ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PREFEITURA DA CIDADE DE NOVA IGUAÇU

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE NOVA IGUAÇU

UNIDADE SOLICITANTE :

NOME DO PACIENTE :

IDADE: PESO: ALTURA :

REQUISIÇÃO DE EXAMES
BIOQUÍMICA HEMATOLOGIA HORMONAIS
ÁCIDO URICO AUR DET. TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY DHEA DHEAD
AMILASE AMI DET. TEMPO DE COAGULAÇÃO ESTRADIOL EE2D
COA
CALCIO CAL PROVA DO LAÇO FOLICULO -ESTIMULANTE (FSH) FSHD
CURVA GLICÊMICA * PROVA DE RETRAÇÃO DO COÁGULO HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) HLHD
DOSAGEM DE 25 HIDROXIVITAMINA D VIT2D TTP ATIVADA (PTT) PTT HORMONIO TIREOESTIMULANTE (TSH) TSHD
DOSAGEM DE CREATININA CRE DET. TEMPO E ATIV.PROTOMBINA (TAP) TAP DOSAGEM DE PROGESTERONA PRGD
DOSAGEM DE FERRITINA FTID ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA EHED PROLACTINA PRLD
DOSAGEM DE FOLATO ACFD HEMOGRAMA COMPLETO HEMPU TESTOSTERONA TOTAL TETD
DOSAGEM DE VITAMINA B12 VIB12 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS RET TESTOSTERONA LIVRE TELD
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS EPRD DET.VELOCIDADE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) VHS TIROXINA LIVRE (T4L) T4LD

FERRO SERICO FER TIROXINA (T4) T4TD

FOSFORO FOS TRIIODOTIRONINA (T3) T3TD
GLICOSE GLI BETA HCG HCG
HEMOGLOBINA GLICOSILADA HGLD SOROLÓGICO ANTIPEROXIDADE (TPO) TPOD
LIPASE LSE DOSAGEM DE PROTEINA C REATIVA (PCR) PCR
MAGNESIO MAG HIV 1+2 -ELISA HIV MICROBIOLÓGICOS
POTASSIO POT DETERMINAÇÃO DE FATOR REUMATÓIDE FAR CULTURA P/ IDENTIFICAÇÃO DE BACTÉRIAS
URC
PROTEINA TOTAIS E FRAÇÕES PTF PSA PSASU E ANTIBIOGRAMA
SODIO SOD HBSAG (ANTIGENO DE SUPERFICIE) HBSAG
UREIA URE ANTI-HBS HBSD IMUNOHEMATOLÓGICOS
COLESTEROL LDL ANTI-HCV HCV DET DIRETA E REVERSA DE GRUPO ABO (TIPAGEM SANGUINEA) GS
COLESTEROL TOTAL PESQUISA DE FATOR RH (INCLUI D FRACO) FRH
TRIGLICERÍDEOS LIP TESTE IND. ANTIGLOBULINA HUMANA COOBS DIRETO CDI
COLESTEROL - HDL COPROLÓGICO TESTE IND. ANTIGLOBULINA HUMANA COOBS INDIRETO CIN
COLESTEROL -VLDL PESQUISA DE LARVAS NAS FEZES POP
FOSFATASE ALCALINA FAL PESQUISA DE OVOS E CISTOS DE PARASITAS MIF PERFIL GESTANTE
BILIRRUBINA TOTAIS E FRAÇÕES BTF PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES SOC TOXOPLASMOSE IGG TOGD
TGO TGO TOXOPLASMOSE IGM TOM
TGP TGP CITOMEGALOVIRUS IGG CITGD
GAMA GT GGT UROANÁLISE CITOMEGALOVIRUS IGM CITMM
EAS EAS RUBÉOLA IGG RUGD
CLEARENCE DE CREATININA CLECR RUBÉOLA IGM RUM

DOSAGEM DE MICROALBUMINURIA (URINA 24H) MAL24 VDRL VDR

DOSAGEM DE MICROALBUMINURIA AMOSTRA ÚNICA MALUN SOROLOGIA PARA SIFILIS IGG SIFG

DOSAGEM DE PROTEÍNAS (URINA 24H) PTU24 SOROLOGIA PARA SIFILIS IGM SIFM
INSULINA INSD

OUTROS EXAMES

TOTAL DE EXAMES REQUISITADOS

CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO RESPONSÁVEL

OBSERVAÇÕES :

DATA : / /
A REQUISIÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS NÃO PODE CONTER RASURAS E O TOTAL DE EXAMES REQUISITADOS É DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.