CURSO PREPARATÓRIO EM NUTRIÇÃO

MENTORIA CASOS CLÍNICOS 04 - GASTRO

[Naryelle] Será que o pessoal entrou? Pessoal, estão nos ouvindo no bate-
papo? Aqui, Alessandra está respondendo. Tudo certo, então. Cris, este é o nosso
último encontro aqui na mentoria. Foram excepcionais, eu agradeço muito mais uma
vez por você ter aceito esse convite para vim participar aqui do curso preparatório.
Aproveitem ao máximo, pessoal. Tirem as suas dúvidas com Cris, aproveitem e sigam o
Instagram dela - já estou fazendo a propaganda de novo. Vão lá pro Instagram novo
dela e sigam o Instagram. Boa aula e bons estudos para todo mundo.
[Cristiane] Boa tarde, pessoal! Nary, eu que agradeço! Foi muito bom trocar
essas experiências e poder ajudar nossos colegas de profissão. Eu acho que a nossa
profissão tem um gap tão grande em termos de conhecimento da graduação para a
prática clínica que a gente fica se sentindo um pouco perdido no conhecimento. No
fundo, se pudesse deixar um recado para vocês é: confiem no que vocês aprenderam.
A profissão ela é muito certeira e o nosso feeling de querer fazer o bem e ajudar os
nossos pacientes com a terapia nutricional é bem importante a gente seguir essa
intuição de querer fazer o certo.
Então, hoje a gente vai falar um pouquinho sobre a parte de gastro porque eu
acho que é um tema que a gente gosta muito porque tem muito a ver com a nossa
atuação profissional tão intensa e acho que demanda muito da terapia nutricional. A
gente passa por diversas fases do doente com o acometimento do trato
gastrointestinal e para fazer essa mentoria daria para escolher milhões de casos em
termos de dieta líquida, dieta leve, pós-cirúrgico, clínico. Então, eu tentei fazer uma
mescla de um caso clínico real que pudesse envolver várias nuances da terapia
nutricional para a gente discutir.
Estou vendo que não tem muitos alunos, então será muito importante se vocês
perguntassem porque dá para a gente debater bastante sobre esse tema aqui hoje à
tarde.
Bom, então sempre lembrando que o importante é a gente focar na equipe
multi no cuidar do paciente. Toda recuperação nutricional e terapia nutricional passa
por uma vertente, com fono, fisio, equipe médica, enfermagem, ocupacional, parte de
psicologia, mesmo a assistente social pode complementar muito a nossa ajuda porque
quanto mais dados a gente tiver, mais fácil olhar como um todo e não o paciente
segmentado naquela localização do acometimento patológico.
Então, o nosso caso clínico é o paciente DCF de 50 anos, é um paciente do sexo
masculino, que veio de Guarulhos. Guarulhos é uma cidade de São Paulo, próximo
aqui, e para quem já veio para São Paulo, é onde fica o aeroporto. Ele é ajudante geral,
divorciado, da raça branca.
Ele em 2010 teve um diagnóstico de doença de Crohn, tá? De 2015 até 2020 ele
ficou sem acompanhamento com gastro efetivo que tivesse esse conhecimento um

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 pouco mais afundo sobre como tratar a doença de Crohn. Então, é aquele tratamento
que a gente já conhece padrão do SUS, ele acaba indo num clínico geral e vai fazendo
“tem dor, vai no médico”. Ele fazia uso, que o médico já tinha prescrito, de mesalazina,
que é um corticóide de ação intestinal para ajudar o paciente a ter essa melhora nos
sintomas. Então, os pacientes fazem uso de corticóide, de anti-inflamatório de ação
local, medicamentos que possam utilizar para a remissão da doença.
Então, entre 2015 e 2020 ele ficou sem o acompanhamento assíduo, mas
tomava a medicação que havia sido prescrita. Em 2020 ele se sente muito bem a ponto
de abandonar o uso por ausência de sintomas, aí quando foi em Abril de 2020 ele teve
uma dor intensa na escala de 7/10 sem alteração do hábito intestinal e sem hiporexia.
Quando foi em Julho de 2020 ele começou a ter dor articular e em Setembro de 2020,
a dor voltou bem intensa, e aí ele procurou o serviço e começou o uso de corticóide
mais forte, que é a prednisona, com uma dose um pouco maior de 20 mg. Em três
meses, ele teve nesse período uma perda de 10 kg e aí ele vem com um
encaminhamento já com prescrição de metronidazol via sistema CROSS. O sistema
CROSS é quando pega a vaga de um serviço e manda direto para um serviço de
excelência ou que tem experiência naquela área. No hospital a gente não consegue
internar muitas vezes pelo pronto socorro ou pelo ambulatório, mas via sistema
CROSS, procurou um hospital menor e nesse hospital menor não tinha como atender,
o paciente vai direto para a internação da gastroclínica. Então, aí aconteceu que em
Dezembro de 2020 ele foi internado conosco no Hospital São Paulo.
Bom, eu queria mostrar pra vocês que a primeira parte é o que a gente tem,
que são só esses dados. É um paciente com diagnóstico com doença Crohn, que fez um
acompanhamento um pouco irregular com a equipe médica, mas a gente não tem nem
conhecimento se ele tem equipe de nutrição de algum outro serviço, se ele fazia uso
de alguma suplementação, se ele tinha. A gente tinha o dado que ele tinha perdido
muito peso em pouco tempo, 10kg em 45 dias.
Então nós, quando chegamos no quarto, a primeira coisa para conhecer o
paciente é fazer uma triagem de risco nutricional. O instrumento validado para adulto
é o NRS 2002 que é o mais comumente utilizado e eu acredito que cai em muitas
provas de concurso e também provas de residência falam muito do NRS, talvez vocês
conheçam.
Então aqui a gente vai fazer a triagem que eu vou mostrar pra vocês. Eu estou
usando o aplicativo nosso, que é o EMTNTULL, então a gente vai inserir os dados do
nosso paciente, colocar o número do cartão do SUS, número do registro hospitalar.
Todas as nossas ferramentas, a gente pensa em fazer formúla de frisante, adequação,
leva sempre em consideração o quê? O peso do paciente, gênero, raça e idade.
Qualquer tabela tem se é homem ou mulher, se é homem branco e qual a idade
daquele paciente. Então aqui eu vou fazer um peso auferido. Paciente tinha como
auferir, então eu auferi o peso dele. Eu tinha o peso dele de meses atrás, vou escolher
o instrumento de triagem, que é o NRS, para poder ver se esse paciente tem risco

