SESAB - SUS - SOLICITAÇÃO DE EXAME OU PROCEDIMENTO

NOME DO PACIENTE DOC IDENTIDADE

THAIRINE SOUZA DOS SANTOS
ENDEREÇO DO PACIENTE

MOTIVO DA SOLICITAÇÃO
Z00
EXAME OU PROCEDIMENTO SOLICITADO: CÓDIGO
ECG COM LAUDO
PROFISSIONAL SOLICITANTE AUTORIZAÇÃO: PACIENTE:

DATA: DATA:

SESAB - SUS - SOLICITAÇÃO DE EXAME OU PROCEDIMENTO

NOME DO PACIENTE DOC IDENTIDADE
THAIRINE SOUZA DOS SANTOS
ENDEREÇO DO PACIENTE

MOTIVO DA SOLICITAÇÃO
Z00
EXAME OU PROCEDIMENTO SOLICITADO: CÓDIGO
Hemograma, TSH, T4 livre, anti-TPO, Glicemia de jejum, HbA1c, Na, K, Mg, Ca, Ureia, Creatinina, TGO, TGP,
GGT, FA, Colesterol Total e Frações, Triglicerídeos, Ferro, Ferritina, Vit. D, Vit. B 12, EAS + urocultura, EPF em
03 amostras com Baermann, MICROALBUMINÚRIA EM AMOSTRA ISOLADA
PROFISSIONAL SOLICITANTE AUTORIZAÇÃO: PACIENTE:

DATA: DATA:

SESAB - SUS - SOLICITAÇÃO DE EXAME OU PROCEDIMENTO

NOME DO PACIENTE DOC IDENTIDADE
THAIRINE SOUZA DOS SANTOS
ENDEREÇO DO PACIENTE

MOTIVO DA SOLICITAÇÃO
E66
EXAME OU PROCEDIMENTO SOLICITADO: CÓDIGO
NUTRICIONISTA
PROFISSIONAL SOLICITANTE AUTORIZAÇÃO: PACIENTE:

DATA: DATA:

SESAB - SUS - SOLICITAÇÃO DE EXAME OU PROCEDIMENTO

NOME DO PACIENTE DOC IDENTIDADE
THAIRINE SOUZA DOS SANTOS
ENDEREÇO DO PACIENTE

MOTIVO DA SOLICITAÇÃO
Z00
EXAME OU PROCEDIMENTO SOLICITADO: CÓDIGO
RADIOGRAFIA DE TÓRAX PA E PERFIL COM LAUDO

PROFISSIONAL SOLICITANTE AUTORIZAÇÃO: PACIENTE:

DATA: DATA: