i

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

GISELLY ROSA MODESTO PEREIRA

ESTUDO DA CINÉTICA DOS PARÂMETROS ACIDOBÁSICOS EM

HEMODIÁLISE

NITERÓI - RJ

2018
 ii

GISELLY ROSA MODESTO PEREIRA

ESTUDO DA CINÉTICA DOS PARÂMETROS ACIDOBÁSICOS EM

HEMODIÁLISE

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências Médicas da
Universidade Federal Fluminense, como
requisito parcial para obtenção do Título de
Doutora em Ciências Mdicas. Área de
Concentração: Ciências Médicas.

Orientador: Prof. Dr. JOCEMIR RONALDO LUGON

Coorientador: Prof. Dr. JORGE PAULO STROGOFF DE MATOS

Niterói - RJ

2018
 iii

FICHA CATALOGRÁFICA
 iv

GISELLY ROSA MODESTO PEREIRA

ESTUDO DA CINÉTICA DOS PARÂMETROS ACIDOBÁSICOS EM

HEMODIÁLISE

Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências

Médicas da Universidade Federal Fluminense, como requisito
parcial para obtenção do Título de Doutora em ciências
médicas.

Aprovada em __________________ de 2018.

BANCA EXAMINADORA

____________________________________________________________

Prof. Dr. JORGE REIS ALMEIDA

UFF

____________________________________________________________

Prof. Drª ELISA DE ALBUQUERQUE SAMPAIO

UFF

____________________________________________________________

Prof. Dr. LUIZ PAULO JOSÉ MARQUES

UNIRIO

____________________________________________________________

Prof. Dr. MAURILO DE NAZARÉ DE LIMA LEITE JUNIOR

UFRJ

____________________________________________________________

Prof. Dr. SÉRGIO FERNANDO FERREIRA DOS SANTOS

UERJ

Niterói - RJ

2018
 v

Aos meus filhos Patrícia e Bruno, que

são a razão maior da minha existência, fonte

da minha motivação diária, inspiração e o

amor mais visceral do universo. Vocês são a

minha vida!

Aos meus avós Ivo e Adelaide (In

memoriam) pelo imenso amor dedicado a toda

família, eternos no meu coração.

“Um minuto pode ser tudo que me resta para viver,

e eu desperdiço meu tempo como se ele fosse infinito.”

Autor desconhecido.
 vi

AGRADECIMENTOS

A Deus, que me fortalece e ampara todos os dias.

À minha mãe Maria Lúcia Matoso Rosa, meu exemplo de força, que sempre apoia meus

projetos. Aos meus irmãos Herbert e Luana. A Jorge Pacheco, Michele e Fernanda que se

tornaram irmãs de coração.

A Edilson Tavares Moreira e minha irmã por afinidade Giuliana.

Ao meu pai Sinval (In memoriam).

Aos meus filhos Patrícia e Bruno por sua compreensão com minhas ausências.

Aos meus amados sobrinhos Maria Eduarda e Anthony.

Ao professor Jocemir Ronaldo Lugon, por ter permanecido ao meu lado em todos os

momentos, me incentivando, apoiando, motivando e, também, por ter concedido a honra de

tê-lo como orientador pela segunda vez. Obrigada por fazer parte da minha vida.

Ao professor Jorge Paulo Strogoff de Matos, por sua inestimável colaboração para o

aperfeiçoamento deste trabalho.

Aos meus pacientes que literalmente deram o sangue para a execução desse trabalho, se

disponibilizando pacientemente a participar de todas as etapas, com muita confiança no meu

trabalho.

A toda equipe de enfermagem da DERT, aos enfermeiros (as) Myriam Abi-Zaid, André Valle,

José Carlos Freire e Jaqueline Gomes Siqueira.

 vii

Aos residentes de medicina Luíza Raksa Rezende e Pablo Brandão de Souza, por sua intensa

colaboração e empenho no artigo de revisão de acidose metabólica em pacientes em

hemodiálise.

Ao laboratório Rocha e Fonseca e todos os técnicos que me ajudaram na análise laboratorial

dos dados.

À minha querida amiga Karla Di Mattia que me incentivou a seguir em frente e focar no

Doutorado, apesar de todas as dificuldades diárias impostas pela rotina de conciliar trabalho,

estudo, filhos e vida social.

Aos amigos da Associação Fluminense de Reabilitação, Sr. Telmo, Dr. Guilherme, Fabiana

Pacheco e todo departamento médico pelo incentivo.

A todos os membros da banca examinadora, professores titulares e suplentes, que se

dispuseram em contribuir de forma tão significativa para elevar o nível técnico do estudo e

participar deste dia especial.

À Universidade Federal Fluminense e todo seu corpo docente, pelo empenho em promover

qualidade de ensino.
 viii

Enquanto houver sol

(Sérgio Brito)

“Quando não houver saída

Quando não houver mais solução

Ainda há de haver saída

Nenhuma idéia vale uma vida

Quando não houver esperança

Quando não restar nem ilusão

Ainda há de haver esperança

Em cada um de nós, algo de uma

criança

Enquanto houver sol, enquanto

houver sol

Ainda haverá

Enquanto houver sol, enquanto

houver sol

Quando não houver caminho

Mesmo sem amor, sem direção

A sós ninguém está sozinho

É caminhando que se faz o caminho

Quando não houver desejo

Quando não restar nem mesmo dor

Ainda há de haver desejo

Em cada um de nós, aonde Deus

colocou ...”
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RESUMO
Introdução. A acidose metabólica em diálise está associada a aumento na mortalidade.
Valores de CO2 total <22 e <18mEq/L já foram citados como limiares para associação com
mortalidade. Alcalose metabólica na chegada para a diálise (pH >7,4) também já foi associada
à maior mortalidade. Detalhes acerca das modificações acidobásicas em hemodiálise (HD)
são escassos na literatura, mas seriam relevantes para um adequado manuseio dos pacientes.
Objetivo. Estimar o consumo de alimentos acidificantes e estudar a cinética dos parâmetros
acidobásicos durante a sessão de diálise e ao longo da semana em pacientes em HD regular.
Métodos. Estudo transversal com pacientes em HD. Aqueles com fístula artério-venosa
(FAV) como acesso vascular e em diálise por >3 meses foram incluídos. Foram excluídos os
com idade <20 anos, doença pulmonar crônica ou sorologia positiva para hepatites B/C ou
HIV. Um questionário de frequência alimentar foi aplicado para avaliar o consumo de
alimentos acidificantes. Amostras de sangue para gasometria foram coletadas do ramo arterial
da FAV antes do início da 1ª. sessão da semana, imediatamente pós-HD e com intervalos de
tempo de 15, 30, 45, 60 e 120 min pós-HD. Amostra adicional de sangue foi coletada cerca de
20 horas após o fim da primeira diálise e outra, ao início da 2ª. sessão da semana. A ureia foi
dosada para realização de sua cinética concomitantemente com a do bicarbonato. Resultados.
Trinta pacientes adultos foram analisados (homens, 50%; 23,3% diabéticos). A idade foi
55±15 anos e o tempo em diálise, 69 ± 53 meses. A avaliação nutricional revelou um escore
de consumo de alimentos acidificantes de 19,7 ± 3,6. Após 120 min do fim da sessão de
diálise, o rebote da ureia foi ~20% e o do bicarbonato, - 7%. Interessantemente, o valor do
bicarbonato do intervalo foi comparável aos dos 120 min pós-HD só voltando a cair na
amostra coletada antes da 2ª. sessão de diálise. Até 120 min, não se observou elevação do
pCO2 que, na verdade, caiu em comparação com o valor pré-diálise. A média do pCO2 só
esteve acima de 35 mmHg no intervalo dialítico. Conclusões. O consumo de alimentos
acidificantes foi baixo, mas as taxas de frequência de CO2 total <18 mEq/L e <22 mEq/L, ao
início da sessão de diálise do meio de semana, foram 30% e 83,3%, respectivamente. Houve
uma queda, de ~7% no HCO3- pós-diálise imediato que se estabilizou em 15 minutos. O
bicarbonato permaneceu estável, no mínimo, até 20h após a sessão de diálise o que pode ter
implicações terapêuticas. A resposta respiratória à correção da acidose metabólica (que
consistiria na elevação do pCO2) está prejudicada durante a sessão de HD – o procedimento
está associado à hiperventilação.
Palavras-chave. Hemodiálise, falência funcional renal, acidose metabólica, bicarbonato,
cinética.
 x

ABSTRACT
Introduction. Metabolic acidosis on dialysis is associated with increased mortality. Values of
total CO2 <22mE/L and <18mEq/L have already been cited as thresholds for association with
mortality. Metabolic alkalosis on arrival for dialysis (pH >7.4) has also been associated with
higher mortality. Details about the acid-base modifications in hemodialysis (HD) are scarce in
the literature, but could be relevant for an adequate handling of the patients. Objectives. To
estimate the consumption of acidic foods and to study the kinetics of acid-base parameters
during the dialysis session and throughout the week in patients with regular HD. Methods.
Cross-sectional study with patients in HD. Those with arteriovenous fistula (AVF) as vascular
access and on dialysis for >3 months were included. Patients aged <20 years, chronic lung
disease or positive serology for hepatitis B/C or HIV were excluded. A food frequency
questionnaire was applied to evaluate the consumption of acidic foods. Samples for blood gas
analysis were obtained from the arterial limb of the AVF before the first session of the week
(HD1), immediately at the end of HD1, and on sequential collections at 15, 30, 45, 60 and 120
minutes post-HD1. An additional blood sample was collected approximately 20 hours after
the end of the first dialysis (Interval) and another at the beginning of the second session of the
week. The urea was determined to study its kinetics concomitantly with that of bicarbonate.
Results. Thirty adult patients were analyzed (men, 50%, 23.3% diabetics). Age was 55±15
years and dialysis time was 69±53 months. The nutritional evaluation revealed a consumption
of acidic foods of 19.7±3.6. After 120 min of the end of the dialysis session, the rebound of
urea was ~20% and that of bicarbonate, -7%. Interestingly, the bicarbonate value of the
interval was comparable to that of the 120 min post HD, only falling again in the sample
collected before the second dialysis session. Up to 120 min, there was no elevation of pCO2,
which actually fell compared to the pre-dialysis value. The mean of pCO2 was only above 35
mmHg in the interval sample. Conclusions. The consumption of acidic foods was low, but
the frequencies of total CO2 <18 mEq/L and <22 mEq/L at the start of the mid-week dialysis
session were 30% and 83.3%, respectively. There was a drop of ~7% in HCO 3- immediate
post-dialysis that stabilized in 15 minutes. The bicarbonate remained stable for at least 20
hours after the dialysis session, a finding that may have therapeutic implications. Respiratory
response to the correction of metabolic acidosis (which would consist of elevation of pCO2) is
impaired during the HD session - the procedure is associated with hyperventilation.

