Tese Final Completa

1
Patrícia Souza de Almeida Borges
PREVALÊNCIA DE DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA

METABÓLICA E ASSOCIAÇÃO COM FATORES DE RISCO
CARDIOVASCULAR, DE ACORDO COM O SEXO, EM UMA COORTE
DE BRASILEIROS ATENDIDOS EM CENTRO PRIVADO DE
MEDICINA PREVENTIVA
Tese apresentada à Universidade

Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina, para obtenção
do Título de Doutora em Ciências.
São Paulo
2023
2

METABÓLICA E A ASSOCIAÇÃO COM FATORES DE RISCO
MEDICINA PREVENTIVA
Tese apresentada à Universidade

Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina, para obtenção
do Título de Doutora em Ciências.
Orientador:
Prof. Dr. Edison Roberto Parise
Coorientador:
Prof. Dr. Roberto José de Carvalho

Filho
São Paulo
2023
3
Borges, Patrícia Souza de Almeida
Prevalência de doença hepática gordurosa metabólica e associação com

fatores de risco cardiovascular, de acordo com o sexo, em uma coorte de
brasileiros atendidos em um centro privado de medicina preventiva / Patrícia
Souza de Almeida Borges. -- São Paulo, 2023.
xxiii, 135 f.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de

Medicina. Programa de Pósgraduação em Gastroenterologia.
Título em inglês: MAFLD prevalence and risk factors according to sex in a Brazilian
population attending a private preventive medicine center.
1. Esteatose hepática metabólica 2. Fatores de risco 3. Prevalência 4. Adultos

4
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓSGRADUAÇÃO EM GASTROENTEROLOGIA
Chefe da Disciplina de Gastroenterologia:
Profa. Dra. Ana Cristina de Castro Amaral
Coordenador do Curso de Pósgraduação:
Profa. Dra. Márcia Regina Nagaoka
Aluna:
São Paulo
2023
5

METABÓLICA E ASSOCIAÇÃO COM FATORES DE RISCO
MEDICINA PREVENTIVA
Presidente da banca:
Prof. Dr. Edison Roberto Parise
Banca examinadora:
Prof. Dra. Carolina Frade Magalhães Girardin Pimentel Mota
Prof. Dra. Virgínia Nascimento dos Santos
Prof. Dr. Raul Dias dos Santos Filho
Prof. Dr. Rodrigo Sebba Aires
Data da aprovação:
_______________
6
Dedicatória
Às pessoas mais importantes da

minha vida, minha essência: meus
pais de sangue e de coração, Iracy,
Carlos e Ivone, pelo amor
incondicional e pelo apoio em todas
as minhas decisões e nas horas mais
difíceis.
Aos nossos filhos Benjamin e João

Marco, por me ensinarem a cada dia
ser uma pessoa melhor, que eu
possa ser exemplo para o seu
crescimento pessoal e profissional.
Aos meus irmãos, Amanda e Daniel,

pelo companheirismo, carinho e
cuidado de sempre.
Ao meu esposo Marco Aurélio, pelo

amor, incentivo, companheirismo e
paciência em todos os momentos.
7
Agradecimentos
• À Deus, por me amparar nos momentos difíceis, me dar força para superar as
dificuldades, mostrar o caminho nas horas incertas e por suprir todas as minhas
necessidades.
• À minha família, meu esposo e nossos filhos Benjamin e João Marco, a minha
base, meu tudo, os quais tenho um amor incondicional, pelo carinho e incentivo
em todas os momentos.
• Ao meu orientador, Prof. Dr. Edison Roberto Parise, por acreditar em mim, por
me mostrar o caminho da ciência, fazendo parte dos principais anos de minha
formação pessoal e profissional, pela amizade sincera, pelo carinho de sempre,
e por ser exemplo de profissional, o qual sempre fará parte da minha vida. Ao
meu coorientador Prof. Dr. Roberto José de Carvalho Filho, pelo carinho e
atenção de sempre em todos os anos de minha formação profissional e por ser
um exemplo de dedicação e competência.
• Aos meus amigos e irmãos de coração: Vívian, João Luiz, Cláudia, Gustavo,
Ibrahim, Ana Leatrice, Mirella, Ayk, Letícia e Júlio, por sempre estarem ao meu
lado dando força e apoio.
• A todos os amigos da Disciplina de Gastroenterologia e da Casa das hepatites,
especialmente Magali, Valdir, Francine e Henrique pelo carinho e apoio de
sempre.
• Aos meus eternos professores do Departamento de Gastroenterologia da
Universidade Federal de São Paulo, Dr. Roberto, Dra. Ana Cristina, Dra. Maria
Lúcia, Dra. Carolina, Dra. Patrícia, Dra. Virgínia, Dr. Raul, Dra. Juliana, Dra.
Marlise, Dra. Ivonete, Dra. Eunice, Dra. Christine, Dra. Sílvia, Dra. Amélia.
8
• Aos professores da Universidade Federal de Goiás, Dr. Rodrigo Sebba Aires e
Dr. Joffre Resende Filho, por me receberem tão bem na cidade que escolhi
para morar, pelo apoio e confiança de sempre.
• Ao Prof. Dr. Raul Santos, pelo apoio durante todo o processo de elaboração e
avaliação do projeto no HIAE SP, pela confiança e atenção.
• Às colaboradoras e estatísticas do HIAE, Nea Miwa Kashiwagi, Maura Gonzaga
Lapa, Silvia Regina Lamas Assis, e Frederico, pelo auxílio no processo de
coleta e análise dos dados.

9
Epígrafe
““Porque, assim como o corpo sem
o espírito está morto, assim também
a fé sem obras é morta.”
(Tiago 2:26)
10
Resumo
Objetivos: Avaliar a prevalência de DHGM e a sua associação com idade, estilo de

