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  • Guia de Referencia e Contra Referencia

    Enviado por

    Gabriel Ferreira Neto
    6 visualizações1 página
    Este documento é um guia de referência e contra referência entre unidades de saúde de um município. Ele coleta dados do paciente, o motivo do encaminhamento, o diagnóstico do médico solicitante e o parecer do médico da unidade de destino.

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    de 1

    PREFEITURA MUNICIPAL DE CAETÉ

    SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

    GUIA DE REFERÊNCIA / CONTRA REFERÊNCIA


    01 - DADOS DA UNIDADE:
    NOME DA UNIDADE SOLICITANTE:

    Policlínica
    DA CLÍNICA: PARA CLÍNICA (ESPECIALIDADE):

    02 – DADOS DO PACIENTE
    NOME DO PACIENTE:

    SEXO: IDADE (EM ANOS): PRONTUÁRIO NA UNIDADE BÁSICA:

    03 - REFERÊNCIA
    MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO (INCLUIR OS DADS DE ANAMNESE, EXAME FÍSICO, EXAMES SOLICITADOS E DIAGNÓSTICO)

    MÉDICO SOLICITANTE (ASSINATURA E CARIMBO) DATA:

    ## / ## / 20##

    03 – CONTRA REFERÊNCIA
    PARECER MÉDICO

    MÉDICO SOLICITANTE (ASSINATURA E CARIMBO) DATA:

    ## / ## / 20##

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