se o paciente é menor:
Responsável Legal Sr (a). ______________________________________, inscrito no CPF nº
___________________, domiciliado à _________________________, Bairro ______________, na
Cidade de ___________________, Estado ________.

Declaro para os devidos fins, que estou REALIZANDO ALTERAÇÃO NO PLANO DE

TRATAMENTO, pelos seguintes motivos:

Inclusão como dependente no convenio da Cenibra

Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as
dúvidas que ocorreram. Assim, declaro que estou satisfeito e de acordo com esta alteração, o paciente da
OralDents Centro Ipatinga com endereço na Rua Ponte Nova 150, Centro Ipatinga – Estado- MG, CEP
35160-017, para nada mais reclamar agora ou no futuro, deixando, nada mais havendo a reclamar na
esfera material ou moral.

Ipatinga

____________________________________
PACIENTE
CPF:

____________________________________
Dentista:
CRO:

_______________________________________
Clínica Odontológica OralDents Centro
CNPJ:09.129.387/0001-55