vida e fatores de risco cardiovascular, de acordo com o sexo, em uma população
submetida a checkup em uma unidade de medicina preventiva. Métodos: Estudo
retrospectivo, com a coleta dos dados de prontuários, em adultos ≥ 18 anos
submetidos a uma avaliação entre 2005 e 2019, com exame de ultrassom (US)
abdominal. Após exclusão daqueles com risco aumentado de doença alcoólica
(escore AUDIT > 8), foram classificados como portadores de doença hepática
gordurosa metabólica (DHGM) não alcoólica, aqueles com esteatose ao US e que
apresentassem ≥ 2 fatores de risco metabólico. Foi calculada a prevalência global e
em cada um dos três quinquênios consecutivos (20052019). Os fatores relacionados
ao estilo de vida e de risco cardiovascular (FRCM) foram avaliados em função da
idade e do índice de massa corpórea (IMC) e estratificados pelo sexo e idade.
Resultados: Dos 45.195 casos, 14.089 pacientes preenchiam os critérios para DHGM
com uma prevalência global de 31,2%, sendo maior entre homens do que em
mulheres. Nas mulheres, a prevalência aumentou significantemente com o tempo,
especialmente do primeiro para o segundo quinquênios (8,7%, 15,1% e 16,6%),
enquanto entre os homens a prevalência foi semelhante entre os períodos (38,5%,
41,1% e 41,8%). A avaliação quanto ao sexo e idade mostrou um aumento significativo
após os 50 anos de idade. Em relação aos fatores de risco, o fumo esteve associado
a DHGM apenas entre os homens, enquanto todos outros fatores investigados,
apresentaram significativa razão de chance (RC) para DHGM, sendo que o IMC foi o
fator que apresentou maior RC em ambos os sexos (4,79 nos homens e 5,4 nas
mulheres), seguido dos níveis de triglicérides (2,7 e 3,27). Na comparação com fatores
clínicos novamente o IMC foi o que apresentou maior RC (10,26 para homens e 11,84
para mulheres), seguido pelo antecedente de diabetes mellitus tipo 2 (2,65 e 4,02,
respectivamente). Conclusão: Os resultados demonstram elevada prevalência de
DHGM não alcoólica em nosso meio, e um aumento significativo no decorrer dos anos,
mantendo maior prevalência entre os homens e um significativo aumento entre as
mulheres com o avançar da idade, a cada quinquênio. Com exceção do fumo, todos
os outros FRCM e do estilo de vida, estiveram associados e com maior RC para
presença de DHGM não alcoólica em ambos os sexos, especialmente o IMC, níveis
de triglicérides e diagnóstico prévio de diabetes mellitus tipo 2.
11
Abstract
Objectives: To assess the prevalence of DHGM and its association with age, lifestyle
and cardiovascular risk factors, according to gender, in a population undergoing check
up in a preventive medicine unit. Methods: Retrospective study, with the collection of
data from medical records, in adults ≥ 18 years old who underwent an evaluation
between 2005 and 2019, with an abdominal ultrasound (US) examination. After
excluding those with an increased risk of alcoholic disease (AUDIT score > 8), those
with steatosis on US and those with ≥ 2 metabolic risk factors were classified as having
nonalcoholic fatty liver disease (MFHD). The global prevalence and in each of the
three consecutive fiveyear periods (20052019) were calculated. Lifestyle and
cardiovascular risk factors (CMRF) were assessed according to age and body mass
index (BMI) and stratified by sex and age. Results: Of the 45,195 cases, 14,089
patients fulfilled the criteria for DHGM with an overall prevalence of 31.2%, being
higher among men than women. In women, the prevalence increased significantly over
time, especially from the first to the second five years (8.7%, 15.1% and 16.6%), while
among men the prevalence was similar between periods (38.5 %, 41.1% and 41.8%).
The evaluation regarding sex and age showed a significant increase after 50 years of
age. Regarding risk factors, smoking was associated with DHGM only among men,
while all other investigated factors showed a significant odds ratio (OR) for DHGM, with
BMI being the factor that presented the highest OR in both sexes (4.79 in men and 5.4
in women), followed by triglyceride levels (2.7 and 3.27). In comparison with clinical
factors, BMI was again the one with the highest OR (10.26 for men and 11.84 for
women), followed by a history of type 2 diabetes mellitus (2.65 and 4.02, respectively).
Conclusion: The results demonstrate a high prevalence of nonalcoholic DHGM in our
midst, and a significant increase over the years, maintaining a higher prevalence
among men and a significant increase among women with advancing age, every five
years. With the exception of smoking, all other FRCM and lifestyle factors were
associated with a higher OR for the presence of nonalcoholic DHGM in both genders,
especially BMI, triglyceride levels and previous diagnosis of type 2 diabetes mellitus.
12
Sumário
Dedicatória................................................................................................................. VI
Agradecimentos............................................................................................... VII – VIII
Epígrafe.......................................................................................................................IX
Resumo....................................................................................................................... X
Abstract...................................................................................................................... XI
Sumário..................................................................................................................... XII
Listas.............................................................................................................. XIV XX
1. INTRODUÇÃO........................................................................................................21
1.1 Doença hepática gordurosa e os seus conceitos...............................................21

1.2 Diagnóstico da doença hepática gordurosa.......................................................23
1.3 Epidemiologia da doença hepática gordurosa...................................................27
1.4 Fatores de risco da doença hepática gordurosa................................................28
1.5 História natural da doença hepática gordurosa.................................................31
2. OBJETIVOS............................................................................................................35
2.1 Geral.................................................................................................................35
2.2 Específicos .......................................................................................................35
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS....................................................................................36
3.1 Desenho do estudo...........................................................................................36

3.2 Casuística.........................................................................................................36
3.3 Métodos............................................................................................................37
3.4 Análise estatística ............................................................................................40
3.5 Aspectos éticos ................................................................................................40
4. RESULTADOS.......................................................................................................42
4.1 Avaliação global dos pacientes inseridos no estudo de acordo com o sexo.......43
4.2 Avaliação dos fatores de risco cardiometabólico de acordo com a presença ou
ausência de DHGM............................................................................................46
13
4.3 Análise dos fatores de risco cardiometabólico e estilo de vida, da população com
DHGM de acordo com o sexo.............................................................................50
4.4 Avaliação da população com DHGM de acordo com a idade e o sexo...............52
4.5 Razão de probabilidade dos fatores de risco cardiometabólico e estilo de vida
para o diagnóstico de DHGM de acordo com o sexo..........................................56
4.6 Valores de FIB4 na avaliação do risco de fibrose avançada de acordo com sexo
e idade (maiores ou menores de 50 anos) de portadores de
DHGM................................................................................................................58
4.7 Avaliação da população geral de acordo com os três quinquênios consecutivos
de 2005 a 2019...................................................................................................59
4.8 Análise dos fatores de risco cardiometabólico e estilo de vida nos pacientes com
DHGM de acordo com os três quinquênios e com o sexo dos
pacientes........................................................................................................... 61
4.9 Razão de probabilidade dos fatores de risco cardiometabólico para o
diagnóstico de DHGM de acordo com o sexo nos três
quinquênios........................................................................................................64
5. DISCUSSÃO...........................................................................................................68
6. CONCLUSÕES.......................................................................................................81
7. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS..................................................................................82
8. ANEXOS ................................................................................................................83
8.1 Termo de consentimento livre e esclarecido.............................................83

