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  • Solicitação de Exame de Alto Custo CONTINGÊNCIA

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    William Marcus
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    Solicitação de Exame de Alto Custo CONTINGÊNCIA

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    SOLICITAÇÃO DE EXAME

    DE ALTO CUSTO

    Nome completo do paciente:

    Data de nascimento: Data da solicitação:

    URGENTE ONCOLOGIA

    Tomografia com contraste Tomografia sem contraste


    Região: Região:

    RNM com constrate RNM sem contraste


    Região: Região:

    Exames Anteriores:

    Raio-X com laudo


    Ultrassom
    Tomografia

    Justificativa da solicitação exame com HD

    OBSERVAÇÃO: para exames com contraste, solicitar ureia e creatinina


    Ambulatório Médico de Especialidades Nelson Teixeira
    Rua Dr. Manoel Tourinho, 395 - Macuco - Santos/SP CEP: 11015240
    Resetar Tel: 3228-3690 Imprimir

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