PREFEITURA DE EMBU DAS ARTES

HOSPITAL AURELINO SANTOS

SEXO IDADE

DIAGNÓSTICO PRIMÁRIO:

DIAGNOSTICOS SECUNDÁRIOS:

NOME DA MÃE

PRESCRIÇÃO MÉDICA HORA:

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 LEITO
DIAS DE INTERNAÇÃO:

CNS D.NASC
HORÁRIO DA MEDICAÇÃO
 PEDIDO DE EXAMES DE LABORATÓRIO DE URGÊNCIA

Unidade de Pronto UPA DRA. ZILDA ARNS Hosp. Leito e Pronto Atendimento
Unidade Mista e Maternidade Central
ALICE CAMPOS MACHADO AURELINO ALVES DOS SANTOS
Tel: 4149-5995
R. POÇOS DE CALDAS, 66 Tel: 4782-3099
Tel: 4781-0155 JD. SANTO EDUARDO
AV. ELIAS YASBEK, 1415 R. SÃO LUCAS, 235
EMBU DAS ARTES/SP
CERCADO GRANDE JD. VALO VERDE
EMBU DAS ARTES/SP EMBU DAS ARTES/SP

NOME DO PACIENTE:

DATA DE NASCIMENTO
LEITO 0 SEXO IDADE

NOME DA MÃE: CNS

EXAME:
SANGUE:( ) URINA 12 HS LIQ.PLEURAL ( )
FEZES ( ) LIQUOR ( ) PESQUISA BK ( )
URINA ( ) LIQ. ASCISTICO ( ) LAV BRÔNQUICO ( )
URINA 24HS ( ) LIQ. SINOVIAL ( ) OUTROS ( )
OUTROS:

BIOQUÍMICA GASES ELETRÓLITOS HEMOATOLOGIA MICROBIOLOGIA UROANÁLISE

URÉIA ( ) GASOM. ARTERIAL ( ) HEMOGRAMA COMP ( ) COLORAÇÃO GRAM ( )
CREATININA ( ) GASOM. VENOSA ( ) COAGULOGRAMA ( ) PESQUISA BK ( )
TGO/TGP ( ) SÓDIO ( ) PLAQUETAS ( ) HEMOCULTURA ( )
FA/GGT ( ) POTÁSSIO ( ) TP/ TTPA ( ) UROCULTURA ( )
PCR ( ) CÁLCIO IÔNICO ( ) ERITROGRAMA ( )
BILIRRUBINAS ( ) CÁLCIO TOTAL ( ) LEUCOGRAMA ( )
AMILASE ( ) CLORO ( ) HB/HT ( )
GLICOSE ( ) FÓSFORO ( )
CK ( ) LACTATO ( )
CKMB ( ) MAGNÉSIO ( )
TROPONINA QUALI ( ) B-HCG ( )
TROPONINA QUANTI ( ) D-DÍMERO ( )
ALBUMINA ( ) VHS ( )

MÉDICO: CRM: DATA E HORA:

COLETOR: COREN: DATA E HORA:

 PEDIDO DE EXAMES DE URGÊNCIA (LABORATÓRIO)

Unidade Mista e Maternidade Central Unidade de Pronto UPA DRA. ZILDA ARNS Hosp. Leito e Pronto Atendimento
ALICE CAMPOS MACHADO AURELINO ALVES DOS SANTOS
Tel: 4149-5995
Tel: 4781-0155 R. POÇOS DE CALDAS, 66 Tel: 4782-3099
AV. ELIAS YASBEK, 1415 JD. SANTO EDUARDO R. SÃO LUCAS, 235
CERCADO GRANDE EMBU DAS ARTES/SP JD. VALO VERDE
EMBU DAS ARTES/SP EMBU DAS ARTES/SP

NOME DO PACIENTE:

IDADE:
DATA DO NASCIMENTO

NOME DA MÃE: CNS:

SEXO
TIPO DE PACIENTE: ( ) INT.: ( ) OBS. ( ) AMB ( )FUNC.
EXAMES: ( ) US ( ) RX ( )TC REG.HOSPITALAR:
HIPOTESE DIAGNÓSTICA :

HISTÓRIA CLÍNICA: ROTINA

MÉDICO E CARIMBO: OBS: NÃO SERÃO ACEITOS PEDIDOS INCOMPLETOS.

SÃO OBRIGATORIOS NOME LEGÍVEL E CRM OU CARIMBO
DO MÉDICO SOLICITANTE.

EXAME
( ) RAIO-X CRÂNIO PA+P ( ) RAIO-X TORAX PA+P ( ) RAIO-X TORAX PA

( ) RAIO-X ABDÔME 03 POSIÇÕES ( ) RAIO-X ABDÔMEN SIMPLES AP ( ) RAIO- X SEIOS DA FACE

( ) RAIO- XCOL.CERVICAL AP+ LATERAL ( ) RAIO-X COL. TORACICA AP + LATERAL ( ) RAIO-X COL. TORACO-LOMB

( ) RAIO-X COL. LOMBO- SACRA ( ) RAIO-X BACIA/QUADRIL ( ) RAIOS-X

OUTROS
 PALAVRA-CHAVE: CÓDIGO ACR: CÓDIGO ACR:

RESIDENTE: ASS.E CARIMBO DATA___/___/___ MÉDICO: ASS. E CARIMBO DATA:___/___/___

ATÓRIO)

sp. Leito e Pronto Atendimento

URELINO ALVES DOS SANTOS
82-3099
LUCAS, 235
LO VERDE
DAS ARTES/SP

LEITO:

SPITALAR:

U CARIMBO

-X TORAX PA

- X SEIOS DA FACE

O-X COL. TORACO-LOMBAR

_/___/___
 PREFEITURA DA ESTÂNCIA DE EMBU
SECRETARIA MANUCIPAL DE SAÚDE

Unidade Mista e Maternidade Central Unidade de Pronto UPA DRA. ZILDA ARNS Hosp. Leito e Pronto Atendimento
ALICE CAMPOS MACHADO AURELINO ALVES DOS SANTOS
Tel: 4149-5995
Tel: 4781-0155 R. POÇOS DE CALDAS, 66 Tel: 4782-3099
AV. ELIAS YASBEK, 1415 JD. SANTO EDUARDO R. SÃO LUCAS, 235
CERCADO GRANDE EMBU DAS ARTES/SP JD. VALO VERDE
EMBU DAS ARTES/SP EMBU DAS ARTES/SP

RESUMO DE ALTA
Nome:
Idade: Data Nasc: Prontuário:
Data admissão: Data da Alta: Tempo internação:
Condições de Alta: ( ) CURADO ( ) MELHORADO ( ) INALTERADO
( ) TRANSFERÊNCIA ( ) ÓBITO ( ) EVASÃO ( ) ALTA
QUADRO CLÍNICO E EVOLUÇÃO:
ADMISSÃO:

TRATAMENTO:

RESULTADO DOS EXAMES:

PROCEDIEMENTOS REALIZADOS:

DIAGNÓSTICOS:

ENCAMINHAMENTOS:

ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA:

MÉDICO / CRM