8.2 Parecer consubstancial do CEP – HIAE....................................................84
8.3 Projeto de pesquisa envolvendo seres humanos – Plataforma Brasil.......91
8.4 Carta ao CEP – UNIFESP..........................................................................99
8.5 Detalhamento do projeto de pesquisa......................................................100
8.6 Escore AUDIT .........................................................................................101
8.7 Questionário de Berlim para avaliação de apneia do sono......................102
8.8 Distribuição dos valores de AUDIT na população estudada de acordo o com
sexo dos participantes.............................................................................106
9. Referências bibliográficas....................................................................................107
14
Lista de figuras
Figura 1. Critérios diagnósticos para doença hepática gordurosa metabólica..........24
Figura 2. Fatores de risco para doença hepática gordurosa não alcoólica...............29
Figura 3. Fatores de risco para esteatohepatite não alcoólica.................................30
Figura 4. História natural da doença hepática gordurosa não alcoólica....................34
Figura 5. Classificação do nível de atividade física pelo International physical activity

questionnaire.............................................................................................................38
Figura 6. Seleção dos pacientes para o estudo.......................................................43

15
Lista de gráficos
Gráfico 1. Prevalência de DHGM de acordo com idade e sexo do paciente..............53
Gráfico 2. Prevalência de sobrepeso e obesidade na população com DHGM, de
acordo com idade e sexo do paciente........................................................................54
Gráfico 3. Prevalência de DHGM de acordo com a idade e o IMC, no sexo
masculino...................................................................................................................55
Gráfico 4. Prevalência de DHGM de acordo com a idade e o IMC, no sexo feminino.55
Gráfico 5. Distribuição da prevalência global e por sexo de doença hepática gordurosa

metabólica nos três quinquênios estudados...............................................................60
16
Lista de tabelas
Tabela 1. Classificação de síndrome metabólica pelo International Diabetes

Federation..................................................................................................................39
Tabela 2. Características clínicas da população geral de acordo com o sexo...........45
Tabela 3. Avaliação laboratorial global de acordo com sexo.....................................46
Tabela 4. Características demográficas e prevalência dos fatores de risco

cardiometabólico e do estilo de vida, em pacientes com e sem doença hepática
gordurosa metabólica................................................................................................ 47
Tabela 5. Achados laboratoriais gerais de acordo com a presença ou ausência de

doença hepática gordurosa metabólica......................................................................49
Tabela 6. Fatores de risco para doença hepática gordurosa metabólica na população

estudada de acordo com o sexo..................................................................................51
Tabela 7. Achados laboratoriais na população com doença hepática gordurosa

metabólica de acordo com o sexo..............................................................................52
Tabela 8: Razão de chances (odds ratio) para o diagnóstico de DHGM para diferentes
fatores de risco para a doença, de acordo com o sexo, corrigidos para idade e índice
de massa corporal......................................................................................................57
Tabela 9. Fibrosis4 index (valor médio com desvio padrão ou percentual de pacientes
com valor <1,30) comparação de homens e mulheres com DHGM em todo o grupo ou
apenas naqueles com 50 anos ou mais.....................................................................59
Tabela 10. Avaliação dos fatores de risco para doença hepática gordurosa metabólica
nos homens de acordo com os três quinquênios.........................................................61
Tabela 11. Avaliação dos fatores de risco para doença hepática gordurosa metabólica
nas mulheres de acordo com os três quinquênios ....................................................62
17
Tabela 12. Razão de chances (odds ratio) para o diagnóstico de DHGM para
diferentes parâmetros de risco cardiometabólico e do estilo de vida, no sexo masculino
e de acordo com os três quinquênios, corrigidos para a idade e índice de massa
corporal.......................................................................................................................64
Tabela 13. Razão de chances (odds ratio) para o diagnóstico de DHGM para
diferentes parâmetros de risco cardiometabólico e do estilo de vida, no sexo feminino
e de acordo com os três quinquênios, corrigidos para a idade e índice de massa
corporal......................................................................................................................65
18
Lista de siglas
ALB Albumina
ALT Alanina amino transferase
AP Atividade de protrombina
APP Atividade periportal (grau de atividade inflamatória)
APRI ASTtoPlatelet Ratio Index
AST Aspartato amino transferase
AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test
BD Bilirrubina direta
CAP Parâmetro de atenuação controlada
CHC Carcinoma hepatocelular
CT Colesterol total
DHA Doença hepática alcoólica
DHGM Doença hepática gordurosa metabólica
DHGNA Doença hepática gordurosa não alcoólica
DLP Dislipidemia
DM Diabetes mellitus
DM2 Diabetes mellitus tipo 2
DP Desvio padrão
DRC Doença renal crônica
EHNA Esteatohepatite não alcoólica
ENA Esteatose hepática não alcoólica
F Fibrose
19
FA Fosfatase alcalina
FIB4 Fibrosis4 index
FINDRISC Finnish Diabetes Risk Score
FRT Ferritina
GGT Gamaglutamiltransferase
GLI Glicemia
HAS Hipertensão arterial sistêmica
Hb Hemoglobina
HBV Vírus da hepatite B
HCV Vírus da hepatite C
HDL colesterol Lipoproteína de alta densidade
HIAE Hospital Israelita Albert Einstein
HIV/AIDS Vírus da imunodeficiência humana
IDF International Diabetes Federation
IL28B Interleucina 28B
IMC Índice de massa corporal
IPAQ International physical activity questionnaire
LDL colesterol Lipoproteína de baixa densidade
MAFLD Metabolic dysfunctionassociated fatty liver disease
MENA Países do Oriente Médio e Norte da África
MNIFH Marcadores não invasivos de fibrose hepática
N Número de pacientes
NAFLD Nonalcoholic fatty liver disease
NFS NAFLD fibrosis score

