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  • He - 024 - Requisição de Exames e Serviços

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    Este documento é uma requisição de exames e serviços médicos para um paciente. Contém informações como nome, endereço, data de nascimento, sexo e solicitações de exames como raio-x, análises clínicas ou banco de sangue. O médico solicitante deve assinar a requisição autorizando os procedimentos.

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    He - 024 - Requisição de Exames e Serviços (1)

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    REQUISIÇÃO DE EXAMES E SERVIÇOS

    Nome completo: Nº Cartão SUS:


    Endereço: CEP:
    Data de Nascimento: Idade: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

    Leito: Clínica:
    ( ) ANATOMOPATOLOGIA ( ) RAIO X ( ) ANÁLISES CLÍNICAS ( ) ECG

    ( ) BANCO DE SANGUE ( ) OUTROS


    JUSTIFICATIVA:

    SOLICITAÇÃO

    MÉDICO SOLICITANTE AUTORIZAÇÃO CARIMBO

    ASSINATURA ECARIMBO: ASSINATURA:

    HE-024 Versão 02

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    Nome completo: Nº Cartão SUS:


    Endereço: CEP:
    Data de Nascimento: Idade: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
    Leito: Clínica:

    ( ) ANATOMOPATOLOGIA ( ) RAIO X ( ) ANÁLISES CLÍNICAS ( ) ECG

    ( ) BANCO DE SANGUE ( ) OUTROS


    JUSTIFICATIVA:

    SOLICITAÇÃO

    MÉDICO SOLICITANTE AUTORIZAÇÃO CARIMBO

    ASSINATURA ECARIMBO: ASSINATURA:

    HE – 024 Versão 02

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