Key words. Hemodialysis, end-stage renal failure, metabolic acidosis, bicarbonate, kinetics.
 xi

LISTA DE ABREVIATURAS

ATPase Adenosinatrifosfatase

AKT Proteína Kinase B

CONEP Comissão nacional de ética em pesquisa

DCV Doença cardiovascular

DRC Doença renal crônica

ESRD Do inglês, End-stage renal disease

FFR Falência funcional renal

FGF - 23 Fator de crescimento fibroblástico 23

HD Hemodiálise

HIV Vírus da imunodeficiência humana

I.C. Intervalo de confiança

IGF-1 Somatomedina C

IMC Índice de massa corporal

LDL Lipoproteína de baixa densidade

MIA Má-nutrição, inflamação e aterosclerose

PCR Proteína C reativa

pmp Por milhão da população

PTH Paratormônio

PTHi Molécula inteira do paratormônio

RNAm RNA mensageiro

SUS Sistema Único de Saúde

TCPn Taxa de catabolismo proteico normalizada

TGF Taxa de filtração glomerular

TRS Terapia renal substitutiva

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SUMÁRIO

1. RESUMO ix

2. ABSTRACT x

3. INTRODUÇÃO 13

4. OBJETIVOS 28

4.1. OBJETIVO GERAL 28

4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 28

5. MATERIAL E MÉTODOS 29

5.1. DESENHO DO ESTUDO 29

5.2. SELEÇÃO DE PACIENTES 29

5.3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 29

5.4. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 29

5.5. UNIDADES PARTICIPANTES 30

5.6. AMOSTRAGEM 30

5.7. PROCEDIMENTOS 30

5.8. PRÁTICAS NA UNIDADE DE DIÁLISE 32

5.9. AVALIAÇÃO CLÍNICA 32

5.10. ESCORE DE ACIDEZ DE ALIMENTOS 32

5.11. AVALIAÇÃO LABORATORIAL 33

5.12. ANÁLISE ESTATÍSTICA 34

6. RESULTADOS 35

7. DISCUSSÃO 46

8. CONCLUSÕES 54

9. PERSPECTIVAS 55

10. 10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 56

11. ANEXOS 70
 13

1- INTRODUÇÃO

A incidência e a prevalência da doença renal crônica (DRC) em estágio de falência

funcional renal (FFR) que demanda terapia renal substitutiva (TRS) têm aumentado

progressivamente alcançando “proporções epidêmicas” em todo o mundo (United States

Renal Data System, USRDS, Annual Data Report 2017, ESRD, Chapter 1). O custo

elevado do tratamento desses pacientes tem sido motivo de grande preocupação por parte

de órgãos governamentais, mesmo nos países desenvolvidos (USRD Annual Data Report

2017, ESRD, Chapter 9). Três são as modalidades de TRS: o transplante renal, a

hemodiálise e a diálise peritoneal. A que oferece a melhor qualidade de vida e a maior

sobrevida é o transplante renal, porém, nas condições atuais, essa modalidade de

tratamento não pode ser aplicada à maioria dos pacientes com FFR, por insuficiência de

doadores. Os países que mais transplantam no mundo realizam cerca de 60 transplantes

renais por milhão de população (pmp) por ano (USRD Annual Data Report 2017, ESRD,

Chapter 11). Se levarmos em conta que, nos países desenvolvidos, o aparecimento de

novos casos de FFR atinge cifras da ordem de 300 a 400 pacientes por milhão de

habitantes por ano (USRD Annual Data Report 2017, ESRD, Chapter 1), fica claro que a

terapia dialítica vai continuar por muitos anos como a modalidade de tratamento mais

empregada para essa enfermidade crônica (Lugon & Matos, 2017). No Brasil, em 2017, os

recursos empregados na nefrologia para TRS, internações, transplantes e medicamentos,

foi de R$ 3,9 bilhões (cerca de 3,6% do orçamento do Ministério da Saúde) para tratar

menos de 0,1% da população. Isoladamente, este é o maior recurso dispendido pelo

Ministério da Saúde para uma área específica de atendimento no SUS (Ministério da

saúde: secretaria de atenção à saúde. Relatório de gestão 2017). Em 2017, no Brasil o

número estimado de óbitos foi de 25.187 entre os pacientes em programa regular de

 14

diálise, correspondendo a uma taxa de mortalidade anual bruta de 20% (Censo Brasileiro

de Diálise, 2017). Os dados do censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia, realizado em

2017, mostram um total de pacientes em tratamento dialítico no Brasil estimado em

126.583 pessoas, com taxa de prevalência estimada em 610 pmp. Dos pacientes

prevalentes, 34,3 % tinham idade ≥ 65 anos, cerca de 93,1% estavam em hemodiálise e

6,9% em diálise peritoneal. Hipertensão arterial (34%) e diabetes (31%) foram as

principais causas de FFR nessa população, à semelhança do que ocorre nos países

desenvolvidos (Sesso et al., 2016), apesar da fração de diabéticos em diálise no nosso país

ainda ser inferior à relatada naqueles países. A prevalência de sorologia positiva para

hepatite C foi de 3,3%, relativamente próxima daquela relatada para a população geral de

alguns países (Shepard, Finelli & Alter, 2005) e também da estimativa nacional (Martins,

Narciso-Schiavon & Schiavon, 2011). O gênero masculino predominou (58%); 64,5% dos

pacientes tinham entre 19 e 64 anos. Estimou-se que, na ocasião, existiam cerca de 31.226

pessoas em diálise na fila de espera por um transplante (24%). O número de pacientes

novos foi da ordem de 40.307 com uma taxa de incidência anual de 194 pmp. O SUS

custeava 82% da TRS, enquanto outros convênios, 18%. Na amostra avaliada (n=48.596),

a taxa de hospitalização mensal foi 5,6%, elevando ainda mais os custos com tratamento de

FFR e comorbidades. Na comparação com dados de países desenvolvidos, observa-se que

a prevalência de pacientes em diálise no Brasil ainda é relativamente baixa. Por exemplo,

nos Estados Unidos da América (EUA), em 2015, havia aproximadamente 420.000 mil

pacientes em diálise, com prevalência de 1.541 pmp (USRD Annual Data Report 2017,

ESRD, Chapter 11).

A DRC per se carreia elevada morbidade e mortalidade (Go et al., 2004). Em

especial, os pacientes em hemodiálise têm uma taxa de mortalidade inaceitavelmente

elevada. A expectativa de vida restante de um paciente ao iniciar hemodiálise, por

 15

exemplo, é apenas cerca de um quarto daquela da população geral com a mesma idade. Em

comparação com a população geral, os pacientes com FFR (Foley, Parfrey & Sarnak,

1998) apresentam uma taxa de mortalidade por doença cardiovascular (DCV) ajustada para

idade, 15 a 30 vezes maior do que a população geral (Foley et al., 1998; Lugon et al., 2010;

Parfrey et al., 1999; Schiffrin et al., 2007). Entre as causas mais comuns de óbito,

encontram-se as doenças cardiovasculares, responsável por cerca de 50% dos casos,

infecções e neoplasias (USRD Annual Data Report 2017, ESRD, Chapter 5).

As razões pelas quais os pacientes em hemodiálise têm uma elevada mortalidade,

especialmente cardiovascular, permanecem obscuras. Diversos fatores têm sido implicados

incluindo desde os intrinsecamente relacionados à doença renal crônica até aqueles ligados

às estratégias de tratamento empregadas. Na hemodiálise dita convencional, o paciente,

como regra, é submetido a três sessões por semana, com duração em torno de 4 horas cada.

Estratégias que empregam sessões de diálise mais longas (Charra et al., 1983) e/ou maior

número de sessões por semana (Nascimento et al., 2005) têm sido associadas à melhor

sobrevida, mas a adoção mais ampla desses novos esquemas de hemodiálise esbarra em

problemas logísticos e econômicos. De fato, na população brasileira, cerca de 91,8% dos

pacientes em tratamento dialítico fazem hemodiálise convencional, 6,9% diálise peritoneal

e somente 1,3% hemodiálise mais frequente (> 4 sessões por semana) (Censo Brasileiro de

Diálise, 2017). Com certeza, a gênese da DCV na DRC não depende somente do esquema

de diálise adotado. Uma forma especial de doença arterial, de maior gravidade e com

caráter francamente progressivo, foi relatada em hemodialisados há mais de 30 anos

(Lindner et al., 1974). Deve ser ressaltado, entretanto, que dados mais recentes revelam

que pacientes com doença renal crônica pré-dialítica já apresentam uma elevada

mortalidade, também de natureza principalmente cardiovascular. Em dois grandes estudos

epidemiológicos, a chance de progressão da DRC para um estágio mais avançado foi

 16

sempre inferior à probabilidade de óbito independente da fase em que a DRC foi

diagnosticada (Go et al., 2004; Keith et al., 2004). Esses achados nos deixam com a

constatação de que os pacientes que chegam a necessitar de TRS são, na verdade,

sobreviventes que escaparam do destino mais comum dos portadores de DRC. Permitem-

nos concluir, também, que a instalação desta variedade grave e rapidamente progressiva de

aterosclerose/arteriosclerose descrita em hemodialisados precede a entrada dos pacientes

em TRS. Tantos fatores de risco tradicionais (derivados do estudo de Framingham) quanto

fatores não tradicionais (decorrentes da própria doença renal crônica) têm sido implicados

na gênese da doença vascular dos pacientes renais crônicos (Yao et al., 2004). Hipertensão,

diabetes, dislipidemias, fumo e obesidade, por exemplo, são fatores tradicionais

frequentemente presentes em renais crônicos. Por outro lado, microinflamação persistente

(diagnosticada por reduções na albumina sérica e/ou elevação da proteína C reativa),

distúrbios minerais e ósseos da DRC, anemia, hiperatividade simpática e aumento do stress

oxidativo, entre outros, constituem fatores não tradicionais comumente associados aos

tradicionais (Yao et al., 2004).

Não se deve ignorar, entretanto, a complexa natureza da elevada mortalidade dos

hemodialisados. Dados observacionais, de forma surpreendente, têm mostrado, por

exemplo, que maiores valores de IMC (Kalantar-Zadeh & Kopple, 2006), colesterol sérico

(Iseki et al., 2002), creatinina sérica (Terrier et al., 2008) e homocisteína sérica (Kalantar-

Zadeh et al., 2004) estão associados a maior sobrevida em diálise. Esse paradoxo tem sido

referido como epidemiologia reversa dos hemodialisados. Além disso, em estudos

prospectivos controlados e randomizados, medicações que foram eficazes em reduzir o

colesterol sérico (Fellström et al., 2009; Yang et al., 2013) ou a homocisteína sérica

(Jamison et al., 2007) não exerceram qualquer impacto sobre a mortalidade dos pacientes

em diálise. Esses achados têm levado à interpretação de que, em hemodialisados, o

 17

aumento dos níveis séricos dessas variáveis seja mais o reflexo de um adequado nível

nutricional do que uma manifestação de desordem metabólica. Dentro dessa ótica, valores

normais dessas variáveis poderiam refletir, na verdade, inadequação nutricional. Na última

década, um novo termo foi cunhado, “síndrome MIA”, com as iniciais de má-nutrição,

inflamação e aterosclerose (Stenvinkel et al., 2000; Stenvinkel et al., 1999). Essa proposta

ressalta o claro vínculo que existe entre essas desordens e sua associação com o

prognóstico dos pacientes renais crônicos. A associação de cada uma dessas variáveis com

a mortalidade de hemodialisados já foi motivo de diversos estudos. A presença de

inflamação, evidenciada por marcadores bioquímicos, é comum em todos os estágios da

doença renal (Stenvinkel & Alvestrand, 2002; Tonelli & Pfeffer, 2007). Os pacientes

submetidos à hemodiálise de manutenção são expostos ao fluido de diálise e à membrana

de diálise que geram uma resposta de fase aguda, que conduz à inflamação, que se reflete

no aumento dos marcadores inflamatórios como a proteína C-reativa, e interleucina-6

(Afzal et al., 2011; Yeun et al., 2000; Zimmermann et al., 1999). O nível sérico de

albumina, um tradicional marcador de desnutrição, tem uma correlação inversa com o

estado inflamatório. Como esse parâmetro é dosado rotineiramente em hemodialisados, a

albumina tem sido amplamente utilizada como um marcador de microinflamação (Borazan

et al., 2010; Pouresmaeil et al., 2012). Reduções na albumina sérica tem sido associada

com maior mortalidade e hospitalizações (Amaral et al., 2008). Desnutrição, outrora

comum em pacientes com insuficiência renal em diversos estágios (Bonanni et al., 2011;

Kovesdy et al., 2009, Kovesdy et al, 2009; Kalantar-Zadeh et al., 2004), e o aumento da

espessura médio-intimal, um marcador precoce de aterosclerose (Ekart et al., 2005; Lugon

et al., 2010; Miguel et al., 2011; Papagianni et al., 2008) estão individualmente associados

a uma maior mortalidade em diálise. A relação entre DRC e DCV ocorre precocemente, já

existindo quando a creatinina sérica ainda não está alterada. A microalbuminúria, uma
 18

manifestação precoce de doença renal (Baigent et al., 2000, Miguel et al., 2011) está

associada a um risco aumentado de coronariopatia mesmo em pacientes não diabéticos

(Yudkin, Forrest & Jackson, 1998). A DCV associada a DRC tem fisiopatologia complexa

e também envolve distúrbios do metabolismo mineral (principalmente desordens do Ca e

P) e hormonais (elevações do FGF-23 e PTH, por exemplo) que, em um estágio mais

avançado contribuem ao aparecimento de calcificação arterial, que é progressiva em

pacientes em diálise (Gonzalez-Parra et al., 2012; Goodman et al., 2000; Miguel et al.,

2011).