20
NãoNASH Ausência de esteatohepatite não alcoólica (nonalcoholic

steatohepatitis)
NASH Esteatohepatite não alcoólica (nonalcoholic steatohepatitis)
RM Ressonância magnética
RMS Espectroscopia por RM
SM Síndrome metabólica
TC Tomografia computadorizada
TGL Triglicérides
US Ultrassom
21
1. INTRODUÇÃO
1.1 Doença hepática gordurosa e os seus conceitos
A doença hepática gordurosa acomete hoje em torno de 30% da população

mundial e representa a segunda indicação de transplante hepático em vários países.
A descrição da doença hepática gordurosa iniciou com Addison em 1836.
Posteriormente, em 1838, em espécimes de autópsia, um patologista (Rokitansky C
A et al., 1838) documentou o acúmulo de gordura hepática que poderia ser uma causa
de cirrose. Em 1884, Pepper descreveu a infiltração gordurosa do fígado em um
paciente diabético (Pepper W, 1884), e em 1885, Bartholow relatou uma possível
associação entre obesidade e fígado gorduroso. Em 1962, Thaler acrescentou uma
nova descrição clínica e patológica da doença (Brunt EM et al., 2011). Desde então,
vários relatórios nas décadas de 1950 a 1970 documentaram patologicamente a
ocorrência de doença hepática gordurosa em indivíduos obesos e diabéticos.
A partir da década de 1980, com os estudos de Ludwig, os principais marcos na

definição de DHGNA foram sendo elaborados e, com isso, a nossa compreensão da
associação de DHGNA com síndrome metabólica chegando a definirmos o conceito
de “DHGNA como manifestação da síndrome metabólica”, considerandose a mais
apropriada da existência de uma relação mútua e bidirecional. Nesse momento, o
termo esteatohepatite não alcoólico (NASH) foi descrito por Ludwig et al., achados
presentes principalmente em pacientes mulheres obesas e diabéticas. As alterações
histopatológicas observadas incluíram hepatite lobular, infiltrado inflamatório,
corpúsculos de MalloryDenke, necrose focal, diversos graus de fibrose na maioria
dos espécimes e até cirrose em três pacientes (Ludwig J et al., 1980). Schaffner e
Thaler foram os primeiros a usar o nome “doença hepática gordurosa não alcoólica”
em 1986.
Nesta definição, a doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD em inglês),

envolvia um espectro de doenças hepáticas gordurosas não resultantes do abuso de
álcool, etiologias virais, autoimunes, induzidas por drogas ou genéticas (LaBrecque
DR et al., 2014; Satapathy SK and Sanyal AJ, 2015; LA et al., 2015).
22
Entretanto, desde 2020, uma nova definição para a doença hepática gordurosa
foi discutida por um grupo de especialistas para a elaboração de um diagnóstico mais
abrangente e simples, com a nomenclatura em inglês de “metabolic dysfunction
associated fatty liver disease”, ou MAFLD, e a sua tradução para o português melhor
definida por doença hepática gordurosa metabólica, ou DHGM, a qual é caracterizada
pela presença de esteatose hepática em um exame de imagem ou histologia,
associada a obesidade ou sobrepeso, ou ao diabetes mellitus tipo 2 (DM2; Eslam, M.;
Sanyal, A.J. and George, J., 2020). Nessa nova nomenclatura, caso o paciente não
tenha algum desses critérios, ele precisa ter pelo menos outros dois critérios da
síndrome metabólica (como hipertrigliceridemia, aumento do LDL ou redução do HDL,
aumento da circunferência abdominal, hipertensão arterial sistêmica [HAS] ou
aumento da proteína C reativa). Além disso, o diagnóstico independe da presença de
outras doenças hepáticas antes chamadas de secundárias, como o próprio consumo
de álcool, e pode ser aplicado a pacientes em qualquer contexto clínico (EASL, 2020).
A DHGM seria considerada, portanto, uma manifestação hepática de um distúrbio
multissistêmico, que é heterogêneo em suas causas subjacentes, apresentação,
curso e resultados.
Com a nomenclatura MAFLD, os termos esteatose hepática “primária” e

“secundária”, portanto, são excluídos, pois considerase que todos os processos
patológicos são chamados secundários. A partir desse novo conceito, chamamos de
"causas associadas" à doença hepática gordurosa para descrever condições como
esteatose induzida por doença hepática alcoólica (DHA), infecções virais (HIV, HBV
ou HCV), medicamentos (corticosteroides, ácido valpróico, tamoxifeno, metotrexato e
amiodarona), hepatite autoimune em fase inicial ou em acompanhamento, doença
celíaca, nutrição parenteral total, cirurgia bariátrica ou distúrbios do metabolismo
lipídico (abetalipoproteinemia, hipobetalipoproteinemia, deficiência de lipase ácida
lisossomal, hiperlipidemia familiar combinada, lipodistrofia, síndrome de Weber
Christian, doença de depósito de glicogênio, doença de Wilson). Eles podem estar
associados à disfunção metabólica (DHGM) ou estar presentes com outros gatilhos
de formas menos frequentes da doença hepática gordurosa. Esta definição se deve
ao aumento dramático na prevalência global de DHGM, que pode coexistir com as
outras condições acima descritas. Sendo assim, o maior benefício de um critério de
23
etiologia duplo em comparação com as diretrizes anteriores é que a DHGM deixa de

ser apenas um diagnóstico de exclusão.
Um estudo de metanálise da Universidade de Oxford em 2022, envolvendo

3.320.108 indivíduos, encontrou uma prevalência global de MAFLD de 38,77% (95%
CI 32,94% a 44,95%); com 5,37% (IC 95% 4,36% a 6,59%) e 29,78% (IC 95% 26,06%
a 33,79%) de indivíduos magros e não obesos, respectivamente, tinham MAFLD. E
as condições metabólicas como a HAS (odds ratio 2,63; IC95% 1,85 a 3,74) e o DM2
(OR 3,80; IC95% 2,65 a 5,43) foram considerados fatores de risco associados a
MAFLD nessa população. Portanto, MAFLD acomete em torno de um terço da
população mundial, com importante representação nos gastos econômicos e de saúde
para a sociedade (Kai Em Chan et al., 2022).
A esteatohepatite não alcoólica, EHNA (ou NASH, do termo em inglês “non

alcoholic steato hepatitis”) continua sendo a manifestação de uma doença hepática
crônica e progressiva caracterizada pela presença de esteatose associada a
inflamação, balonização de hepatócitos e graus variados de fibrose hepática
(Takahashi Y and Fukusato T, 2014; European Medicines Agency, 2018).
Sabemos que não existe ainda um tratamento farmacológico altamente eficaz

para prevenir a evolução da doença. Assim, a base para o tratamento de DHGM está
na mudança do estilo de vida, com a realização de dieta e atividade física, e no
tratamento dos fatores de risco associados. A prevalência da DHGM tem aumentado
de acordo com o rápido aumento dos maus hábitos de vida, como comportamento
sedentário, baixos níveis de atividade física, ingestão excessiva de alimentos
hipercalóricos e ricos em lipídios em dietas nutricionalmente desequilibradas e não
saudáveis. E, mesmo em indivíduos de peso normal, também existe uma prevalência
cada vez maior de adultos com uma saúde metabólica deficiente, o que também
aumentaria o risco de esteatose.
1.2 Diagnóstico da doença hepática gordurosa
Até 2016, a definição de DHGNA era baseada na presença de esteatose em pelo

