TERMO DE SOLICITAÇÃO DE ANÁLISE

NA AMOSTRA DE CONTRAPROVA
(CNH)
DADOS DO SOLICITANTE:
Eu, N O M E C O M P L E T O

Endereço: Nº

Complemento: CEP:

Cidade: UF:

Data de Nascimento: / / Estado Civil:

Nacionalidade: C.P.F. Nº -

R.G. Nº Orgão Emissor:

DADOS DO EXAME TOXICOLÓGICOS DO SOLICITANTE, OBJETO DESTE PEDIDO:

Número do FCC - CN Data da Coleta ______/______/________

FORMA DE ENTREGA DO RESULTADO:

( ) E-Mail:

( ) Correios: No endereço informado acima, com o prazo dos correios.

DECLARO QUE LI, ENTENDI E CONCORDO COM AS CONDIÇÕES GERAIS ABAIXO INDICADAS e, com base nelas, SOLICITO a realização de
análise na AMOSTRA DE CONTRAPROVA (Amostra B).
CONDIÇÕES GERAIS DA CONTRAPROVA
1. O Solicitante, acima iden ficado, requer a realização de análise na Amostra B do seu material biológico, que, nos termos da legislação
aplicável, foi colhida juntamente com a Amostra A, objeto do Exame acima iden ficado e lacrado para fins de contraprova.

2. Para tanto, o Solicitante autoriza a abertura do envelope contendo a referida Amostra B do seu material biológico, declarando ciência e
concordância com o fato de que, uma vez violado o lacre e realizada a análise, não haverá mais amostra de segurança para futura análise,
razão pela qual desde já isenta a Toxicologia Pardini Laboratórios de qualquer ônus ou responsabilidade relacionada a tal circunstância.

3. O Solicitante declara ter ciência de que cada amostra colhida pode conter diferentes matrizes, isto é, diferentes fios de cabelo ou pelo, os
quais, ainda que sejam re rados do mesmo local, possuem caracterís cas individuais únicas, fato que pode ensejar pequenas diferenças na
quan dade de analitos depositados em suas estruturas. Ainda assim, tais diferenças não costumam ser significa vas a ponto de ensejar a
mudança significa va no resultado do exame. O valor de corte, estabelecido pela legislação, não é alterado. O que pode sofrer ligeira alteração
é o resultado ob do, porém sem alterar a conclusão do exame.

4. O resultado da Contraprova será enviado ao Solicitante no endereço ( sico ou virtual) indicado no preâmbulo do presente, no prazo de
até 21 (Vinte e um) dias úteis a contar do correto envio deste termo.

5. Qualquer dúvida ou comunicação deverá ser dirigida aos seguintes canais de contato:
TELEFONE - (sem DDD) - 3003-1166 (de segunda a sexta-feiras, das 9h às 17h) ou email - contraprova@toxicologiapardini.com.br

6. Aplicam-se a esta nova analise as condições do Termo de Declaração de Coleta, assinado na data de coleta da amostra, objeto deste
requerimento.

7. A Toxicologia Pardini Laboratórios não responderá por eventuais atrasos nos prazos aqui informados ou pela não entrega do resultado da
contraprova nas hipóteses de força maior, caso fortuito ou culpa exclusiva de terceiro.
Polegar DOADOR

Data:______/______/____________
Assinatura e Digital do Doador (a)
deve ser igual ao Formulário de Cadeia de Custódia (FCC)

Local:____________________________________________________________________________________
TOXICOLOGIA PARDINI LABORATÓRIOS - CNPJ 13.780.714/0001-01
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