Modelo - Solicitação de Insulina 2023

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GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA

SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB

REGIÃO DE SAÚDE IRECÊ – MUNICÍPIO _______________________________________ DATA _____/_____/_____

SOLICITAÇÃO DE INSULINA NPH E REGULAR


INSULINA Nº Pacientes NUMERO DE NUMERO DE CONSUMO QUANTITADE QUANTIDADE
cadastrados do PACIENTES PACIENTES EM MEDIO MENSAL SOLICITADA ATENDIDA
SIS/HIPERDIA DIABETICOS USO DE
CADASTRADOS INSULINA NPH
NPH

NPH CANETA

AGULHAS

__________________________________
Farmacêutico(a) Responsável / CRF

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