Acidose metabólica pode ser definida como uma condição patológica, caracterizada

por um aumento absoluto ou relativo da concentração corporal de íons hidrogênio com

redução na concentração sérica de bicarbonato. O corpo humano adulto produz diariamente

1 mEq/kg de peso corporal de ácidos endógenos livres não voláteis (em crianças, esse

valor é de 2-3 mEq/kg) (Scialla & Anderson, 2013). O balanço de ácidos no organismo

depende fundamentalmente da quantidade e qualidade dos ácidos (principalmente

derivados de proteínas) e álcalis (originados de frutas e vegetais) consumidos na dieta e na

quantidade de ácidos eliminados (Kraut & Madias, 2016). A eliminação dos ácidos

produzidos pelo metabolismo é feita por duas vias: pulmonar, responsável por eliminar os

ácidos voláteis; e renal, pelos ácidos não voláteis. Os ácidos endógenos produzidos são

neutralizados pelos tampões corporais, dentre eles o bicarbonato, que é reabsorvido pelos

túbulos renais, auxiliando na manutenção do equilíbrio ácido-básico. A capacidade do rim

em excretar ácidos e reabsorver bicarbonato fica comprometida com taxas de filtração

glomerular (TFG) abaixo de 40-50 mL/min, quando se inicia a instalação de acidose

metabólica sistêmica. (Riella et al., 2010; Widmer et al., 1979; Warnock, 1988).

A acidose metabólica pode ser desencadeada por três mecanismos principais:

aumento na geração de ácidos, perda de bicarbonato e diminuição na excreção renal de

 19

ácidos. Nos pacientes com FFR, o maior mecanismo implicado é a diminuição na excreção

renal de íons hidrogênio (Halperin & Goldstein, 1999).

Em hemodiálise, os fatores que podem contribuir para o agravamento da acidose

metabólica incluem: baixo ganho de bicarbonato na diálise (por nível de bicarbonato

inadequado na solução de diálise, diálise insuficiente ou faltas às sessões), ingestão elevada

de proteína ou perda gastrointestinal de bicarbonato (Soundan et al., 2006; Saikumar et al.,

2015).

Os efeitos deletérios da acidose metabólica crônica sobre o organismo humano

estão resumidos na Figura 1.

Aumento do
catabolismo
proteico

Doença óssea

Acidose Doença Aumento na

metabólica Cardiovascular mortalidade
crônica

Déficit de
crescimento

Alterações no
metabolismo
da glicose

Figura 1. Efeitos da acidose metabólica crônica (adaptado de Rezende et al.,

2017)

Esses efeitos já podem estar presentes na fase pré-dialítica da DRC. Embora o tema

principal dessa revisão não seja esse, vale ressaltar que estudos recentes implicam a
 20

acidose metabólica como um fator nefrotóxico e relacionado à progressão da DRC

(Kovesdy, 2012; Ng et al., 2011; Wesson, 2006; Phisitkul et al., 2010, Chen &

Abramowitz, 2014), envolvendo aumento da produção renal de endotelinas e amônia (com

ativação da via do complemento) além da ativação do sistema renina angiotensina

aldosterona. Esses fatores promoveriam fibrose intersticial renal, acelerando a perda da

função renal. Talvez mais importantes sejam os relatos de que a presença de acidose

metabólica já está associada a maior mortalidade mesmo na fase pré-dialítica da DRC

(Kraut & Madias, 2011).

As alterações que ocorrem na composição mineral óssea durante um quadro de

acidose metabólica sugerem que o osso atue ativamente como um tampão de prótons. Na

acidose metabólica, há redução de sódio e potássio ósseos indicando troca por prótons,

além de redução de carbonato, sugerindo consumo desse tampão, e aumento do cálcio

sérico evidenciando que o tecido ósseo de fato atua como tampão (Krieger, Frick &

Bushinsky, 2004). Além disso, na acidose metabólica, há aumento da calciúria sem um

aumento na absorção intestinal de cálcio sugerindo ser o osso a fonte desse cálcio em

excesso. Estudos in vitro indicam que no quadro agudo há efluxo de cálcio ósseo por

dissolução fisicoquímica, enquanto que após 24 a 48 horas a liberação de cálcio é,

predominantemente, mediada por células (Krieger, Frick & Bushinsky, 2004). Há aumento

da concentração de prostaglandinas o que estimula a atividade dos osteoclastos e inibe os

osteoblastos (Krieger, Frick & Bushinsky, 2004) A acidose também pode contribuir para a

doença mineral e óssea da DRC seja ela de baixo ou alto turnover (Lefebvre et al., 1989).

Em crianças, a acidose metabólica crônica pode causar retardo no crescimento.

Apesar desse fenômeno não ser completamente compreendido, perturbações no eixo IGF-

1/ hormônio do crescimento em associação ao maior catabolismo proteico presente na

 21

acidose metabólica, parecem contribuir ao déficit de crescimento dessas crianças.

(Brungger, Hulter & Krapf 1997).

Como mencionado, a acidose metabólica também se associa a um aumento do

catabolismo proteico e, por consequência, diminuição da albumina (Ballmer et al, 1995) e

da massa muscular (Mitch & Goldberg, 1996). Tal fato vem sido associado a uma maior

morbidade e mortalidade nos pacientes em hemodiálise (Griffiths, 1996; Bonanni et al.,

2011; Kovesdy et al., 2009). O aumento do catabolismo proteico desempenha um papel

mais preponderante do que a diminuição da síntese de proteínas (May, Kelly & Mitch,

1987). O principal mecanismo implicado na degradação muscular pela acidose metabólica

envolve o sistema ubiquitina-proteassoma. Em condições fisiológicas, esse sistema está

envolvido com o catabolismo intracelular de proteínas. Em vigência de acidose, há um

aumento na expressão tanto do RNAm da ubiquitina quanto das subunidades de

proteassoma, aumentando a atividade do sistema que resulta em aumento do catabolismo

proteico (Lecker et al., 2006; Mitch et al., 1996; Bailey et al., 1996).

Outro fator que parece contribuir para o aumento no catabolismo proteico é a maior

produção endógena de glicocorticoides em indivíduos com acidose metabólica crônica

(Bailey et al., 2006). Os glicocorticoides se ligam a fosfatidilinositol 3-quinase, levando à

supressão da fosforilação da proteína Akt (fundamental na sinalização intracelular para

síntese de proteínas) (Hu et al., 2009). Com a diminuição nas proteínas Akt fosforiladas há

uma redução na síntese proteica, o que contribui para a perda de massa muscular.

Ainda dentro desse contexto, a insulina tem uma ação anabolizante aumentando o

consumo de glicose pelas células musculares e inibindo a proteólise. Estudos recentes

sugerem que a presença de acidose metabólica possa inibir os efeitos anabolizantes da

insulina o que contribuiria para a perda de força muscular e sarcopenia nos pacientes com

DRC. Essa resistência insulínica independe do conteúdo corporal de gordura e pode ser
 22

fator de risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 (Garibotto et al., 2015;

Williams et al., 2016, Williams et al., 2016).

A acidose metabólica afeta diretamente a função cardíaca. Reduções no pH para

valores inferiores a 7,2 afetam diretamente a bomba Na+/K+ ATPase, reduzindo sua

atividade, o que diminui o potencial de ação dos cardiomiócitos, reduzindo sua contração e

ocasionando falência cardíaca (Brown, Cohen & Noble, 1978). Outro mecanismo

deflagrado pela acidose que também é implicado na falência cardíaca envolve o cálcio: os

íons hidrogênio competem com esses íons pela ligação com a troponina da célula

miocárdica; na presença de elevadas concentrações de hidrogênio uma menor porcentagem

de cálcio se liga à troponina, propiciando menor interação entre actina e miosina e redução

da força de contração cardíaca (Mittchell, Wildenthal & Johnson, 1972).

Outros eventos hemodinâmicos relacionados diretamente à acidose, demonstrados

em estudo experimental, são o aumento nos níveis séricos de óxido nítrico e vasodilatação

periférica que pode ocasionar redução da pressão arterial (Khazaei & Nematbakhsh, 2012).

A vasodilatação, na presença de acidose metabólica provocada em modelo animal, é

agravada pela influência direta da queda do pH na resistência vascular periférica e também

pela redução da resposta simpática dos vasos (Mittchell, Wildenthal & Johnson, 1972).

A acidose metabólica crônica está relacionada com o surgimento de inflamação

sistêmica e, por consequência, relacionada a todas suas consequências deletérias ao

organismo humano: anorexia, má-nutrição, aterogênese acelerada e aumento do risco

cardiovascular (Kalantar et al., 2004, Folley et al., 1998, Go et al., 2004). Macrófagos em

meio ácido passam a produzir maiores quantidades de fator de necrose tumoral alfa e

interleucinas, o que deflagra o processo inflamatório (Bellocq et al., 1998). Além disso, a

FFR per se é relacionada ao aumento de citocinas circulantes, também contribuindo no

desenvolvimento do processo inflamatório (Stenvinkel & Alvestrand, 2002).

 23

A inflamação, em associação com má-nutrição, vem sendo associada à já

mencionada síndrome MIA. Acredita-se que essa síndrome seja deflagrada por: aumento

da atividade da desidrogenase de cetoácidos de cadeia ramificada e do sistema ubiquitina-

proteassoma, que levam ao catabolismo proteico muscular; redução dos níveis séricos de

leptina; inflamação sistêmica; e resistência insulina, que ocasiona reduções na síntese de

proteínas musculares e na síntese de albumina. Todos esses mecanismos são deflagrados

pela acidose metabólica crônica (Kalantar et al., 2004).

Pacientes com acidose metabólica crônica apresentam uma evolução mais rápida no

processo de aterosclerose. Estudos em autópsias (Collins, 2003) e clínicos (Bax et al.,

2003) têm demonstrado que placas de ateroma em artérias coronárias são maiores nos

pacientes submetidos à hemodiálise do que se comparados à população geral. Estudo

experimental (Khazaei & Nematbakhsh, 2012) mostra que pacientes acidóticos apresentam

aumento na permeabilidade endotelial. Esse aumento na permeabilidade ocasionado pela

acidose levaria à retenção de LDL colesterol oxidado na camada íntima das artérias,

contribuindo para progressão da aterosclerose (Ross, 1999).