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 nutricional ou não. Ele não vai me dar diagnóstico nutricional, só vai me falar qual o
risco nutricional. Então, eu vou lá olhar se é menor que 20,5 e aqui em cima na direita,
aquele ícone de, eu vi que tinha 17,5 então o índice é menor.
Ele tem uma perda de peso. Como é que eu pontuo? Essa perda de peso foi em
45 dias, então a perda de peso dos últimos três meses é maior que 5% e foi em 45 dias,
então eu levo em consideração essa perda de peso e em quanto tempo. Se teve
dietética reduzida e se o paciente está gravemente doente. Vai levar em consideração
também no NRS, a idade, então se o paciente é menor ou maior de 70 anos.
Então, por esses critérios, eu tenho um paciente que perdeu 10 kg em 45 dias e
um diagnóstico de doença de Crohn. Se eu for olhar no NRS, os modelos não vão me
dar aquela doença, vai ter outras coisas como cirurgia abdominal de grande porte,
paciente com leucemia, a gente tem outras patologias. Por quê? O NRS foi pensado na
maneira de você ver quais doenças demandam mais da terapia nutricional. Então, eles
fizeram um levantamento de prontuário e viram o que aparecia. Como a doença de
Crohn não é uma doença tão comum, provavelmente não tinham uma gama tão
grande, então provavelmente eles utilizaram as doenças que mais aparecem de um
hospital geral.
Então, se você for pensar o que levou esse paciente a perder 10kg em 45 dias,
foi comendo pouco ou foi porque estava desabsorvendo? O paciente até comia, mas
não absorvia. Ou, o próprio catabolismo mesmo como a gente vê nas doenças
oncológicas e como a gente vê até mesmo no COVID agora. Então, essas questões que
a gente leva em consideração para pontuar a gravidade da doença. No caso a gente
pode pontuar como um catabolismo moderado, que é uma doença disabsortiva que
remete a um catabolismo do próprio organismo por conta do processo inflamatório
crônico. Então, aí a gente coloca dois pontos do estado nutricional, mais a gravidade
da doença somando 4 pontos. Pela NRS, um score maior do que 3, já é considerado
risco nutricional, então essa paciente já tem risco nutricional.
Bom, e o peso e estatura? Se eu não tivesse como aferir e levar o paciente para
a balança, eu tenho a opção de utilizar peso e estatura estimados. Então, qual é a
fórmula para fazer isso? Vocês tiveram curso de antropometria, a gente leva em
consideração a fórmula mais comum que leva em consideração a diferença de braço e
a altura do joelho. A gente consegue com esses dois dados e pela raça, gênero e idade,
estimar peso e altura desse paciente. Então, com isso eu consigo ter esses dados
também. Por isso que para pacientes hospitalizados é importante a gente ter um olhar
um pouco mais adaptado porque não é igual uma antropometria de academia que tem
pacientes que se mexem, que tem massa muscular preservada, as vezes não é só
obeso ou magro demais, mas a gente não tem essa perda de massa muscular num
paciente acamado, então miutas vezes o paciente não tem força para ir para a balança
e a gente tem que ter um plano B para acompanhar esse paciente.
Então, o que a equipe multi traz pra gente? Para eles eu vou levar primeiro um
paciente com um IMC de 17 que tem risco nutricional, que tem perda de peso e eu