menos 5% dos hepatócitos, na ausência de significativo ou recente consumo abusivo
de álcool e/ou outras causas conhecidas de doença hepática. Para o diagnóstico de
24
DHGNA, eram necessários os seguintes critérios: 1) evidência de esteatose ao exame

de imagem ou histológico, 2) consumo abusivo de bebidas alcoólicas (equivalente ao
consumo de etanol ≥ 40 g/dia em homens ou ≥ 20 g/dia em mulheres), 3) ausência de
outras causas de esteatose hepática, tais como doença hepática alcoólica, hepatite
C, hemocromatose, hepatite autoimune, doença celíaca, doença de Wilson ou causas
secundárias para esteatose (medicamentos, hipobetalipoproteinaemia lipoatrófica,
hipopituitarismo, hipotireoidismo, desnutrição grave, nutrição parenteral, erros inatos
do metabolismo e outras (Chalasani et al., 2009; EASL–EASD–EASO, 2016;
Vuppalanchi R e Chalasani N, 2009).
Na nomenclatura proposta em 2020, os critérios para o diagnóstico de DHGM

foram baseados na identificação de esteatose, por exame de imagem ou histologia,
associada a um dos três critérios a seguir: sobrepeso ou obesidade, presença de
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ou evidência de disfunção metabólica (Figura 1). A
disfunção metabólica é definida pela presença de pelo menos duas anormalidades de
risco metabólico, listadas na figura abaixo. Na DHGM, existe um conjunto de novos
critérios “positivos” para o diagnóstico da doença, independentemente do consumo de
álcool ou outras doenças hepáticas concomitantes.
*Fonte: https://pebmed.com.br/doencahepaticagordurosaassociadaadisfuncaometabolica
mudancadeterminologia/
Figura 1. Critérios diagnósticos para doença hepática gordurosa metabólica

25
A detecção de esteatose pode ser realizada por meio do exame de

ultrassonografia, que é a modalidade diagnóstica de primeira linha mais amplamente
usada e recomendada, mas possui sensibilidade limitada e não detecta de forma
confiável a esteatose leve (inferior a 20%) e o seu desempenho é pior em indivíduos
com índice de massa corporal (IMC) superior a 40 kg/m2. Outro meio diagnóstico é a
medição do parâmetro de atenuação controlada (CAP), realizado pelo exame de
elastografia transitória (FIBROSCAN), o qual está sendo cada vez mais utilizado na
prática clínica. Já a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética
(RM) podem ser utilizadas para qualquer grau de esteatose e são importantes também
para diagnosticar esteatose moderada e grave, e, se disponível, poderia se utilizar a
espectroscopia por ressonância magnética (RMS), que fornece uma estimativa
quantitativa da gordura do fígado, entretanto possui elevado custo e possui
disponibilidade limitada, requerendo um software especial. Existem ainda os
biomarcadores séricos de esteatose, que poderiam substituir ou se associar aos
métodos de imagem.
A partir do diagnóstico de DHGM, é importante a realização de uma avaliação

da fibrose hepática, que pode ser inicialmente realizada pelos métodos não invasivos
de fibrose hepática (MNIFH). Estes métodos podem ser subdividos em testes
bioquímicos e testes físicos. Os testes bioquímicos mais usados são o NAFLD Fibrosis
score (NFS), o Fibrosis – 4 index (FIB4) e o AST-to-Platelet Ratio Index (APRI). Os
MNIFH mecânicos baseiamse na elastografia hepática, destacandose quatro
equipamentos: o FibroScan, a elastografia point shear wave (pSWE), a elastografia
shear wave bidimensional (2DSWE) e a elastografia por ressonância magnética
(Arinc O. et al., 2022; EASL–EASD–EASO, 2016; Richard G Barr., 2018). Estes
métodos físicos permitem a mensuração da rigidez hepática e a quantificação do grau
de esteatose.
Dentre os MNIFH, os testes bioquímicos são mais simples, de baixo custo e de

fácil execução. O FIB4 utiliza níveis séricos de AST e ALT, contagem de plaquetas e
idade do paciente e o APRI utiliza apenas o nível de AST e a contagem de plaquetas.
Já o NFS utiliza mais parâmetros: idade, IMC, presença de DM2 ou alteração da
glicose, AST, ALT, plaquetas e albumina.
26
A interpretação do grau de fibrose consiste em valores numéricos categorizados.

No APRI, os valores adotados em vários estudos mostram que quando o valor está ≤
0,5 as chances de fibrose significativa são reduzidas e quando o valor está ≥ 1,5 indica
grau de fibrose significativa (F2, F3 ou F4; Wai et al., 2003). Já no FIB4, os valores
< 1,45 indicam ausência de fibrose avançada e valores > 3,25 sugerem a presença
de fibrose avançada (F3 ou F4; Pichard et al., 2007).
As fórmulas utilizadas para o cálculo destes marcadores são:
a) APRI (AST-to-Platelet Ratio Index):
b) FIB4 (Fibrosis – 4 index):
No caso do NFS, é realizado um cálculo em que os resultados podem prever

ausência ou presença de fibrose avançada (F3 ou F4; Angulo P, et al., 2007). O estudo
de Musso et al., 2011, mostrou que um escore < 1,455 apresentou sensibilidade de
90% e especificidade de 60% para excluir fibrose avançada, enquanto um escore >
0,676 teve sensibilidade de 67% e especificidade de 97% para identificar a presença
de fibrose avançada.
Na DHGM, mensurações clínicas, laboratoriais ou de imagem não conseguem

distinguir EHNA de esteatose. Portanto, MNIFH ainda não são validados para o
diagnóstico de EHNA e somente a biópsia hepática pode fazer esse diagnóstico.
A biópsia hepática é o melhor exame para o diagnóstico de DHGM e é o método

padrão ouro para o diagnóstico de EHNA. Entretanto, a avaliação histológica
apresenta diversas limitações, como alto custo, dependência da experiência do
operador, risco de hemorragia e morbimortalidade relacionada ao procedimento.
27
Assim, diversos pesquisadores têm estudado os MNIFH, como os biomarcadores

séricos e a elastografia, citados anteriormente (Gambino R, Cassader M e Pagano G,
2011).
1.3 Epidemiologia da doença hepática gordurosa
Inúmeros estudos foram publicados até o momento estimando a prevalência da