O principal pilar no tratamento da acidose metabólica crônica em paciente com

FFR é a oferta de bicarbonato exógeno, esse bicarbonato pode ser ofertado na hemodiálise

e, se necessário, por via oral. O alvo do bicarbonato sérico preconizado pelo KDOQI

(KDOQI http://www2.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bone/guide15.htm) é de,

no mínimo, 22 mEq/L antes da sessão de hemodiálise, mas não especifica se após o

intervalo mais longo ou mais curto entre as sessões. Recentemente, uma revisão sobre o

assunto (Kraut & Nagami, 2014), com base em um grande estudo observacional (Bommer

et al., 2004), comenta que a melhor sobrevida foi encontrada com bicarbonato entre 18 e

21 mEq/L.
 24

A hemodiálise é atualmente a principal forma para oferta de bicarbonato e controle

da acidose na FFR. Sessenta e cinco por cento do bicarbonato do banho atravessa a

membrana em uma passagem pelo filtro. Esse alto valor é responsável pelo rápido aumento

do bicarbonato sérico nas primeiras duas horas de HD. No entanto, no restante da sessão de

hemodiálise, o bicarbonato sérico aumenta apenas discretamente ou se mantém estável. Ao

final do tratamento a reserva alcalina é aproximadamente 4 a 7 mEq/L menor do que o

bicarbonato no banho de diálise. A provável causa para essa estabilização no final da HD é

a redução no gradiente de concentração de bicarbonato e, talvez, estimulação da produção

orgânica de ácidos pelo rápido aumento de álcalis (Panupong, Lisawat & Gennari 2015;

Tovbin et al., 2016).

Idealmente, o processo de prescrição do bicarbonato do banho de diálise deveria ser

individualizado de acordo com o bicarbonato sérico de cada paciente. No entanto, isso

requereria uma atenção pela equipe assistencial mais personalizada, o que dificulta a

colocação dessa medida como rotina nas unidades de diálise. O que ocorre na realidade é,

na grande maioria das vezes, uma prescrição padrão que é considerada a ideal para a média

da população de cada clínica. Entretanto, com as diferenças na alimentação e no estado

catabólico de cada paciente, é improvável que um único padrão seja capaz de tratar

adequadamente todos os pacientes. Um estudo internacional multicêntrico relatou que tal

prática é adotada em quase 50% dos centros. Entretanto, a prescrição individualizada de

bicarbonato, que intuitivamente é considerada melhor, não afetou a taxa de mortalidade

(Tentori et al., 2013).

No contexto atual, a limitação do tratamento dialítico no controle da acidose

metabólica resulta em alta frequência desse distúrbio em muitas unidades de diálise

(Furgeson & Teitelbaum, 2013). Possíveis estratégias para uma melhor correção incluem

aumentar a concentração de bicarbonato no banho de diálise (Williams et al., 1997; Tobvin

 25

et al., 2016) e/ou sessões de diálise mais frequentes ou com maior duração (KDOQI,

2015). Um processo de modelagem do bicarbonato, no qual a concentração de bicarbonato

no banho varia ao longo da sessão, já foi testado, porém, o método não traz claros

benefícios em relação à HD tradicional e, além disso, é mais dispendioso (Tobvin et al.,

2016; Harris et al., 1995).

O aumento na concentração no bicarbonato do banho vem sendo muito discutido

como a principal forma de se controlar a acidose nos pacientes em hemodiálise por ser um

método de baixo custo e fácil de ser empregado. Porém, essa prática ainda carece de

estudos mais conclusivos uma vez que uma possível alcalose metabólica aguda provocada

pelo aumento no bicarbonato do banho carreia o potencial de ser tão danosa quanto a

acidose metabólica. Além disso, valores de pH >7,4 (alcalose metabólica) na chegada para

a sessão de diálise já foram associados à maior mortalidade (Yamamoto et al., 2015).

Nessa linha, um estudo recente mostrou associação entre aumento na mortalidade geral dos

pacientes em diálise da ordem de 8% para cada aumento de 4 mEq/L na concentração do

bicarbonato do banho (Tentori, Karaboyas & Robinson, 2013). A melhor concentração de

bicarbonato do banho de diálise ainda está por ser estabelecida. Diversos mecanismos

podem estar envolvidos com o possível aumento da morbimortalidade relacionado à

alcalose metabólica per ou pós-diálise como, por exemplo: redução na fração ionizada do

cálcio e consequente redução na contração miocárdica (Van Kujik, Mulder & Peels, 1997),

hipocalemia (Fissell & Hakim, 2013), alterações da repolarização ventricular (Severi et al.,

2008; Di Iorio et al., 2012), instabilidade hemodinâmica (Gabutti et al., 2003; Gabutti et

al., 2009) e parada cardiorrespiratória (Jadoul et al., 2012; Pun et al., 2011; Green et al.,

2011), Figura 2.
 26

Redução no Redução na
Ca iônico contração
miocárdica

Alcalose Parada Instabilidade

Metabólica cardíaca hemodinâmica
perdiálise

Hipocalemia Arritmia

Figura 2. Efeitos potenciais da alcalose metabólica aguda (adaptado de Rezende et

al., 2017)

A suplementação oral de bicarbonato de sódio no período interdialítco também

pode ser aventada como forma de individualizar as necessidades de bicarbonato de cada

paciente. Porém, deve-se levar em consideração que muitos desses pacientes usam

regularmente vários tipos de medicação (polifarmácia) o que pode dificultar a aderência à

prescrição. Além disso, deve-se sempre pesar o possível risco de sobrecarga hidrossalina

com o uso desse suplemento (Saikumar et al., 2015; Basile et al., 2016).

O adequado manejo da acidose metabólica nos pacientes em HD também deve

incluir o controle de fatores que causam esse distúrbio, como hemodiálise inadequada e

ingesta excessiva de proteínas. Entre as medidas auxiliares nesse particular, incluem-se:

otimização da prescrição da diálise; vigilância para que a prescrição seja seguida; e

estímulo para reduzir o absenteísmo. Apesar de a ingesta excessiva de proteínas ser danosa
 27

pela consequente acidose, manter uma nutrição adequada e prevenir o catabolismo proteico

é de grande importância nos pacientes em HD. Sendo assim, é necessário um consumo de

proteína em torno de 1,2g/kg/dia e o excesso de produção de ácido deve ser compensando

pela maior oferta de bicarbonato na diálise em oposição à restrição dietética (Saikumar et

al., 2015; Basile et al., 2016; KDOQI, 2015).

Infelizmente, o acompanhamento do estado acidobásico dos pacientes em diálise no

Brasil não tem sido feito rotineiramente desde que a dosagem da reserva alcalina deixou de

ser incluída na lista dos exames obrigatórios das normas que regulamentam essa terapia

(Ministério da Saúde, 1996.). Na última diretriz, de 2014, entretanto, o exame foi

reincluído com periodicidade semestral (Ministério da saúde, 2014), porém, a exigência se

aplica apenas a pacientes em tratamento conservador e não aos pacientes em diálise

regular.

No presente estudo, a cinética de parâmetros acidobásicos é estudada em um

programa convencional de hemodiálise de modo a incluir o efeito da sessão de diálise e

suas variações ao longo da semana, na expectativa de que um melhor conhecimento nesta

matéria possa ajudar a lidar com acidose metabólica nesse contexto. Como um controle de

qualidade da coleta e processamento das amostras, optamos por realização simultânea da

cinética da ureia que já é bem conhecida na diálise.

 28

2-OBJETIVOS

2.1- Objetivo geral

Estudar a cinética de parâmetros acidobásicos em um programa convencional de

hemodiálise, com ênfase no bicarbonato sérico.

2.2- Objetivos específicos

2.2.1- Estimar o consumo de alimentos potencialmente geradores de ácidos na amostra.

2.2.2- Analisar a cinética da ureia concomitantemente à cinética dos parâmetros

acidobásicos.

2.2.3- Determinar a prevalência de acidose metabólica ao início das sessões de HD.

2.2.4- Avaliar o efeito de uma sessão de HD sobre os parâmetros acidobásicos.

2.2.5- Determinar o tempo necessário para estabilização do bicarbonato sérico pós-HD.

2.2.6- Medir a variação do bicarbonato sérico ao longo do intervalo dialítico.

 29

3- MATERIAL E MÉTODOS

3.1- Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo observacional transversal realizado em pacientes submetidos

a tratamento de hemodiálise regular. Os pacientes foram derivados de um único centro de

diálise em Niterói, Rio de Janeiro, Brasil.

O Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal

Fluminense aprovou o estudo sob o número 873.470 / 2014 e um consentimento informado

foi assinado por todos os pacientes. O material biológico utilizado na pesquisa não foi

armazenado. Em atenção à resolução 441/2011 do CONEP, o sujeito da pesquisa foi

informado sobre a destruição de suas amostras biológicas pelos pesquisadores envolvidos

na pesquisa.

3.2- Seleção de Pacientes

3.2.1- Critérios de inclusão

3.2.1.1- Pacientes em diálise há pelo menos três meses, em esquema de três sessões de

diálise por semana, e que concordaram em participar do estudo.

3.2.2- Critérios de exclusão

3.2.2.1- Idade inferior a 20 anos, uso de acesso vascular por cateter para hemodiálise,

diagnóstico de doença pulmonar crônica, sorologia positiva para hepatites B ou C e HIV

(pelo risco biológico) e pertencer ao terceiro turno de diálise (por razões logísticas).
 30

3.3- Unidades participantes

3.3.1- Clinica DERT- Depuração Extra Renal Ltda., local de coleta de dados.

3.3.2- Laboratório Rocha e Fonseca, local das análises laboratoriais.

3.2.3- Hospital Universitário Antonio Pero, sala da chefia do Serviço de Nefrologia no

HUAP, dotada de recursos de informática e programas de avaliação estatística, onde foi

feita a avaliação dos dados.

3.4- Amostragem

3.4.1-Foi adotada uma amostra de conveniência (sem cálculo amostral), visando a

participação de 30 pacientes para análise. Os participantes foram selecionados por sorteio

incluindo os grupos que eram tratados segundas, quartas e sextas e, também, terças, quintas

e sábados. O desenho visou incluir 8 pacientes do primeiro turno e 7 do segundo turno.

3.5- Procedimentos

3.5.1- Foram coletadas amostras de sangue antes do início da primeira sessão da semana,

imediatamente após a sessão de HD e com intervalos de tempo de 15, 30, 45, 60 e 120 min

pós-HD. Foi feito uma validação da conveniência de se manter a amostra no gelo por uma

hora, levando uma alíquota da amostra do fim da diálise imediatamente ao laboratório e

mantendo outra no gelo por 1 hora até a dosagem. Uma amostra adicional de sangue foi

coletada no dia de não diálise (cerca de 20 horas após o fim da diálise) e outra, ao início da

segunda sessão da semana. As amostras de sangue tinham volume de 2 ml, coletados em

seringa heparinizada, própria para gasometria, identificada com uma etiqueta que continha

as iniciais do paciente, data da coleta e identificação das amostras no tempo. A primeira

amostra de cada paciente foi coletada diretamente da fístula, ramo arterial, antes do sangue
 31

circular: e levada imediatamente ao laboratório; as demais, após a diálise, também foram

coletadas diretamente da fístula, ramo arterial. As seringas com o sangue coletado até 60

minutos pós-diálise foram armazenadas no gelo para transporte coletivo ao laboratório. A

amostra de 120 minutos foi então colhida, colocada no gelo e imediatamente transportada.

Todas essas amostras serviram para realização de gasometria e determinação da ureia (a

amostra imediatamente pós-diálise foi fracionada como explicitado anteriormente). Por

protocolo, nenhuma das amostras poderia ser examinada em um tempo maior do que 70

minutos.

Os pacientes que tinham diurese residual foram orientados a coletar a diurese no

intervalo dialítico do meio-da-semana (corresponde a 44 horas), para posterior medição em

cálice graduado e verificação do volume urinário do intervalo.