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 preciso saber como vai ser a terapêutica porque se ele consegue comer por boca, ele
consegue comer qualquer comida porque o problema dele é intestinal, não é boca,
não é esôfago, não é estômago, o paciente não tem vômito, não tem diarreia, então
qualquer coisa ele consegue comer, o problema é que não estava dando certo porque
o intestino está com problema.
Na conversa com a equipe multi, o que é que vou trazer para a minha primeira
visita? Sei lá, o paciente tem risco nutricional, ele tem catabolismo da doença pela
própria absorção e eu quero saber o que vocês pensam em fazer com esse intestino. A
equipe traz para nós que o paciente fez uma colonoscopia e nessa colonoscopia foi
achado que o paciente tinha múltiplas de estenose e dilatação de alça de cólon,
inclusive abatimentos do intestino delgado, destacando distensão de alças ileais,
podendo corresponder a atividade da doença.
Então, o que acontece? O Crohn, diferente da retocolite ulcerativa, ela acomete
uma parte do nosso intestino, então você vai olhar no exame de imagem um
acometimento local, é num pedaço do intestino. O Crohn ele pode acometer uma área
boa, uma área ruim, uma área boa, aí uma boa água ruim e depois uma grande área
boa, então a gente tem partes do trato gastrointestinal com acometimento
inflamatório e a gente sabe que quando inflama pode obstruir porque inflama tanto e
tem edema, tem inflamação, pode até dar uma estenose que é fechar, aquela área não
passa nada. Então, pode acometer no Crohn da boca até o ânus, diferente da
retocolite ulcerativa que pega só o intestino e só uma parte do intestino - é mais fácil
cuidar de uma retocolite do que uma doença de Crohn.
Além disso, o paciente veio com consolidação pulmonar bilateral nas bases, que
foi feita um exame de imagem, uma tomo, do tórax e que pegava o abdômen no
pulmão e via que também tinha um acometimento pulmonar e um pouco de ascite
também. Então, o que a equipe médica falou? Tem uma estenose e está fechado, já
está tomando medicamento e não está dando certo, então eu vou ter que cortar essa
área e emendar as duas, fazer um remendo do intestino porque não tem o que fazer,
essa área está obstrutiva, pode até entrar alimento, mas para aqui. Aí o que acontece?
Se para aqui, pode voltar para cima e fazer o caminho inverso, paciente vomitar,
vômito fecalóide, paciente pode ter uma dor abdominal intensa, pode piorar o
processo inflamatório por não passar nenhum alimento ali.
Então, o que eles fazem? Uma retirada de mais ou menos de 30cm do íleo, toda
a área acometida. 30 cm de ilho é bastante e o paciente acaba fazendo. O que
acontece? Nessa ileostomia o paciente tem a boca, tem o esôfago, tem o estômago,
tem o duodeno e tem o jejuno. O íleo acaba ali, não tem até o final. Tem uma bolsa
para o paciente poder drenar as fezes que caem porque o resto do trânsito ele não
consegue usar. Então, ele tem boca, esôfago, estômago, duodeno e o jejuno, ele não
tem íleo e não está sendo utilizado o intestino grosso.
Então, qual é a nossa dificuldade nessa situação? Eu tenho um paciente que
tem uma parte do intestino delgado e todo o intestino grosso sem poder utilizar.

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 Nesse processo a gente vai fazer o seguinte. No início a gente vai entrar com
parenteral, eu não tenho como dar uma dieta via oral porque primeiro eu preciso fazer
uma cicatrização e eu preciso só ter segurança de utilizar o trato gastrointestinal na
hora que o paciente não estiver perdendo tanta secreção pela bolsa de ileostomia.
“O que o duodeno absorve, eu não posso dar? Não posso dar carboidrato? Não
posso dar maltodextrina que tem absorção alta?”, não nesse primeiro momento. No
começo a gente vai trabalhar de uma forma a ajudar a cicatrização cirúrgica. Então o
paciente chegou pra gente no dia 20 de dezembro, dia 21 ele já fez a cirurgia, no dia 22
ele ficou em jejum e dia 23 ele já começou a terapia nutricional parenteral, tá bom?
Daí a gente esperou esse balanço do íleo começar a diminuir porque se eu dou muito
volume, eu não vou saber se aquela secreção que está saindo é só uma secreção
natural da triglicemia orgânica ou se é algo que eu estou fazendo para comprometer e
o corpo querendo expelir.
No dia 26/02 a gente começou a introduzir líquidos claros com baixo volume
como chá de camomila, água de coco, a gente dá uma gelatina bem clara e a gente dá
líquidos mais claros. Por que líquidos claros? Vocês têm ideia? Alguém quer comentar?
Eu não estou vendo aqui o bate-papo, mas se tiver alguma pergunta, vocês podem
fazer. Por que a gente dá líquidos claros e não líquidos quaisquer, como leite? Por
exemplo, eu não posso dar suco de morango ou qualquer suco, de uva por exemplo.
Porque vai confundir com o sangramento. Eu não consigo verificar o sangramento
desse paciente, então de fato eu preciso dar o líquido claro porque se tiver alguma
coisa de cor avermelhada, eu sei que é sangue do processo cirúrgico não cicatrizado.
Então, o que a gente pensou? Vamos tentar fazer um desmame de dieta
parenteral. A dieta parenteral, o ideal depois de 10 dias do parenteral o paciente fica
muito dependente, esse desmame é muito difícil porque é um período um pouco
maior do jejum. O ideal é que o paciente não fique tanto tempo com parenteral, a
gente tenta fazer o mínimo de tempo possível se a gente conseguir. Então, no dia 27 a
gente vai entrar com dieta enteral para tentar um desmame de parenteral e líquidos
claros.
Por que eu não posso só transacionar da parenteral para a via oral? Alguém
tem ideia ou imagina porque eu não posso fazer esse trânsito? Porque eu tenho que
usar as três vias? Paciente usando via oral, enteral e parenteral. Eu não consigo ver o
bate-papo de vocês, mas se tiver uma resposta aí, a Nary pode comentar. Síndrome de
alimentação, achei aqui, o Lucas começa.
Na verdade, Lucas, pode ser porque o paciente ficou, mas por exemplo, se eu
for transacionar com líquidos de dieta via oral, o meu maior receio é que eu não
consiga evoluir para uma consistência com uma parte calórica muito bom. O que que
acontece? Eu vou ter um déficit do trânsito absortivo, então eu não vou poder dar a
proteína inteira, não vou poder dar qualquer gordura, não vou poder dar qualquer tipo
de carboidrato porque esse intestino vai ser um escorregador e eu vou ter uma perda
muito grande da absorção de tudo o que ocorre no íleo e no intestino grosso. Por