DHGNA no mundo (Stefano B, 2017; Zobair MY et al., 2016; Grace EHL et al.,
2023; Huapeng L et al., 2021). No entanto, devido às mudanças recém instituídas nos
critérios diagnósticos e pela mudança na nomenclatura, muitos trabalhos são
necessários para que possamos dimensionar a real prevalência global da doença
hepática gordurosa.
Nos estudos já publicados, a incidência de DHGNA variou de acordo com a

população estudada, sendo particularmente influenciada por certos fatores como a
etnia e a idade. Estudos japoneses apontam para uma incidência entre 31 e 86 por
1.000 habitantes. Em contrapartida, um estudo na Inglaterra apresentou uma
incidência de 29 por 100.000 habitantes, mostrando que mais estudos necessitam ser
realizados para uma melhor definição (Suzuki A. et al., 2005; Hamaguchi M et al.,
2005; Whalley S et al., 2007). E a prevalência de DHGNA também varia conforme o
método de identificação da esteatose, variando entre 17% e 46%. Revisões
sistemáticas sobre a epidemiologia da DHGNA no mundo, realizadas por grupos de
autores em determinados países, apontaram a prevalência no Brasil entre 10 e 35%
(Sayiner M et al., 2016 ; Younossi Z et al., 2018). Portanto, a prevalência de DHGNA
na população adulta brasileira e os fatores de risco a ela relacionados, ainda são
pouco conhecidos.
Em relação à prevalência estimada de EHNA, ela foi menor em muitos estudos,

em torno de 3% a 5%. (Vernon G, Baranova A e Younossi ZM, 2011). Atualmente, a
DHGNA é a doença hepática crônica mais prevalente nos EUA, e a EHNA já se
apresenta como a segunda causa de indicação para transplante hepático por
insuficiência hepática crônica e também por hepatopatia crônica complicada por
carcinoma hepatocelular (Doycheva I et al., 2018 ; Tang JT and Mao YM, 2017).
28
Os estudos de prevalência de DHGM mundial e especificamente na população

brasileira ainda são poucos, mas tem aumentado em número desde a implementação
desta nova nomenclatura. Como dito anteriormente, nesse novo modelo diagnóstico,
o consumo de bebida alcoólica não interferirá mais nos critérios diagnósticos.
Dois estudos retrospectivos avaliaram mais de 10 mil exames ultrassonográficos

de abdome realizados em hospitais gerais de São Paulo e Bahia, e encontraram taxas
de esteatose em torno de 19% dos casos. Mas nesse caso, não houve seleção dos
pacientes, nem em relação à idade, nem em relação ao fator que determinou a
realização do exame (Parise ER et al., 2003; Matteoni L et al., 2011). Dois estudos
realizados na unidade de checkup do Hospital Israelita Albert Einstein encontraram
prevalência entre 30% e 33% para indivíduos adultos com esteatose hepática, após a
exclusão daqueles com consumo abusivo de álcool (pelo questionário AUDIT) ou com
outra doença hepática conhecida (Aneni EC et al., 2015; Gerage AM et al., 2018).
1.4 Fatores de risco da doença hepática gordurosa
Na maioria dos casos, a DHGNA está associada a fatores de risco

cardiometabólico, tais como obesidade, DM2, ou resistência a insulina ou intolerância
a glicose, dislipidemia e inflamação em baixo grau (Chalasani et al.,2012; Ndumel et
al., 2011; Makadia et al., 2013), condições que caracterizam a síndrome metabólica.
Na população geral, os pacientes com IMC elevado e obesidade central

possuem alto risco para o desenvolvimento de DHGNA e especialmente a EHNA. Os
pacientes com DM2 também apresentam fator de risco elevado para DHGNA, com
uma prevalência em torno de 70% (Leite NC et al., 2009; Guan H et al., 2023; Pang Q
et al., 2015; Brito e Silva et al., 2022). Os pacientes com dislipidemia (incluindo
elevada taxa de triglicérides e baixo HDL) apresentam prevalência estimada de até
50% de DHGNA em alguns estudos (Assy N et al., 2000; Katsiki N, Mikhailidis DP and
Mantzoros SC, 2016; Gross B et al., 2017).
Conforme demonstrado abaixo, na Figura 2, outros fatores também foram

associados a maior prevalência de DHGNA, como pacientes do sexo masculino, idade
mais avançada e não negros, de acordo com estudos anteriores (Li H et al., 2009;
29
Amarapurkar D et al., 2007; Park SH et al., 2006; Frith J et al., 2009; Chen CH et al.,
2007; Ong JP, Pitts A e Younossi ZM et al., 2008; Hashimoto E et al., 2005; Adams
LA et al., 2005; Chen ZW et al., 2008; Clark JM, Brancati FL e Diehl AM, 2003; Kallwitz
ER et al., 2008; Wagenknecht LE et al., 2009). Quanto a essa diferença entre os
sexos, estudos já demonstraram que existiria uma importante relação entre os
hormônios sexuais e a ocorrência de DHGNA. O estado pósmenopausa nas
mulheres poderia aumentar o risco de DHGNA devido a redução dos níveis de
estrogênio, associada a alteração da distribuição da gordura visceral, piorando a
dislipidemia, bem como o aumento da resistência à insulina (MauvaisJarvis F et. al,
2013; Gupte AA et. al, 2015). Entretanto, os mecanismos ainda precisam ser mais
bem estabelecidos.
A ingestão alimentar rica em carboidratos e lipídios e o sedentarismo estão

estreitamente associados à incidência de DHGNA e também se relacionam com a
obesidade (LaBrecque DR et al., 2014; Satapathy SK and Sanyal AJ, 2015; Streba LA
et al., 2015).
Na população em geral, pacientes com esteatose hepática apresentam um

risco maior de desenvolverem doença cardiovascular (DCV), DM2 e lesões renais a
longo prazo. O risco aumenta ainda mais na presença de EHNA e naqueles com
fibrose avançada, mesmo corrigindo para fatores de risco conhecidos (Adams LA et
al, 2005). Os fatores de risco para EHNA são mostrados na Figura 3.
Fonte: Traduzido de Perumpail BJ et al. Disease burden of NAFLD, 2017
Figura 2. Fatores de risco para doença hepática gordurosa não alcoólica