O protocolo do estudo está resumido na Figura 3.

1ª HD da sem 2ª HD da sem
Intervalo

Pré HD 2
Pré HD1 0 15 30 45 60 120
min

Figura 3. Protocolo das coletas de amostras de sangue para gasometria.

HD = Hemodiálise; Intervalo = 20 horas após o fim da diálise anterior.

 32

3.6- Práticas na unidade de diálise

3.6.1- A unidade utiliza regularmente um banho de diálise que, após diluição, tem

100mg/dl de glicose e a seguinte composição eletrolítica (em mEq/L): Na 138, K 2,0, Ca

3,0, Cl 104,6, acetato 4,0 e HCO3- 31,4 (Fresenius Medical Care Ltda, SP, Brasil).

3.6.2- O reuso na clínica emprega máquinas de reprocessamento automático que utiliza

ácido peracético como esterilizante, sendo os dialisadores usados por, no máximo, vinte

vezes.

3.6.3 – A diálise é realizada utilizando máquinas de hemodiálise 4008S (Fresenius Medical

Care, Schweinfurt, Alemanha) empregando dialisadores de poliamix de alto fluxo

(Polyflux 2.1®, Gambro, Hechingen, Alemanha).

3.7- Avaliações

3.7.1- Avaliação Clínica

Os dados clínicos utilizados incluíram: idade, gênero, doença renal primária,

comorbidades, dados antropométricos (peso corporal, altura e índice de massa

corporal), pressão arterial e parâmetros nutricionais obtidos através de um

questionário de frequência alimentar e de um recordatório de 24 horas, considerando que

diferentes alimentos tem potenciais geradores de ácidos muito diversos (Remer & Manz,

1995).

3.7.2 – Escore de acidez de alimentos

Para melhor estudar o potencial ácido da dieta consumida pelos pacientes,

um recordatório alimentar específico que procurou identificar a frequência de ingestão de

cada alimento foi obtido. Foi criado um escore para avaliar o consumo de alimento

geradores de ácidos, levando em conta a frequência de consumo desse tipo de alimento. Ao

 33

consumo diário foi atribuído o peso 1. Consumos menos frequentes recebiam peso

proporcional ao número de dias nos quais o alimento era consumido ao longo do tempo.

Por exemplo, se o alimento era consumido 4x/semana, o peso era 0,571 significando 4 dias

de uso em 7 dias (4/7=0,571). Se duas vezes por semana, 0,286 (2/7=0,286) e assim por

diante. O componente de potencial de geração de ácido de cada alimento era obtido por

multiplicação do peso atribuído ao seu consumo vezes a faixa do potencial gerador de

ácido em que o alimento se encontrava (variando de 1 a 4), com base em uma tabela

previamente publicada (Remer & Manz, 1995). Os produtos de cada um dos alimentos

gerados por essa operação foram somados, resultando em um número que guardava uma

relação matemática direta com o potencial de geração de ácido dos alimentos consumidos

diariamente. Os valores teóricos desse escore que foi criado poderiam variar de 0

(representando ausência de consumo de alimentos geradores de ácido) até 172

(representando consumo diário máximo de alimentos com alto potencial de geração de

ácidos). Esse escore foi estratificado em cinco categorias permitindo uma classificação do

consumo de alimentos potenciais geradores de ácido em: muito baixo (0 a 34,4), baixo

(34,5 a 68,8), médio (68,9 a 103,2), elevado (103,3 a 137,6) e muito elevado (137,7 a 172).

3.7.2- Avaliação laboratorial

Foram analisados dados extraídos dos exames de rotina dos pacientes em diálise

que incluem: hemoglobina, creatinina sérica, albumina sérica (pelo método do bromocresol

verde), ureia pré e pós-diálise, índice de redução de uréia, fósforo, potássio e paratormônio

molécula intacta (PTHi). Especificamente para o estudo, foram realizadas gasometria

(ABL5, Radiometer Medical A/S, Copenhagem, Denmark) e determinação da ureia no

 34

soro para estudo simultâneo da cinética de ambos os compostos utilizando sangue coletado

do ramo arterial da fístula arteriovenosa.

O índice de redução de ureia (IRU) foi calculado como IRU = (1 - Ureia pré /

Ureia pós) x 100 (Daugirdas, 1993). A taxa de catabolismo proteico normalizada (TCPn)

foi calculada pela fórmula: TCPn = BUN / [36.3 + 5.48 x Kt/V + (53.5 / Kt/V) + 0.168]

(KDOQI 2000). O Kt/V foi obtido por - Ln (BUN pós / BUN pré - 0,008 x t) + [4 - (3,5 x

BUN pós / BUN pré)] x UF / Peso (KDOQI, 2000), onde BUN = do Inglês, Blood nitrogen

urea e UF = volume de ultrafiltração na diálise. A adequação da resposta respiratória à

acidose metabólica foi calculada pela fórmula: pCO2 esperado = 1,2 x HCO3- real + 11,2

(Marano, 2018); a da alcalose metabólica aguda, pela fórmula: pCO2 esperado = 40 +

[(HCO3- real – 24) x 0,7] (Adrogué & Madias, 2010).

3.8 - Análise estatística

Os resultados foram expressos como média e desvio padrão no caso de distribuição

normal e mediana e quartis internos em caso contrário. Variáveis contínuas com

distribuição foram comparadas com o teste T bicaudal em caso de distribuição gaussiana

ou, alternativamente, pelo teste de Mann-Whitney. Mais de duas amostras pareadas foram

comparadas pelo teste de ANOVA de Friedman complementado pelo teste de Tukey. As

variáveis categóricas foram expressas como freqüências. Para correlação entre duas

variáveis foi empregado o teste de Pearson e para análise de concordância o diagrama de

Bland-Altmann. Valores de P<0,05 foram considerados significantes. A estatística do

estudo utilizou o aplicativo SPSS, versão 18,0 para Windows (Chicago, IL, USA).
 35

4- RESULTADOS

Por ocasião do recrutamento, havia 158 pacientes em hemodiálise regular no

centro. Sessenta e nove eram elegíveis para o estudo após aplicação dos critérios de

exclusão. Trinta e dois pacientes foram sorteados. Dois deles foram excluídos da análise

devido a dados incompletos. O diagrama que ilustra a seleção dos pacientes está na Figura

4.

Total de pacientes no centro (n = 158)

Hepatite C (n = 11)
HIV (n = 2)
Uso de cateter (n = 20)
3º. Turno (n= 56)

Elegíveis para o estudo (n = 69)

Exclusões por sorteio (n = 37)

Exclusões por dados incompletos
(n = 02)

Incluídos no estudo (n= 30)

Figura 4. Casuística e seleção dos pacientes para o estudo

A Tabela 1 contém as características gerais da população estudada.

 36

Tabela 1. Características dos pacientes (n = 30)

Financiamento (SUS / Não SUS), % 67 / 33

Gênero masculino, n (%) 15 (50)
Idade, anos 55 ± 15a
Cor (Branca / Parda / Preta) 33,3 / 40 / 26,7
IMC, Kg/m2 (M / F) 23,2 ± 4,4 / 24,8 ± 5,3
Doença renal primária, n (%)
Diabetes mellitus 7 (23,3)
Hipertensão 17 (56,7)
Glomerulonefrite crônica 4 (13,3)
Outras 2 (6,7)
PAS / PAD pré-HD, mmHg* 129 ± 12 / 80 ± 8
Tempo em hemodiálise, m 69 ± 53

Diurese residual, % de pacientes 37

Volume urinário do intervalo, ml/24h  265 ± 202

a
Média ± desvio padrão; IMC = Índice de massa corporal.
*Os dados referem-se às médias das 3 últimas medidas antes da sessão de diálise de cada
paciente.
 Os números são relativos, exclusivamente, aos 11 pacientes com diurese residual.

O tratamento de sessenta e sete por cento dos participantes era custeado pelo SUS.

Cerca de 50% dos casos eram do gênero masculino. A média de idade era 55 anos. Quando

estratificada em faixas etárias, 10% estavam entre 20 e 29 anos, 6,7% entre 30 e 39 anos,

10% entre 40 e 49 anos, 40 % entre 50 e 59 anos e 10% tinham 60 ou mais anos.

A cor branca representou 33,3%, parda, 40%, e preta, 26,7%.

O IMC médio da amostra no sexo masculino era 23,2 ± 4,4 Kg/m2 e, no sexo

feminino, 24,8 ± 5,3 Kg/m2. Quando estratificado por faixas, 10% estavam abaixo de 18,5
 37

Kg/m2, 56,7% entre 18,5 e 25 Kg/m2, 23,3% entre 25 e 30 Kg/m2, 6,7% entre 30 e 35

Kg/m2 e 3,3% entre 35 e 40 Kg/m2. Nenhum paciente tinha IMC ≥ 40 Kg/m2.

As causas da doença renal primária no grupo estudado foram: diabetes mellitus

(23,3%), hipertensão (56,7%), glomerulonefrite crônica (13,3%), outras (6,7%) e

desconhecida (29,3%). A pressão arterial pré-diálise média sistólica era 129 ± 12 mmHg e

diastólica 80 ± 8 mmHg. O tempo médio de diálise em meses foi de 69 ± 53. Trinta e sete

por cento dos pacientes tinham diurese residual no intervalo dialítico, com volume médio

de 486 ± 370 ml, e 63,3% não tinham diurese residual.

Os resultados dos exames laboratoriais estão expostos na Tabela 2.

Tabela 2. Características dos pacientes – dados laboratoriais.

Albumina sérica, g/dl* 3,9 ± 0,4a

Cálcio sérico, mg/dl* 8,8 ± 0,4

Fósforo sérico, mg/dl* 4,7 ± 0,9

Hemoglobina, g/dL* 11,5 ± 1,2

PTHi, pg/ml* 159 (82 – 458) b

TCPn, g/Kg/d* 0,93 ± 0,18

*Os dados referem-se às médias das 3 últimas medidas/dosagens de cada paciente

a
Média ± desvio padrão; b Mediana (quartis internos)
PTHi = paratormônio intacto
TCPn = Taxa de catabolismo proteico normalizada

As médias e os desvios padrões dos parâmetros avaliados que apresentavam

distribuição normal foram: albumina sérica 3,9 ± 0,4 g/dl, cálcio sérico 8,8 ± 0,4 mg/dl,

fósforo sérico 4,7 ± 0,9 mg/dl, hemoglobina 11,5 ± 1,2 mg/dl e TCPn 0,91 ± 0,17 g/Kg/d.

A mediana do PTHi foi 159 (82-458) pg/ml.

 38

Os parâmetros relativos ao tratamento por hemodiálise estão na tabela 3.

Tabela 3. Parâmetros do tratamento dialítico

Duração da sessão de diálise, h 4

Índice de redução de ureia, % 71,9 ± 5,2 a

Uso do dializador na coleta 8±6

Fluxo sanguíneo, ml/min 350 (200 – 400)b

Fluxo do banho, ml/min 500

Composição do banho após diluição

Cálcio (2,5 / 3,0 / 3,5 mEq/L), % 23,3 / 73,3 / 3,4

Magnésio, 1,0 mEq/L, n (%) 30 (100)

Acetato, 4,0 mEq/L, n (%) 30 (100)

Bicarbonato, 31,4 mEq/L, n (%) 30 (100)

a
Média ± desvio padrão; b Mediana (faixa de variação)

A duração da diálise era de 4 horas. A média do índice de redução de ureia (%) foi

71,9 ± 5,2. O uso médio do dialisador na coleta foi 8 ± 6. O fluxo sanguíneo 350 (200 –

400) ml/min, o fluxo do banho era 500 ml/min para todos os pacientes. O cálcio da

composição do banho após diluição foi estratificado por faixas: 2,5 mEq/L (23,3%), 3,0

mEq/L (73,3%), 3,5 mEq/L (3,4%). Todos os banhos após diluição tinham acetato 4

mEq/L, e bicarbonato de 31,44 mEq/L (as máquinas de diálise tinham programação – 4 de

bicarbonato, empregada rotineiramente no centro).