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 conta disso, eu não vou conseguir evoluir muito para a minha dieta via oral, o máximo
que eu vou conseguir é um aporte muito baixo de 1.000 kcal, então eu preciso fazer
um desmame da parenteral com a enteral e depois conseguir dar enteral para a via
oral total com o aporte que o paciente precisa e aí lá na frente com via oral, com
suplementação e tudo isso. Tá bom?
“Garantir uma boa transição, absorção e quantidade de calorias”, sim porque
eu preciso dar um aporte que esse paciente precisa. Vamos falar um pouquinho de
aporte para esse caso clínico, né. Um paciente que está com o IMC de 17. Além disso,
eu tenho um problema inicial que comenta que é a síndrome de alimentação. Nos
exames iniciais ele tinha magnésio de 1.8 baixo, fósforo baixo, triglicérides de 148 e
um albumina de 2.3, então eu preciso primeiro repor todos esses micronutrientes para
poder começar a aumentar o meu aporte calórico e aporte proteico também,
principalmente o fluxo de carboidratos.
Então, toda vez que a gente for iniciar a parenteral, a gente sempre pede perfil
lipídico completo para a gente poder entender até onde eu posso ir com a parte de
gordura e não dá trigliceridemia porque o paciente às vezes não tolera tanta gordura
IV e também cuidar para o risco de síndrome de alimentação, pois como é parenteral,
eu consigo atingir a meta full no dia seguinte, diferente da enteral que a gente vai um
pouco mais lento. Então, sempre repondo tudo isso e avaliando como é que o paciente
responde.
Como é que eu sei os sintomas da síndrome de alimentação? Sudorese,
palpitação, taquicardia, náusea, tontura, tudo isso pode ser porque o corpo não está
tendo condição clínica de metabolizar todo aquele aporte nutricional.
Bom, então a gente está trabalhando com todas essas transições. Eu estou falando de
paciente que vai transacionar na via oral, na enteral e na parenteral, só que quando eu
tenho as três mistas, é muito difícil eu saber quanto eu dou para cada coisa. Quanto
que está a parenteral, quanto que eu vou dar da enteral, quanto que eu vou dar na
oral? Então, primeiro, pensando no conforto do paciente, a gente vai pesquisar quanto
que ele está aceitando via oral, quanto que ele aceita de líquidos, quanto que ele
aceita de sucos, se aquele suco é adoçado com o quê, se tem aporte calórico, quanto
que ele tolera de água de coco.
Então, geralmente esse aporte calórico vai ficar em torno de 10% nesse
começo. Eu vou trabalhar com o restante desmamando a parenteral e vendo a
tolerância da enteral, então eu começo com aporte de 600 kcal na parenteral, então já
diminuo na enteral esse aporte. Com 30g de proteína, então eu já diminuo da
parenteral esse aporte proteico, tanto de carboidrato eu vou transacionando de uma
via para outra e analisando tolerância de quanto o paciente está. Tem um ajuste muito
fino entre transição de fases das vias nutricionais com saber se a parte clínica está
respondendo e se o paciente está ganhando peso. Então, a gente precisa fazer um
controle muito fino e muito próximo porque demanda muito de nós essa terapia
nutricional.

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 Então, uma forma de acompanhar é fazendo a própria antropometria. A própria
antropometria vai dar para nós ferramentas de como o paciente chegou e como ele
está evoluindo, então você fazer uma avaliação antropométrica com o adipômetro,
com fita métrica, um bom exame físico para você ver e mesmo a condição clínica.
Melhor a clínica com os parâmetros infecciosos, da recuperação, do bom estado geral,
do paciente estar mais disposto, se sentir com mais energia, responsivo ao tratamento,
ganhando peso. Então, tudo isso vai convergir para uma melhora desse quadro.
Aqui pelo aplicativo a gente consegue inserindo esses dados, já ter as aferições
e ir calculando pela porcentagem de adequação com a tabela de frisancho. A
circunferência de panturrilha ela é desenhada para pacientes idosos, então a princípio
não deveria ser utilizado para pacientes jovens, mas, pacientes acamados podem se
beneficiar dessa medida no momento que você vai vendo evolução de força do
membro inferior, que é o paciente ter condição clínica de autonomia também. Porque
quando impacta na mão, no braço, até pode afetar um pouco a qualidade de vida com
os afazeres, mas os membros inferiores como a panturrilha, impacta a deambulação,
atividades de ir e vir, então o paciente fica bem mais dependente em relação a isso.
Bom, e aí como você vai estimar as metas calóricas proteicas para esse
paciente? Quanto você daria de proteína para ele? Como é um paciente com risco de
alimentação, a gente vai começar com uma meta calórica mais baixa, em torno de 15
kcal por quilo de peso. Qual peso? O aferido, de preferência, ou o estimado. E aí, eu
vou aumentando progressivamente essa meta desses pacientes e aí por conta da
síndrome de alimentação eu vou subindo aos poucos começando por 0,6g por quilo de
peso, vou subindo para 0,8g até achar o valor ideal.
É claro que tem algumas coisas que a gente fica preocupado com relação ao
que não é absorvido por conta do trânsito ter sido interrompido, paciente tem uma
digestão que para no íleo. Então aqui, a gente sabe que a meta ótima é o paciente
chegar aos 28 kcal por quilo de peso para contabilizar e aí uma meta proteica eu vou
começar com 1.2 depois de alguns dias para poder subir. Então, para essa primeira
semana eu vou fazer uma meta de 500 kcal nesses 10 dias e vou vendo se o paciente
tem condição de evoluir de um dia pro outro. Tem paciente que gosta de fazer uma
meta por sete dias, tem outros que gosta de fazer uma meta só do dia e aí aos poucos
vai evoluindo conforme a tolerância e a condição clínica desse paciente.
Então, outra forma de eu acompanhar esse paciente no dia a dia não é fazer
toda a antropometria todos os dias, até porque eu não vou ter nenhuma mudança.
Pode ser hidratação, pode ser paciente que está um pouco mais emaciado, não tem
garantia nenhuma de que aquela medida é um valor absoluto, a gente precisa de um
período para fazer a antropometria de mais ou menos 10 a 14 dias para ver alguma
mudança corporal.
Então, o que eu posso fazer é acompanhar as minhas metas, ver as evoluções
clínicas e também o peso diário - o peso diário não tem problema. Também no
aplicativo a gente consegue fazer isso, a gente vai colocando esses dados, vai