30
Figura 3. Fatores de risco para esteatohepatite não alcoólica
Estudos apontam evidências de que existiria uma importante relação entre os

hormônios sexuais e a ocorrência de DHGNA. Jaruvongvanich V et al. (2017), em uma
revisão, demonstrou que o aumento do nível sérico de testosterona nas mulheres e a
redução dos seus níveis nos homens aumentaria o risco de DHGNA. Estudos
demonstraram que o nível do hormônioligante de globulina encontravase menor
tanto em homens quanto em mulheres com DHGNA em relação ao grupo controle. E
o estado pósmenopausa nas mulheres aumentaria o risco de DHGNA devido a
redução dos níveis de estrogênio, associada a alteração da distribuição da gordura
visceral, piorando a dislipidemia (“promote dyslipidemia milieu”). O estrogênio é um
conhecido regulador do metabolismo corporal e a perda de estrogênio circulante,
como ocorre nas mulheres na pósmenopausa levaria a alterações na adiposidade
corporal, bem como perda de sensibilidade à insulina causando aumento da
resistência à insulina (MauvaisJarvis F et. al, 2013; Gupte AA et. al, 2015). O
estrogênio teria um efeito protetor tanto para homens quanto para mulheres para o
desenvolvimento de esteatose hepática, além do efeito protetor no desenvolvimento
31
de resistência a insulina, redução da síntese de triglicérides e aumento da oxidação

dos ácidos graxos livres. Consequentemente, o estrogênio reduziria também o risco
de fibrose hepática e o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular. A deficiência de
androgênio também aumentou a prevalência de esteatose hepática, assim como levou
ao desenvolvimento de fibrose hepática e carcinoma hepatocelular, tanto em homens
quanto mulheres. A discrepância entre os estudos provavelmente se deve aos
métodos de seleção da amostra, modalidades utilizadas para diagnóstico e
diversidade de estilos de vida e hábitos alimentares em diferentes áreas. Por essas
diferenças, os mecanismos ainda precisam ser mais bem estabelecidos.
1.5 História natural da doença hepática gordurosa
Muitos estudos têm sido publicados para conhecermos melhor a evolução da

doença hepática gordurosa. Estudos anteriores ao conceito de DHGM nos mostravam
que a história natural da DHGNA geralmente se comportava de forma benigna;
entretanto, na presença de EHNA, os pacientes poderiam progredir para cirrose e
carcinoma hepatocelular (CHC). Sabemos que a transição da esteatose para a
esteatohepatite (EHNA) é uma característica fundamental na avaliação da
progressão da doença hepática, já que pode evoluir à cirrose e ao CHC. E o que nos
preocupa é que alguns estudos já nos mostram que, nos EUA, a DHGNA já é a
primeira causa de indicação de transplante hepático em pacientes com menos de 50
anos (Banini BA, et al., Am Coll. Gastroenterol 2016. Abstract 46) e é a segunda causa
de transplante hepático por CHC. Conforme mostra a Figura 4, Perumpail BJ e
colaboradores (2017) apresentam a prevalência estimada dos estágios da doença
hepática gordurosa até a sua evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular,
passando ou não pela esteatohepatite.
Na população em geral, pacientes com esteatose hepática apresentam um risco

maior de desenvolverem DCV, DM2 e doença renal crônica, o que tem levado alguns
autores a postularem que a DHGNA seria, primariamente, um fator causal e não uma
consequência da síndrome metabólica (Lonardo A et al., 2015). O risco aumentaria
ainda mais na presença de EHNA e naqueles com fibrose avançada, mesmo
corrigindo para fatores de risco conhecidos para as complicações da síndrome
metabólica (Vernon G, Baranova A and Younossi ZM. 2011; Beverley Balkau B et al,
32
2010 ; Adams LA et al., 2009 ; Targher G et al., 2016; Lonardo A et al., 2015 ;
Marcuccilli M and Chonchol M., 2016; Adams LA et al., 2005 ; Ekstedt M et al., 2006).
Essa população também apresenta maior prevalência de doença renal crônica e de
neoplasias, sendo que, ao contrário do esperado, não são as causas hepáticas as
principais razões de óbito desses pacientes, perdendo para DCV e as neoplasias, que
constituem as duas primeiras causas de óbito nessa doença (Marcuccilli M and
Chonchol M, 2016; Adams LA et al., 2005 ; Ekstedt M et al., 2006).
Estudos de risco cardiovascular e de progressão para DM2 não utilizaram

biópsia ou outro método de avaliação de fibrose, mas identificaram que graus mais
avançados de esteatose ao ultrassom e com elevação das enzimas hepáticas foram
os que representaram um maior risco de desenvolvimento dessas complicações
(Vernon G, Baranova A and Younossi ZM. 2011; Beverley Balkau B et al, 2010 ;
Adams LA et al., 2009; Targher G et al., 2016).
O acompanhamento de pacientes com DHGNA, estratificados através de MNIFH

como FIB4, APRI ou NFS, ou através da elevação das aminotransferases e GGT, ou
mesmo pela presença de diferentes graus de esteatose ao ultrassom, poderiam
determinar o valor preditivo da DHGNA para o desenvolvimento de DM2 ou
intolerância à glicose, e para o aumento do risco cardiovascular. O acompanhamento
evolutivo também nos permitirá avaliar os fatores clínicos, bioquímicos e nutricionais
que estarão associados à progressão da doença ou à sua regressão.
Fatores genéticos e ambientais se associaram com a progressão da DHGNA,

e isso poderia explicar as variabilidades entre aqueles que evoluem para a forma
progressiva da doença e aqueles que permanecem com a doença mais branda
(Lingbo K. et al., 2017).
Estudos mostram que pacientes com DHGNA apresentam aumento gradual das
taxas de mortalidade de acordo com o estágio da fibrose; portanto, a gravidade da
fibrose hepática seria o principal fator determinante no prognóstico desses pacientes
(Dulai PS et al., 2017). Sanyal e colaboradores, ao analisarem 1.773 pacientes adultos
com DHGNA comprovada por biópsia, descobriram que a mortalidade por todas as
causas estava significativamente associada a estágios avançados de fibrose (0,32
óbitos por 100 pessoasano para estágio F0 a F2, 0,89 óbitos por 100 pessoasano
para o estágio F3 e 1,76 mortes por 100 pessoasano para o estágio F4). E, destes
33
pacientes, a maioria daqueles com fibrose avançada e cirrose apresentaram

evidências de EHNA associada.
Sabemos que a DHGM é uma doença multissistêmica, a qual representa uma