A comparação dos valores de pH da primeira coleta após a sessão de diálise está na

Figura 5.
 39

R = 0,70
P < 0,01

0,1

+1,96
+1.96 SD
D.P.0,06
pH_00 - pH_01

Média
Mean B
0,0
0,00

-1,96SD
-1.96
D.P.-0,06

-0,1
7,3 7,4 7,5 7,6
Média dos pH_00 e pH_01

Figura 5: Correlação (painel A) e diagrama de Bland-Altmann (painel B) comparando

os valores do pH da primeira coleta após a sessão de diálise quando dosado
imediatamente (pH_00) ou junto com as demais coletas (pH_01), cerca de uma hora
após a coleta da amostra.

O coeficiente de correlação linear entre as amostras foi 0,70 (P<0,001). No

diagrama de Bland-Altmann, as diferenças entre os valores de pH das duas alíquotas

ficaram aglutinados de modo simétrico ao redor do zero e quase todos dentro do limite

aceitável de 1,96 desvios padrões. Os achados indicam que os resultados das duas alíquotas

da amostra coletada imediatamente após a sessão de diálise foram comparáveis.

Uma comparação equivalente, agora com os valores de bicarbonato está na Figura

6.
 40

R = 0,62
P < 0,01

6
+1,96
+1.96 SD
D.P.4,6
4
Bic_00 - Bic_01

2 B
Média
Mean
0
0,2

-2
-1,96
-4 -1.96 SD
-4,2
-6
15 20 25 30 35
Média dos Bic_00 e Bic_01

Figura 6: Correlação (painel A) e diagrama de Bland-Altmann (painel B) comparando

os valores do bicarbonato da primeira coleta após a sessão de diálise quando dosado
imediatamente (Bic_00) ou junto com as demais coletas (Bic_01), cerca de uma hora
após a coleta da amostra.

O coeficiente de correlação linear entre as amostras foi 0,62 (P<0,001). No

diagrama de Bland-Altmann, os valores das diferenças entre os valores de bicarbonato das

duas alíquotas ficaram aglutinados de modo simétrico ao redor do zero e quase todos

dentro do limite aceitável de 1,96 desvios padrões. À semelhança do ocorrido com os

valores de pH das duas alíquotas, os resultados dos valores das duas alíquotas do

bicarbonato imediatamente após a sessão de HD foram comparáveis.

 41

Em média, o escore de consumo de alimentos potencialmente geradores de ácidos,

estimado a partir do inquérito nutricional, foi 19,65 ± 3,57 (13,24 a 28,00).

Os resultados da cinética de ureia são apresentados na Figura 7.

140

120 π

100 
Ureia, mg/dL

80

* * * *
60 * *
40

20

Tempo

 π
* vs. pré-1, Intervalo e pré-2; vs. demais exceto pós-120; vs. demais exceto pré-1

Figura 7. Cinética da ureia. pré = Imediatamente antes da sessão de diálise (números 1 e 2

referem-se às primeiras e segundas sessões da semana); pós = Depois da primeira sessão de
diálise da semana (os números referem-se aos minutos após o final da sessão); intervalo =
20 horas após o fim da primeira sessão de diálise da semana.

Como esperado, os níveis médios de ureia sérica diminuíram substancialmente após

a sessão de diálise e progressivamente aumentaram imediatamente após o final da sessão

de diálise. Aos 120 min pós-diálise, o rebote da ureia foi de aproximadamente 20%. Os

níveis de ureia no soro continuaram a aumentar durante o intervalo de tempo entre sessões

e o valor médio encontrado imediatamente antes da segunda sessão de diálise da semana

foi ligeiramente menor do que o imediatamente antes da primeira sessão de semana.

Os resultados da cinética do pH e do bicarbonato encontram-se na Figura 8. Os

níveis séricos de bicarbonato aumentaram ao fim da primeira sessão de diálise da semana e

 42

apresentaram uma diminuição imediata de, aproximadamente, 7% em 15 min após a

diálise, mantendo-se estável até 20 horas após o final da sessão (amostra de intervalo).

Imediatamente antes da segunda sessão de diálise da semana, o valor médio do bicarbonato

sérico estava próximo, mas ligeiramente mais elevado do que o da amostra coletada

imediatamente antes da primeira diálise da semana.


π

*
* * * * * *

 π
vs. todos os prévios; vs. demais exceto intervalo; * vs. pré-1;  vs. demais exceto pré-1

Figura 8. Cinética do bicarbonato (triângulos abertos) e do pH (quadrados fechados).

pré = imediatamente antes da sessão de diálise (os números 1 e 2 referem-se às primeiras e
segundas sessões da semana); pós = depois da primeira sessão de diálise da semana (os
números referem-se a minutos após o final da sessão); intervalo = 20 horas após o fim da
primeira sessão de diálise da semana.

A curva de valores médios do pH apresentou a mesma tendência do bicarbonato,

mas a redução para níveis mais baixos ao longo da semana começou mais cedo, já estando

presente na amostra de intervalo. Mais uma vez, os valores médios do pH imediatamente

antes da segunda diálise da semana foram ligeiramente mais elevados do que aquelas

imediatamente na primeira diálise da semana.

Os dados relativos à cinética da pO2 e da pCO2 estão na Figura 9.

 43


π
* *

Figura 9. Cinética da pO2 (triângulos abertos) e da pCO2 (quadrados fechados).

pré = Imediatamente antes da sessão de diálise (números 1 e 2 referem-se às primeiras e 2ª
sessões da semana); pós = Depois da primeira sessão de diálise da semana (os números
referem-se aos minutos após o final da sessão); intervalo = 20 horas após o fim da primeira
sessão de diálise da semana. * vs. pré-1;  vs. todos os prévios exceto pré-1; π vs. intervalo

Os valores médios de pO2 permaneceram estáveis e acima de 100 mmHg (com

saturação de oxigênio acima de 97%) durante todos os pontos de medição. Os valores

médios da pCO2 medida antes da primeira semana de diálise foram inferiores aos valores

normais, porém dentro do esperado para a resposta respiratória à acidose metabólica

(medida, 34,30±4,07 mmHg vs. esperada, 34,24±3,52 mmHg, p=0,480). No final da

diálise, entretanto, os níveis de pCO2 tenderam a ser menores do que aos do início e, aos 60

min (31,3±2,7 mmHg) e 120 min (30,9±3,7 mmHg), eram estatisticamente menores do que

na pré-diálise (P=0,041 e P=0,010, respectivamente). A única amostra em que os valores

estiveram acima de 35 mmHg foi o do intervalo entre as sessões de diálise. Antes da

 44

segunda sessão de diálise da semana, o valor médio da pCO2 foi novamente abaixo do

normal, mas compatível com a resposta fisiológica adaptativa à acidose metabólica.

As frequências das diversas faixas dos níveis de CO2 total ao início da primeira e

segunda sessões de diálise da semana estão na tabela 4.

Tabela 4. Faixas das concentrações de CO2 total em mEq/l antes da primeira e

segunda sessões de hemodiálise (HD) da semana

CO2 total Pré-HD1 Pré-HD 2

(mEq/L) n % n %

<18 11 36,7 9 30,0

18 - <20 16 53,3 6 20,0

20 - <22 2 6,7 10 33,3

22 - <24 1 3,3 3 10,0

24 - <26 - - 1 3,3

≥26 - - 1 3,3

Total 30 100,0 30 100,0

Imediatamente antes da primeira sessão de diálise da semana, 96,7% dos pacientes

encontravam-se com CO2 total abaixo de 22 mEq/l e 36,7%, abaixo de 18 mEq/l. As

frequências correspondentes na segunda diálise da semana foram 83,3% e 30,0%,

respectivamente.

Quarenta e sete por cento dos nossos pacientes usavam cloridrato de sevelamer,

30%, carbonato de cálcio e 7%, acetato de cálcio. Os níveis pré-HD de pH e bicarbonato

não diferiram entre os participantes que receberam ou não hidrocloreto de sevelamer (7,31

± 0,07 vs. 7,32 ± 0,06, P = 0,552 e 16,8 ± 2,4 mEq/L vs. 17,4 ± 2,7 mEq/L, P = 0,668,

respectivamente).
 45

De modo semelhante, os valores de pH e bicarbonato pré-HD1 bicarbonato não

diferiram entre os que tinham ou não diurese residual (7,34 ± 0,04 vs. 7,32 ± 0,06, P=0,429

e 17,4 ± 2,1 mEq/L vs. 17,6 ± 2,5 mEq/L, P = 0,815, respectivamente).

 46

5- DISCUSSÃO

Desordens do equilíbrio acidobásico são comuns em pacientes em hemodiálise

regular incluindo desde acidose metabólica crônica até alcalose metabólica aguda ou

crônica (Bommer et al., 2004; Vashista et al., 2013; Yamamoto et al., 2015). Tanto

alterações associadas com excesso de ácidos (Bommer et al., 2004; Vashista et al., 2013)

quanto às associadas com deficiência de ácidos (ou excesso de bases) (Yamamoto et al.,

2015; Tentori et al., 2013) já foram associadas com maior mortalidade.

Neste estudo, apresentamos os resultados de uma avaliação nutricional visando

aquilatar o consumo de alimentos potencialmente geradores de ácidos e, principalmente,

uma análise detalhada do comportamento dos parâmetros acidobásicos na chegada e saída

da primeira sessão de diálise da semana, ao redor da metade do primeiro intervalo dialítico

da semana e, ainda, antes da segunda sessão da semana em pacientes submetidos a

hemodiálise crônica estável. A amostra estudada tem características clínicas semelhantes à

população típica de hemodiálise no Brasil, relatada no Censo Brasileiro de Diálise da

Sociedade Brasileira de Nefrologia (Sesso et al, 2016). Até onde pudemos saber, este é o

primeiro relatório detalhado em pacientes que recebem hemodiálise de manutenção crônica

no padrão atual, com equipamentos e prescrição contemporâneos. Como pode ser

depreendido pelos valores do IMC médio, níveis séricos médios de albumina, cálcio,

fósforo, PTHi e hemoglobina, e média do índice de redução de ureia, nossos pacientes

recebiam tratamento de diálise bem dentro dos padrões de adequação exigidos. No entanto,

o TCPn médio indica uma ingestão de proteína na faixa inferior dos valores geralmente

relatados para pacientes com hemodiálise (Lin et al, 2002; Kalantar-Zadeh et al, 2003;

Kalantar-Zadeh et al, 2004), possivelmente devido a problemas econômicos de

acessibilidade a alimentos ricos em proteínas. Além disso, é notório que o nível de

bicarbonato do banho utilizado pelo nosso centro é ligeiramente inferior aos relatados pela
 47

maioria dos centros em todo o mundo. No entanto, essa concentração usual no Brasil é

similar a mais usada na Alemanha e maior que a praticada no Japão (Tentori et al., 2013).