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 acompanhando o peso diário e vê como ele está evoluindo né e vai salvando para
poder ver como o paciente está indo até para poder dar um respaldo. “Eu evolui um
pouco mais a enteral e o paciente manteve o peso, eu ganhei um pouquinho, a
hidratação melhorou, paciente teve melhoras gerais”. E aí, a gente consegue ter
embasamento para discutir e guiar nossa conduta e trazer mais segurança para nós.
Bom, e aí outra forma de evoluir também é esse desmame da parenteral
porque se o paciente está desmamando da parenteral significa que ele está tolerando
as vias do gastrointestinal sendo utilizadas. Então, como é que a gente faz esse
desmame de parenteral? Alguém tem alguma ideia?
Bom, então vamos lá. O desmame da parenteral a gente pode ir fazendo
conforme a dieta enteral, vamos supor que eu coloquei uma meta ali de 1.600 kcal
como a gente falou. Então, mais ou menos 1.700 kcal, conforme eu vou tirando, eu vou
desmamando da parenteral. O nosso ajuste com a equipe médica e com a farmácia
tem que ser muito próximo para a gente poder ter esse diálogo e não poder ter esse
problema porque senão o paciente tem o problema oposto, que é a síndrome de
hiperalimentação, ainda mais porque está comendo pela veia.
Então, hiperglicemia, paciente com gastroparesia, paciente com sensação de
vertigem, paciente com sudorese intensa, aumento do CO², parte respiratória
comprometida, tudo isso, eles já tinham um quadro pneumológico comprometido,
então a gente tem que tomar cuidado para não confundir sinais clínicos, como a gente
achar que é pneumonia e não é, mas sim uma síndrome de hiperalimentação.
Então, o ideal é a gente ir pesando aos poucos. Então, é um paciente que a
gente agora tem uns 50kg, mas o peso ideal seria 64kg. A gente tem um aumento,
lembra que ele estava com 50% de DCB e agora subiu para 65, a gente já aumentou
um pouquinho a DCB dele. Já ganhou um pouquinho de massa muscular, então a gente
já tem algumas condições que está ajudando. Eu vou acompanhando as evoluções dele
e com isso eu consigo melhorar a parte da condição clínica.
E aí, eu vou vendo como é que está o histórico clínico, se estiver em verde é o
ideal. Então, ele chegou com 50 e evoluiu para 58, eu consegui evoluir as calorias,
então eu vou somando o que vem via oral, via enteral e via parenteral. Às vezes a meta
que eu pensei, o paciente vai mostrando tolerância de muito mais. Eu às vezes penso
uma meta baseada no que a gente acha que seria ideal e o paciente diz que pode dar
mais, que agora pode comer isso e aí você vai diariamente calculando as calorias
dessas metas proteicas e vendo a condição clínica e ganho de peso e eu vou tendo
segurança na minha conduta, até para eu discutir com a equipe e saber que eu estou
fazendo certo porque senão você fica meio que jogando tênis, com uma bolinha aqui,
outra ali. Então, espera e vê o que está dando via oral, via enteral e via parenteral até
chegar o momento que você pode tirar a parenteral, pode tirar a enteral, então eu vou
fazendo esse trânsito e vou conhecendo como o paciente responde a terapia.
Bom, então o que a gente tem da parte clínica? O paciente estava em leito de
enfermaria, vigil e orientado em tempo e espaço, colaborativo, estável

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 hemodinamicamente, sem uso de drogas vasoativas, eupneico em área ambiente e
sem sinais de desconforto respiratório. Então todos esses indícios mostram que eu
estou indo numa meta tranquila, paciente tolera e responde. É igual a gente, se come
muito numa feijoada, começa a passar mal.
Afebril, sem instabilização clínica ou sinais sugestivos de foco infeccioso.
Melhora do relato de fome após a introdução da dieta enteral - o paciente se queixava
muito de fome com a dieta parenteral. Mas você fala “nossa, mas já está dando todo o
aporte ali né”. Por que? Pode ser uma fome psicológica, uma necessidade de ter
alguma coisa ou o próprio corpo. A fome é um sinal que a gente tem que valorizar
muito porque é o próprio corpo pedindo mais energia do que a gente está achando
que é bom, então quando o paciente está com fome é um sinal de recuperação clínica,
é um sinal de melhora da condição dele do trato e às vezes é um indício bem forte que
a gente tem que dar mais. Uma coisa é o paciente ter fome e a gente, por exemplo,
está internado há dois meses e quer uma pizza. Então pronto, não é fome, é um desejo
de uma coisa diferente do cardápio, mas sentir fome com uma terapêutica proposta, é
um indício de que muitas vezes o corpo está pedindo mais energia.
Ele negava qualquer náusea, vômitos ou distensão e estava com a ileostomia
funcionante. O médico estava dando medicação para diminuir a secreção e a
motilidade peristáltica do intestino para ver se a gente consegue ter um trânsito
intestinal mais lento. Para que? Para ver se a gente consegue absorver melhor os
nutrientes. Se o trânsito for muito rápido, o alimento passa ali e vai, principalmente
em dieta parenteral. Se você for pensar ali, o que ficou pra ele? Se a sonda está
conectada, pensa que ele não tem boca funcionando, não tem esôfago, não tem
estômago, ele só tem duodeno e jejuno. Ele só tem uma área muito curta para
absorção, só o duodeno e jejuno, eu não tenho íleo e não tenho cólon, então a gente
precisa ter esse olhar um pouco mais atento para ver se o trânsito fica um pouco mais
devagar do que seria a velocidade fisiológica.
E aí, a gente vai acompanhando como isso? Pelo quanto que sai da ileostomia.
Se sai muita secreção pela ileostomia - porque vai sair -, além da própria dieta, vai sair
saliva, secreção biliar, secreção do próprio estômago. A gente tem muitas secreções do
nosso trato gastrointestinal fisiológicas e que vão sair ali. Então, o débito dele,
conforme for diminuindo, a gente consegue mensurar se ele está tendo uma absorção.
Ele tem uma diurese de 2300ml que é outro fator que a gente leva em consideração
das perdas hídricas, né.
Bom, então como é que a gente foi trabalhando essa conduta nutricional? Ele
tinha 900 Kcal e 40g de proteína pela dieta enteral. Que dieta a gente usa como
partida? Uma dieta bem pré-digerida, que é uma dieta oligomérica, alguns chamam de
dieta alimentar. A dieta oligomérica a proteína não está na íntegra, a gente tem fontes
de macronutrientes pré-hidrolisados, então facilita muito a absorção. Já tem um
trânsito curto numa dieta que está no duodeno, eu tenho pouco tempo de absorção e
se eu tiver muito trabalho fisiológico para digerir, fica difícil. Então, nesse momento eu

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 não consigo dar fibras, eu não consigo dar proteína íntegra, eu não consigo dar
carboidrato mais complexos, eu não consigo dar fontes de gordura de cadeia mais
longa por conta de tudo isso.
Na parenteral, eu tinha essa formulação. 1484 Kcal ou menos, com um tanto de
proteína, um tanto de glicose, de lipídio. Lembrando que o máximo da velocidade de
infusão de glicose é 4 ml por quilo, eu não posso passar 4 ml por quilo porque eu
tenho riscos severos de hiperglicemia, cicatrização e risco infeccioso. O lipídio é uma
caloria por quilo, também eu não posso passar muito disso, por isso que eu tenho que
ter cuidado na hora de prescrever a parenteral para não ter esse risco grande de
aumentar muito e prejudicar esse fluxo de dieta na via venosa da dieta parenteral.
Então, eu acho que esse artigo ele é tão importante, tem essa figura que eu gosto
muito dessa ideia porque é o básico do básico para a fisiologia da parte digestiva e
absorção, eu acho que todo mundo tem que saber isso de cor porque senão eu acho
que a gente não trabalha com o nosso produto maior que é a alimentação no trato
gastrointestinal.
Então, isso a gente tem que lembrar o que é prejudicado quando eu tenho
perdas do trânsito. Eu lembro de um Congresso que eu fui, que estava o pessoal de
medicina da USP de Ribeirão que é o grupo do intestino curto e eles comentavam que
toda vez que vem um paciente com intestino curto, o que eu tenho que perguntar? O
que sobrou, não o que foi tirado. O que eu tenho de lugar de absorção? Porque aí todo
o resto eu vou tentar avaliar.
Então, aqui, eu tenho vitamina B12 como fator intrínseco que depende do
estômago e não está sendo utilizado. Toda essa parte aqui ficou, o paciente tem o
duodeno e o jejuno. Então, o que ele vai conseguir absorver? Triglicerídeos na fonte de
monoglicerídeos e ácidos graxos, ele consegue até digerir proteínas um pouco mais
hidrolisadas, os dissacarídeos o paciente consegue quebrar o carboidrato de
sacarídeos, a absorção de ferro é feita. A gente tem toda essa parte de cálcio, folato,
vitaminas lipossolúveis e ácidos graxos livres que a gente consegue. Vitamina B12,
então tudo isso eu consigo, sódio e um pouco de água. Isso daqui é o preservado nesse
caso clínico que a gente está falando.
Daqui para baixo vai estar bem difícil, que é a absorção de B12. É produzido no
estômago, né? O fator intrínseco, mas chega aqui e é onde ele é absorvido. Então o
sódio, ácidos biliares e toda a parte de vitaminas hidrossolúveis e água. Então, um
risco muito grande do paciente ter anemia e desidratação e distúrbio hidroeletrolítico,
então esse caso a gente tem que ficar muito em cima porque o paciente vai ter uma
absorção de carboidrato, proteína, a gente tem ferro, mas a gente não tem B12, não
tem fator intrínseco, não tem ácido biliares e a gente não tem toda a parte de fibras e
toda a parte dos distúrbios eletrolíticos. Então, o sódio, cloro, potássio, água, tudo isso
fica bem prejudicado nesses casos, então é muito comum o paciente ter vários
momentos de desidratação porque não adianta beber e não adianta aumentar o
aporte porque não absorve.