Em um recente estudo multinacional, os níveis de bicarbonato do banho utilizados foram

agrupados em valores ≤32 mEq / L, 33-37mEq / L e >38 mEq / (Tentori et al., 2013). Cerca

de 25% dos centros estavam no lado alto da faixa, com apenas ~ 15% dos centros no lado

baixo. O nível relativamente baixo de bicarbonato do banho usado em nosso centro pode,

em parte, explicar a menor média de bicarbonato sérico pré-diálise em uma sessão no meio

da semana de nossa amostra (19,3 mEq / L) em comparação aos dados relatados em dois

estudos, 21,9 mEq / L (Bommer et al, 2004) e 22,9 mEq / L (Tentori et al., 2013). A

diferença persistiu mesmo quando a comparação foi feita com os valores médios de

bicarbonato sérico (21,4 mEq / L) dos centros que também usam bicarbonato de dialisato

baixo (Tentori et al., 2013). Nossos pacientes eram aproximadamente dez anos mais jovens

e nenhum de nossos pacientes estava em uso de bicarbonato via oral, em contraste com os

10,9% dessa coorte, variáveis que podem ter contribuído para a diferença observada na

média de bicarbonato sérico dos grupos estudados.

Procuramos nos certificar de que os valores do pH e bicarbonato das amostras para

gasometria sanguínea colhidas no fim da sessão de diálise não se alterariam dentro do

período de uma hora no gelo, quando as demais amostras do pós-diálise seriam analisadas.

Para tal, comparamos os valores referentes ao fim da diálise quando examinados

imediatamente ou uma hora após serem mantidas no gelo. Empregando diagramas de

Bland-Altmann e coeficientes de correlação de Pearson, concluímos que os valores obtidos

foram comparáveis. Esse achado nos levou à decisão de realizar a análise da amostra do fim

da sessão de diálise junto com as demais.

A utilização de estudo concomitante da cinética de ureia tinha a finalidade de servir

de um controle da qualidade das coletas, já que a cinética desse composto já foi motivo de
 48

diversos estudos (Al-Wakeel, 1998; Daugirdas, 1993; Daugirdas et al., 1994; Daugirdas et

al., 1995; Gotch et al., 1985). Os resultados encontrados são compatíveis com os descritos

para sessões de diálise de 4 horas com fluxos de sangue e banho semelhantes aos

empregados no presente estudo (Al-Wakeel, 1998) reiterando a adequação das coletas no

estudo.

No concernente à avaliação do consumo de alimentos acidificantes pelos pacientes,

os valores observados variaram de 13,24 a 28,00, situando-se dentro da faixa mais baixa,

consistente com o valor médio da TCPn (0,93 ± 0,18), também no patamar inferior dos

valores referidos na literatura (Lin et al, 2002; Kalantar-Zadeh et al, 2003; Kalantar-Zadeh

et al, 2004). Esses achados minimizam o papel da dieta como um fator maior na acidose

metabólica de nossos pacientes.

O presente estudo não foi concebido para abordar a questão de qual é o nível de

bicarbonato de pré-diálise adequado. A recomendação do KDOQI de um nível de

bicarbonato sanguíneo pré-diálise ≥22mEq / L sem especificar se antes da primeira ou

segunda sessão da semana data do ano 2000 e não foi revisada desde então (KDOQI, 2000).

Nossos valores antes da primeira e segunda sessões de diálise da semana, apresentados

como CO2 total, estavam abaixo da recomendação do KDOQI em 96,7% e 83,3%,

respectivamente. É de notar que apenas um paciente apresentou nível de bicarbonato

sanguíneo antes da segunda sessão de diálise da semana ≥24 mEq / L (na verdade,

26mEq/L), o que nos permite concluir que nenhum dos nossos pacientes apresentou níveis

inseguros de alcalose metabólica apontados em estudos anteriores (Navaneethan et al,

2011; Dobre et al, 2015, Saikumar et al, 2015). A questão do bicarbonato alvo continua

sendo uma matéria de debate. Em um grande estudo (Bommer et al, 2004), valores ≥

18mEq / L foram considerados mais próximos de um alvo ideal, o que também foi

suportado por uma revisão recente (Kraut & Nagami, 2014). No presente estudo, 36,7% e
 49

30% das concentrações sanguíneas de CO2 total antes da primeira e segunda sessões de

diálise da semana, respectivamente, permaneceram abaixo de 18 mEq / L. Curiosamente,

nossos pacientes mantiveram nutrição adequada (albumina sérica média 3,9 g / dl), apesar

do bicarbonato relativamente baixo, fato já relatado na literatura (Uribarri et al., 1999).

Considerando que o funcionamento da maquinaria biológica é influenciado principalmente

por mudanças na concentração do íon hidrogênio [H +] e não na de bicarbonato, nos

perguntamos se a manutenção do pH do sangue bem dentro de um intervalo seguro em

todos os pontos estudados ao longo da semana pode em parte explicar nossos achados.

Uma visão integrativa dos achados no início da primeira diálise da semana mostrou

leve acidemia (pH médio 7,32 ± 0,05), concentração média de bicarbonato de 17,5 ± 2,3

mEq / L e resposta respiratória adequada para o nível de acidose metabólica crônica

(medida média de pCO2 34,3 ± 4,1 mmHg, média esperada de pCO2 para o nível de acidose

metabólica 34,2 ± 3,5 mmHg, P = 0,480).

No final da primeira sessão de diálise da semana, o bicarbonato do sangue foi de

22,3 ± 2,7 mEq / L, que é de 9 mEq / L abaixo da concentração de bicarbonato de dialisado

informado no rótulo do produto após diluição (31,4 mEq / L). Essa diferença é um pouco

maior do que a diferença relatada classicamente de 4 a 7 mEq / L (Gennari, 1996). Neste

ponto de coleta, o pH sanguíneo estava no intervalo normal (7,44 ± 0,04), mas a pCO2 foi

inadequadamente baixa (média medida 33,2 ± 3,6 mmHg, média esperada de pCO2 43,5 ±

1,5, P <0,001) e continuou a diminuir até 60 e 120min após o final da sessão de diálise

quando foi estatisticamente inferior ao pCO2 pré-diálise.

A defasagem no ajuste respiratório após a correção da acidose metabólica em uma

sessão de hemodiálise foi relatada nos primórdios da diálise (Weller, Swan & Merrill,

1953) e é conhecida por ocorrer em sessões de hemodiálise realizadas com banho com

tampão bicarbonato (Weller, Swan & Merrill, 1953; Blumentals, Eichenholz & Mulhausen,
 50

1965) ou acetato (Earnest et al, 1968; Rosenbaum et al, 1969; Hamilton et al, 1976). Várias

explicações para o fenômeno foram aventadas, incluindo desequilíbrio acidobásico entre os

compartimentos celulares (Weller, Swan & Merrill, 1953) ou na barreira hematoencefálica

(Arieff et al, 1976), alteração crônica no limiar cerebral para [H +] (Pauli & Reubi, 1963)

ou desequilíbrio osmótico entre o sangue e o cérebro (Hamilton et al, 1976).

Intrigantemente, este último estudo relatou resposta respiratória adequada quando a ureia

foi adicionada ao dialisado para atingir a concentração de ureia sérica no dia anterior à

diálise, implicando a hiposmolalidade como uma possível causa subjacente para a

hiperventilação. Outra possibilidade que poderia explicar a hiperventilação em uma sessão

de hemodiálise seria o surgimento de hipóxia transitória durante a sessão. Quando a

hemodiálise era realizada utilizando membranas de celulose, foram descritos episódios de

hipóxia devido ao sequestro pulmonar de leucócitos ligados à ativação da via alternada do

sistema do complemento (Hakim & Lowrie, 1982). No entanto, nossos pacientes foram

tratados com membranas sintéticas e sua saturação de O2 e pO2 permaneceram estáveis.

Finalmente, ao tentar explicar a persistência de baixa pCO2 apesar da correção da acidose

metabólica em hemodiálise, a questão da perda potencial de CO2 através da membrana

dialisadora precisa ser abordada. Em publicação anterior, ao contrário da expectativa, a

pCO2 da linha eferente foi maior que a linha aferente (Symreng, Flanigan & Lim, 1992). Os

autores explicaram este achado pelo ganho de bicarbonato quando o sangue atravessa o

dialisador. Consistente com o presente estudo, eles também relataram hiperventilação e

aumento da excreção de CO2 durante o procedimento.

Independentemente da causa, a hiperventilação persistente em hemodiálise pode ter

relevância clínica: a acidose metabólica inicial pode ser convertida em uma alcalose mista,

metabólica e respiratória, no final da diálise e agravar o desequilíbrio eletrolítico

predispondo a arritmias cardíacas. A magnitude desta complicação potencial é

 51

concebivelmente maior quando se utiliza uma concentração elevada de bicarbonato de

dialisado. É tentador pensar que o recente aumento de 8% na mortalidade geral de pacientes

em diálise para cada elevação de 4 mEq / L na concentração de bicarbonato do banho

(Tentori et al, 2013) pode estar relacionado em parte a esse fenômeno.

Foi observada uma tendência para redução de 7% na concentração sanguínea de

bicarbonato nos primeiros 15 minutos após a diálise, talvez devido a equilíbrio entre os

compartimentos. A partir de então, os níveis de bicarbonato permaneceram estáveis até 2

horas após o final da sessão de diálise quando os pacientes deixaram a unidade.

No intervalo entre as sessões de diálise, mais especificamente 20 horas após a

primeira sessão, em comparação com a amostra coletada 120 min após a sessão de diálise

anterior, os valores médios de pH foram menores (mas ainda no intervalo normal), o pCO2

médio foi maior e a concentração média de bicarbonato não mudou, o que nos permite

concluir que a redução do pH neste ponto parece ser totalmente explicada pela

normalização do pCO2. A persistência intrigante de uma concentração adequada de

bicarbonato no dia seguinte à sessão de diálise já foi relatada na época em que o acetato era

o tampão padrão do banho de diálise (Rosenbaum et al, 1969) e exige algumas

considerações. A informação sobre o metabolismo do acetato na hemodiálise é escassa e

derivada de estudos com dialisado à base de acetato. Naquele tempo, os autores relataram

uma rápida taxa de conversão do composto no músculo (Kveim & Nesbakken, 1975; Vinay

et al, 1987; Pizzarelli et al, 2006), em um estudo enfatizando que uma pequena fração da

população de diálise não conseguiu metabolizar adequadamente o acetato (Vinay et al,

1987). Os determinantes do ritmo de metabolismo do acetato são desconhecidos, mas a

concentração do próprio composto e o nível de acidose metabólica agravada pela perda de

bicarbonato no banho são candidatos aceitáveis nessas circunstâncias. No presente

momento, em que o tampão padrão-ouro do banho é o bicarbonato, a concentração de

 52

acetato no dialisado é muito baixa e o nível de bicarbonato sanguíneo durante a sessão de

diálise é mantido próximo ou mesmo maior que o intervalo normal. Nesse cenário, a taxa

de metabolismo do acetato pode ser concebivelmente mais lenta do que a relatada

anteriormente. Poder-se-ia perguntar se a pequena quantidade de acetato presente no

dialisado tamponado com bicarbonato seria suficiente para manter a concentração de

bicarbonato sanguíneo normal por um intervalo de 20 horas após a sessão de diálise. A

geração diária de ácido em pacientes em hemodiálise parece ser menor do que na população

geral, calculada em cerca de 0,5 mEq / Kg (Urribarri et al., 1998). Assumindo essa geração

diária média de [H +], seriam necessários 35 mEq de um tampão para o tamponamento

ácido completo em uma pessoa de 70 kg. Se fosse assumido um volume de distribuição de

acetato de 40% do peso corporal (para uma pessoa de 70 Kg, 28 litros), a quantidade de

bicarbonato gerada a partir de um nível sérico de acetato próximo a 4 mEq / L facilmente

excederia a quantidade necessária para essa tarefa (Quantidade de acetato corporal = 4

mEq/L * 28 L = 112 mEq). Finalmente, deve-se comentar que o baixo TCPn de nossos

pacientes pode ter contribuído para a estabilidade do bicarbonato sanguíneo até 20 horas

após a diálise. Independentemente da causa, a persistência de níveis adequados de

bicarbonato sanguíneo pode ter implicações terapêuticas. Ao se decidir por reposição oral

de bicarbonato, nossos achados sugerem que a administração possa ser adiada por, pelo

menos, 20 horas após o término da sessão.

Os níveis séricos de bicarbonato começaram a cair em algum momento entre 20

horas e 44 horas após a primeira diálise. No início da 2ª sessão de diálise da semana, os

valores de pH sanguíneo, bicarbonato e pCO2 foram próximos dos encontrados antes da

primeira diálise da semana. Não medimos o comportamento dessas variáveis após a

segunda sessão de hemodiálise e no restante da semana.

 53

Nosso estudo apresenta algumas limitações. O número de pacientes inscritos é

relativamente pequeno, a concentração de bicarbonato dialisado usada está na faixa mais

baixa, a frequência de acidose metabólica em nossos pacientes é alta e a TCPn de nossos

pacientes está no patamar inferior, limitando a generalização dos achados. Além disso,

outros eletrólitos que poderiam ajudar a entender melhor a totalidade do equilíbrio ácido-

base não foram medidos. No entanto, essas limitações não invalidam o mapeamento do pH,

bicarbonato e pCO2.

Em resumo, o presente estudo fornece dados sobre a cinética dos parâmetros

acidobásicos em pacientes em hemodiálise crônica com tampão bicarbonato. Os achados

confirmam que, na hemodiálise regular com esquema e equipamento atual, a resposta

respiratória paradoxal à correção da acidose metabólica relatada no início da era da

hemodiálise, continua presente. Esse padrão de resposta, especialmente nas situações de

uso de bicarbonato do banho mais elevado, pode resultar em um estado de alcalose mista no

final de uma sessão de diálise predispondo ao aparecimento de arritmias cardíacas. O

estudo também mostra que a concentração sérica de bicarbonato permanece inalterada pelo

menos até 20 horas após o término de uma sessão de diálise, um achado com potencial

implicações terapêuticas.
 54

6- CONCLUSÕES

1. O consumo de alimentos acidificantes situou-se dentro da faixa mais baixa

minimizando o papel da dieta como um fator maior na acidose metabólica.

2. Consonante com a literatura, aos 120 min, o rebote da ureia foi da ordem de 20%.

3. A taxa de prevalência de HCO3- <18 mEq/L ao início da segunda sessão de diálise

da semana foi 30% enquanto a de HCO3- <22 mEq/L foi 83,3%.

4. Em média, o bicarbonato subiu cerca de 5 mEq/L na sessão de diálise.

5. Houve uma tendência de queda da ordem de 7% no HCO3- pós-diálise imediato que

se estabilizou em 15 minutos.

6. O bicarbonato permaneceu estável, no mínimo, até 20 horas após uma sessão de

diálise o que pode ter implicações terapêuticas. A resposta respiratória esperada

após correção da acidose metabólica durante a sessão de HD, elevação da pCO2,

não ocorreu – o procedimento foi associado à hiperventilação.

 55

7- PERSPECTIVAS

Os achados encorajam um estudo posterior, com um número maior de centros, para

melhor avaliar a dimensão nacional do problema da acidose metabólica em hemodiálise

no Brasil.
 56

8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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 70

9- ANEXOS

- Carta de aprovação do comitê de ética em pesquisa.

- TCLE – Termo de consentimento livre esclarecido.

- Formulário de coleta de dados.

- Tabela do potencial acidificante dos alimentos (Remer & Manz, 1995)

71
 72

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

Autorização para pesquisa

Responsável pela execução da pesquisa: Giselly Rosa Modesto Pereira
Setor de Nutrição, Clínica DERT. Tel: 2722-5780
Nome do participante: _________________________________________________
Idade:____________Número da identidade:________________________________
Título do Estudo Acadêmico: Estudo da Cinética do Bicarbonato em Hemodiálise

Introdução: Você está sendo convidado a participar de um estudo para avaliar variação do
bicarbonato na diálise.

Antes de decidir se você quer ou não participar desta pesquisa, você deverá:

• Receber informações detalhadas a respeito desta pesquisa;

• Ler, assinar e datar este termo de consentimento, se você desejar participar

voluntariamente (se você não entender alguma coisa sobre a pesquisa ou se tiver alguma
pergunta, peça explicações à nutricionista antes de assinar esse documento);

• Receber uma cópia assinada desse Termo de Consentimento.

Proposta do estudo: Você está sendo convidado a participar deste estudo porque está em
hemodiálise. Essa doença pode causar maior risco de DCV, acidose metabólica e piora da
qualidade de vida. O estudo será mais um reforço a um melhor cuidado dos pacientes renais
crônicos na sua fase dialítica.

Procedimentos do estudo: as amostras serão colhidas diretamente da fístula antes do início e

após a diálise totalizando 12 ml de sangue na primeira diálise da semana e 2 ml de sangue na
segunda diálise da semana, segundo o esquema abaixo:

1. Antes da primeira sessão da semana;

2. Imediatamente após o fim da primeira diálise da semana;
3. Aos 15, 30, 45 e 60 min após a primeira sessão da semana; e
4. Antes do início da segunda sessão da semana.
Além disso, você poderá necessitar coleta de uma amostra de sangue fora do seu dia de
diálise. Nesse dia, sua fístula será puncionada em apenas um local, com agulha de menor
calibre do que a usada para diálise, quando serão retirados 2ml de sangue.
 73

Confidencialidade: sua identidade será mantida em sigilo. Se os resultados do estudo forem

publicados, sua identidade permanecerá em sigilo. Seus dados pessoais somente serão
utilizados para fins propostos no protocolo.

Riscos: O projeto per se não oferece riscos maiores ao sujeito da pesquisa. Os riscos são,
primariamente, os inerentes ao tratamento dialítico, como eventual hematoma no local da
punção. Excepcionalmente, haverá uma punção da fístula arteriovenosa para coleta de sangue
fora do dia da diálise, em apenas um local e com agulha de menor calibre do que a usada para
hemodiálise.

Potenciais benefícios: o estudo poderá fornecer informações valiosas sobre a necessidade

futura de correção da acidose metabólica em hemodialisados.

Compensação: você não será pago para participar deste estudo.

Participação voluntária/ desistência do estudo: Sua participação neste estudo é

completamente voluntária.

O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), as autoridades sanitárias ou o investigador podem

encerrar o estudo a qualquer momento com ou sem o seu consentimento.

Com quem você deve entrar em contato em caso de dúvida: Se você tem alguma dúvida
sobre o estudo você pode entrar em contato com: Dra. Giselly Rosa Modesto Pereira, Clínica
DERT, Rua Martins Torres 214, Santa Rosa. Tel: (21) 2722-5780 ou através do e-mail
nutricao@yahoo.com.br;

Declaração de consentimento:

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações sobre o estudo acima
citado que li ou que foram lidas para mim.

Concordo em participar do estudo: “Estudo da Cinética do Bicarbonato em Hemodiálise”.

____________________________________________________________________

Nome do Participante (ou representante legal)

____________________________________________________________________

Assinatura do Participante (ou de seu representante legal)

____________________________________________________________________

Assinatura do pesquisador responsável

Niterói, ______de____________ de 20_____.

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FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS. Data: _____/_____/_____

Nome:_________________________________________________________________

Data de nascimento:____/____/____ Cor: (Pr) (Pa) (Br) (Am) (Ind)

Sexo: (F) (M) Convênio: ( ) SUS ( ) Outro

Primeira diálise:____/____/____ Unidade de diálise:_________________________

Estado civil: (C) (S) (D) (UE) (O) Educação: (N) (FI) (FC) (M) (S)

CPF:_________________________________ Telefone:________________________

Endereço:______________________________________________________________

______________________________________________________________________

Doença renal primária: (ND) (NH) (DPA) (GNC) (Outras) (Desc)

Medicação em uso:_______________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Comorbidades: DM (S) (N); HAS (S) (N); Neo (S) (N); Litíase (S) (N);

Etilismo (S) (N); Tabagismo (S) (N); DAC (S) (N); Revasc Mioc (S) (N);

Outras (S) (N): _________________________________________________________

Ac. vascular: (FAV) (PTFE) PA pré HD (mmHg)

Sessões -2 -1 0
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)

Alergia (S) (N): _________________________________________________________

Internações há <6m (S) (N): _______________________________________________

Diurese residual (S) (N) Volume total: ____________________________________

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EXAMES

Exames -3 -2 -1
Hb
Ureia_pré
Ureia_pós
Potássio
Cálcio
Fósforo
Albumina
Ferro
Ferritina
PTHi
IRU

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Hábitos intestinais: ( ) diário ( ) dias alternados ( ) intervalos>48h

Estimativa de ingestão líquida total (litros): _____________
Refeições predominantes:domiciliar (S) (N)
Quem prepara as refeições? ( )próprio ( )cônjuge ( )empregada ( )outro
Adiciona sal à mesa? (S) (N)
Alimentos evitados:______________________________________________________
Alergia ou intolerância alimentar: (S) (N) Qual:_______________________________
Usa outros temperos industrializados? (S) (N) Qual:____________________________
Apetite: ( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim
Mudanças recentes no apetite: (S) (N) Qual:__________________________________
Fatores que influenciam o apetite: ( ) nenhum ( ) frio ( ) calor ( ) estresse psíquico
Percepção gustativa: (S) (N) Percepção olfativa: (S) (N)
Saúde oral: ( ) boa ( ) regular ( ) precária Disfagia: (S) (N)
Vômitos: ( )raros ( )freqüentes Anorexia: (S) (N)
Preferências alimentares: ( )salgados ( )doces ( )proteína
Sabe quais as fontes de proteína? (S) (N)
Usa suplemento protéico? (S) (N) Qual:______________________________________
Alimentos ricos em sal? (S) (N) Qual:_______________________________________
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ALIMENTAÇÃO
Frequência alimentar

Alimentos Não usa Diário 4x sem 2x sem Quinzenal Mensal Observações

Leite
Laticínios s/Q
Queijo branco
Q. amarelo
Q. parmesão
Q. cheddar
Embutidos
Boi
Frango
Peixe
Porco
Vísceras
Crustáceos
Ovo
Supl Proteíco
Feijão
Ervilha
Lentilha
Arroz
Arroz integral
Massas
Hort A/ outras
Espinafre
Hort B
Hort C
Fruta
Banana
Uva passa
Amendoim
Nozes
Manteiga
Margarina
Óleo
Refrigerante
Suco ind
Biscoito
Pão
Cereal
Doces
Água mineral
Água filtrada
Vinho tinto
Vinho branco
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Alimentos esporádicos: (S) (N) Qual:_______________________________________

Frequência: ( ) semanal ( ) mensal ( ) ocasional

Grau de compreensão: ( ) muito bom ( ) bom ( ) regular ( ) ruim

RECORDATÓRIO NUTRICIONAL DE 24 h

Dia: ( ) típico ( ) atípico

Desjejum Colação Almoço Lanche Jantar Ceia

H: H: H: H: H: H:

ANTROPOMETRIA

Peso usual (Kg) Adequação

Peso atual (Kg) PCT (mm)
Peso teórico(Kg) PCB (mm)
Estatura (cm) PSE (mm)
IMC PCSI
% gordura CB (cm)
CMB
CMB = [CB-(0,314*PCT)]

Observação:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

DADOS DA DIÁLISE

Grupo sanguíneo: __________________

Duração: _____________ Tempo: ______________

Fluxo sanguíneo: _____________________ Fluxo do banho: __________________

Tipo capilar: _____________________________________ Uso: _________________

Banho glicosado: Cálcio: _________ Acetato:__________ Bicarbonato: ___________

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