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 Então, é muito importante a gente saber o que cada área do nosso intestino é
responsável. Então aqui, no estômago a gente tem água, álcool, cobre, flúor,
molibdênio, iodo. O duodeno ele é preservado em cálcio, fósforo, magnésio, ferro,
cobre, selênio, tiamina, niacina, biotina, vitamina A/B/K que a gente consegue manter.
Toda a parte da maioria dos micronutrientes a gente consegue ter no jejuno, mas
quando chega no íleo, eu tenho prejudicado vitamina C, folato, B12, K e magnésio,
além de outros nutrientes, além de sais biliares e toda a parte do trato intestinal do
cólon que é responsável pela absorção de água e sais minerais, então a gente vai
precisar pensar numa forma de repor. E como vai ser? Adianta ser pelo trato? Não,
tem que ser endovenoso.
Então, além disso a gente pensar que a é função do cólon porque eu acho que
isso também, hoje a gente sabe que o cólon tem toda um aporte de filtro de infecção
pro corpo, a gente consegue ver através do mecanismo do nervo vago, a via eixo
cérebro-intestino. Então, o que o cólon tem na regulação hormonal na via vagal e a
gente pensar que o corpo depende desse estímulo no intestino grosso para que a
gente possa melhorar? Então declínios cognitivos, existência de insulina, risco de
infecção, também a parte de antibióticos que é a parte de consumo excessivo, a parte
de consumo de açúcar, alteração de Ph, mesmo a flora que está lá intestinal de biase,
então a gente sabe que o intestino não utilizado ele aumenta o metabolismo lipídico,
aumenta a produção de antioxidantes, então a resistência insulínica. Então, tudo isso
está relacionado se o nosso intestino está sendo utilizado ou quando ele está inativo
ele é bem prejudicial para a parte clínica e sistêmica do nosso organismo, então é bem
importante lembrar que esse paciente é um paciente bem mais debilitado e deprimido
com relação aos demais.
Então, era isso que eu queria passar porque eu queria deixar um tempo para
vocês perguntarem e tirarem dúvidas sobre esse paciente. A gente foi fazendo o
desmame dele da parenteral, evoluiu com a enteral e até ficar com o enteral mista
com via oral. O paciente teve que ficar com o aporte de enteral até ele tolerar
proteínas um pouco mais líquidas. Por que? Eu poderia dar suplemento via oral de
proteína hidrolisada? Eu poderia, mas é muito difícil a tolerância. O suplemento que
ele precisa ele não conseguia tomar um grande volume, então ele precisou ir para casa
com sonda. É isso.
Querem perguntar alguma coisa? Bom, a dieta enteral no fundo foi a dieta não
artesanal porque a gente faz um processo pelo SUS e o paciente consegue uma dieta
pois teve que ser uma dieta oligomérica. Ele não conseguiu transicionar para a
proteína íntegra por conta dessa disabsorção. Ele tolerava algumas coisas, mas outras
não, então o volume que ele precisava de dieta enteral no dia, ele diminuiu o volume,
não aceitava muito bem. A gente tentou transicionar para um dieta polimérica, que a
gente chama, com a proteína mais íntegra, mas não deu certo. Por conta disso, como é
uma dieta mais hidrolisada, até dá para fazer caseira, mas são ingredientes tão caros
que no fundo era mais fácil ele comprar ou conseguir pelo SUS a dieta oligomérica.

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 absorção desses pacientes que tirou a parte do íleo?”. Então Alessandra, foi o que a
gente comentou na aula, a parte que depende do duodeno e do jejuno ela é utilizada e
tudo bem. O que fica comprometido? O que é absorvido no íleo e no cólon, que é a
parte que não está sendo utilizada. O que a gente tem de déficit? Não vai ser absorvida
vitamina C, colágeno, B12, vitamina D, vitamina K, toda a parte de reposição
hidroeletrolítico, então água, cloro, sódio e potássio.
Isso quando o paciente não consegue ter uma região para absorver no
organismo, tem que ser suplementado via parenteral. Não precisa ser nutrição
parenteral, mas é um suplemento que dá na veia, uma medicação venosa, um
suplemento venoso. Então, o médico faz uma formulação e dá. Precisa ser dada
diariamente? Geralmente não, a gente consegue fazer com que o paciente vá uma vez
por semana e faça a suplementação. A equipe médica manipula e dá o suplemento EV,
uma vez por semana ou a cada 15 dias. Às vezes tem algumas, por exemplo a vitamina
K e B12, entra muscular, não é nem EV, então tem toda a injeção que o paciente repõe
via outra via que não o trato gastrointestinal.
Quanto a suplementação desse paciente, como poderemos proceder?”. Então,
a suplementação é via enteral mesmo com o suplemento oligomérico. A dieta
oligomérica é aquela que já é pré-hidrolisada, pré-digerida antes de ser utilizada, então
a gente tem algumas fórmulas. Poderia usar TCM? Poderia, triglicerídeos de cadeia
média, poderia porque ele já não demanda tanto do trato gastrointestinal para
absorver. Então, quanto mais curta for a tua formulação de macronutriente e uma
cadeia menor, melhor para esse paciente.
Então, o que é melhor: dar um carboidrato complexo ou uma maltodextrina?
Maltodextrina ele consegue. O que é melhor: dar ácido graxo de cadeia longa ou de
cadeia curta e média? Curta e média, então eu vou ter que trabalhar com esse tipo de
fonte de gordura. Na parte da proteína que fica um pouco mais complicado em termos
de alimentos, mas você pode até dar um ovo cozido, ele tolera um pouquinho. Agora
proteína do leite talvez não porque tem pacientes que não tolera pois é uma proteína
maior, até por conta da lactose também que não é tolerada.
A gente pode trabalhar bastante também com a tapioca, com água de coco,
com caldo de cana, até isso o paciente tolera. Eu posso trabalhar com batata cozida,
mas eu não posso trabalhar, por exemplo, com arroz integral, com feijão com casca. Eu
vou ter que fazer o caldo do feijão. Eu posso trabalhar com alimentos que sejam um
pouco mais fáceis. Quanto mais cozido, por exemplo, o bife é uma coisa, mas se você
dá uma carne de panela bem cozida e bem desfiada que já passou pelo processo que já
denaturou aquela proteína, já facilita para o paciente.
Então, tanto na parte da suplementação, a gente tem que pensar o que ele tem
condição, por conta dele ser um paciente desnutrido. Vocês viram que o paciente
recuperou o peso, paciente chegou com 58kg, mas com o auxílio da dieta enteral
elementar oligomérica que a gente conseguiu utilizar. Por boca, o suplemento, nada
ele aceitava porque proteína integral ele não aceitou. Poderia usar o whey protein?

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 Poderia, poderia utilizar o whey protein porque é uma proteína já pré-digerida e é até
um suplemento fácil de achar, você só tem que olhar qual fonte de gordura que ele
tem e qual fonte de açúcar, se tem fibras ou outras coisas para emagrecimento, então
tem que olhar a composição desse produto, sempre a proteína íntegra. Se for proteína
hidrolisada, se estiver escrito hidrolisada, o paciente tolera. Tá bom?
O que mais vocês têm de dúvidas? Foi um caso que eu trouxe que tentou olhar
todas as vias. Começou com uma condição clínica que é o Crohn e evoluiu para uma
parte cirúrgica que é importante vocês verem. Depois, lá na frente, o paciente vai fazer
a reversão. Ele vai conectar o cólon que sobrou remanescente com o jejuno - vão
tentar fazer -, mas não é uma garantia cirúrgica. Então, eu não posso ficar esperando o
paciente desnutrindo para ir para uma cirurgia grande depois. Hoje a gente tem que
cuidar, tá?

[Naryelle] Fechou com chave de ouro a temática da mentoria da gente, né.

[Cristiane] A gente tentou, né. Hoje tem um pouco menos de gente e talvez seja um
tema que não seja a prática clínica de todo mundo, as pessoas às vezes ficam sem
entender como é que isso acontece. Mas no fundo, a parte de gastro é como a
hidráulica, vai cortando um cano e colando no outro. “Peraí, você fala o que sobrou’.
Mas é bem legal. É uma área que eu gosto muito.
[Naryelle] Então Cris, muito obrigada!
[Cristiane] Eu que agradeço.
[Naryelle] Não me canso de agradecer em nome da turma aqui. Foi um trabalho
incrível. Que venham depois, pós doutorado seu, mais parceria da gente com Study
Nutri firme e forte trazendo conhecimento pro pessoal, principalmente de uma
nutrição bem discutida como a gente tem falado no Instagram. Com respaldo
científico, não é Nutrição aqui com achismos, e com o embasamento de quem sabe o
que faz há mais de 20 anos, padrão UNIFESP.

[Cristiane] Padrão UNIFESP. Eu agradeço muito pois eu espero ter contribuído com a
formação de vocês de alguma maneira. Nem todo mundo consegue se formar na
residência em um ambiente hospitalar porque às vezes passa a residência mais em
UBS e acaba fazendo a residência em outras áreas ou até mesmo passando em
concurso em outras áreas. Pacientes com menos complexidades, mas pode acontecer
de você estar na prática clínica e receber no seu consultório um paciente nessa
condição, então é importante você entender o raciocínio por trás para você ficar
seguro na hora e não dispensar o paciente sem atenção.
[Naryelle] Pois é, eu até joguei no Instagram a imagenzinha que você colocou
do intestino e quais são os nutrientes mais absorvidos em cada uma dessas partes. E
aí, eu vou puxar a discussão e trago até aqui também, porque na Graduação eu não vi.
Eu fui conhecer essa imagem muito depois de formada e aí quantos alunos também

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 passam pela graduação sem saber o básico, que é quais nutrientes são absorvidos em
cada parte do intestino.
[Cristiane] Precisa, se não a gente não faz Nutrição, né. Se eu for falar de nutrição e
não sei o que está comprometido, eu não aprendi, né. Isso é muito bom.
[Naryelle] Verdade. Beijo, pessoal!
[Cristiane] Beijo! Deus abençoe vocês. Boa sorte nas provas aí, espero que dê tudo
certo.
[Naryelle] Amém, amém.
[Cristiane] Obrigada. Tchau, gente. Até mais.

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