ampla variedade de manifestações extrahepáticas, incluindo as DCV, a doença renal
crônica e outras manifestações extrahepáticas. (Yang RX et al., 2021). Os eventos
cardiovasculares representam a principal causa de morte em pacientes com DHGM,
seguidos por manifestações extrahepáticas e complicações relacionadas ao fígado.
A definição de DHGM parece superar a DHGNA em termos de identificação de
pacientes com alto risco de manifestações extrahepáticas (Eren F, Kaya E and Yilmaz
Y, 2022; Kjærgaard K et al., 2021). A associação entre DHGM e DHGNA com
desfechos cardiovasculares está bem estabelecida. Em um grande estudo nacional,
Lee et al., 2020, examinaram 9.584.399 de indivíduos em um conjunto de dados de
triagem de assistência médica. Após a exclusão de 8.962.813 participantes com
histórico conhecido de DCV no início do estudo, eles descobriram que tanto a DHGM
quanto a DHGNA estavam associados a um maior risco de desenvolver DCV no
acompanhamento; no entanto, o risco em pacientes com DHGM foi significativamente
maior (1,43; IC 95%: 1,41−1,45) em comparação com DHGNA (1,09; IC 95%:
1,03−1,15).
Os primeiros estudos epidemiológicos demonstravam que a EHNA, e não a

esteatose simples, estaria associada às complicações da doença (Ekstedt M et al.,
2006). Mais recentemente, observouse que é na verdade, a fibrose hepática e não a
atividade inflamatória, o principal parâmetro associado à mortalidade por causas
hepáticas e não hepáticas em portadores de EHNA (Dulai PS et al., 2017; Angulo P,
et al., 2015).
Na DHGM, o processo de progressão da doença também passa a ser avaliado

diante do grau de atividade inflamatória e o estágio de fibrose. Em um futuro próximo,
os testes não invasivos poderão avaliar melhor a atividade da doença e o estágio de
fibrose, tornando possível a categorização mais detalhada da doença. Neste contexto
hipotético, a biópsia hepática ficará reservada para descartar outras doenças
hepáticas ou para caracterizar eventual progressão da doença.
Na DHGM, os pacientes que evoluem para cirrose, mas que no momento do

diagnóstico apresentam níveis baixos ou indetectáveis de esteatose, mas que
34
preenchem critérios diagnósticos para DHGM, passam a ser considerados pacientes

com cirrose relacionada a DHGM. Neste contexto, na ausência de sinais histológicos
típicos sugestivos de esteatohepatite, devem apresentar pelo menos um dos
seguintes antecedentes: 1) documentação de DHGM em uma biópsia hepática
anterior; ou 2) documentação prévia de esteatose por imagem hepática.
Notavelmente, uma história de ingestão abusiva de álcool deve ser considerada, pois
os pacientes podem ter uma etiologia de doença dupla, como a doença hepática
alcoólica.
Figura 4. História natural da doença hepática gordurosa não alcoólica

35
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Avaliar a prevalência de DHGM e a sua associação com idade, estilo de vida e
fatores de risco cardiovascular, de acordo com o sexo, em uma população submetida
a checkup em uma unidade de medicina preventiva.
2.2 Específicos
a. Avaliar a prevalência global da doença hepática gordurosa metabólica (DHGM)
após a exclusão dos pacientes de risco para a doença hepática alcoólica
(AUDIT≥ 8).
b. Através do cálculo da razão de chance, avaliar a associação da DHGM não

alcoólica com os fatores de risco cardiometabólico e de estilo de vida, de acordo
com o sexo.
c. Avaliar a evolução da prevalência da DHGM não alcoólica e a sua associação

com os fatores de risco, nos sexos masculino e feminino, nos três quinquênios
sequenciais entre os anos 20052019.
36
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1. Desenho do estudo
Estudo de coorte retrospectiva com análise de prontuários eletrônicos.
3.2. Casuística
O estudo foi realizado com a avaliação geral dos indivíduos a partir da coleta dos
dados obtidos no prontuário eletrônico do Centro de Medicina Preventiva do Hospital
Israelita Albert Einstein (HIAE), na cidade de São Paulo, com a inclusão de todos os
pacientes que realizaram uma primeira consulta de checkup na unidade, com idade
entre 18 e 70 anos, no período de 2005 a 2019, avaliados inicialmente quanto a
presença ou ausência de esteatose hepática ao exame de ultrassonografia de
abdome.
Após a seleção dos prontuários com dados completos, foram excluídos os

indivíduos com escore AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) > 8,
considerados com consumo abusivo de bebida alcoólica (valor de corte para ingestão
alcoólica maior que 40 g/dia para homens e 20 g/dia para mulheres) (Conigrave KM,
Hall WD and Saunders JB. 1995; Drinane MC and Shah VH. 2013) (ANEXO 8.7).
Pacientes assim selecionados receberam a denominação de DHGM não alcoólica
(nonalcoholicMAFLD) (Vy H. et. al, 2021).
Os casos remanescentes foram separados de acordo com a ausência ou
presença de esteatose hepática conforme o exame de ultrassom de abdome. Aqueles
com esteatose hepática foram classificados como DHGM se preenchessem os
critérios prédefinidos (Eslam, M.; Sanyal, A.J. and George, J., 2020) e foram
denominados portadores de DHGM não alcoólica (non alcoholicMAFLD) se
preenchessem os critérios adotados por Vy H. et. al, 2021.
A partir desses dados, os pacientes foram avaliados em conjunto ou divididos de
acordo com três quinquênios sequenciais entre 2005 e 2019, visando conhecer
comportamento da prevalência global e, de acordo com o sexo, da DHGM. Essa
mesma abordagem foi utilizada para avaliar a associação da doença com os fatores
de risco cardiovascular e estilo de vida estudados.
37
3.3. Métodos
Foi realizada a avaliação da prevalência global da DHGM e o perfil demográfico,

clínico e bioquímico dos pacientes incluídos para o estudo nos últimos 15 anos,
conforme abaixo:
f) Demográficos: idade e sexo
f) Antropométricos: índice de massa corporal (IMC), circunferência da cintura

(CC).
f) Avaliação bioquímica: glicemia de jejum, hemoglobina glicosilada, colesterol

total (CT), HDL colesterol, LDL colesterol, triglicérides (TGL), ácido úrico,
TSH, transaminase glutâmico oxalaxética (TGO), transaminase glutâmico
pirúvica (TGP), fosfatase alcalina (FA), gama GT (GGT), hemoglobina (Hb),
plaquetas (PLAQ), creatinina, proteina C reativa de alta sensibilidade (PCR)
e ferritina.
f) Presença ou ausência de tabagismo.
f) Nível de atividade física avaliada pela classificação do nível de atividade

física (International physical activity questionnaire – IPAQ) de acordo com a
Figura 5.
38
1. MUITO ATIVO: aquele que cumpriu as recomendações de:
a) VIGOROSA: ≥ 5 dias/sem e ≥ 30 minutos por sessão.

b) VIGOROSA: ≥ 3 dias/sem e ≥ 20 minutos por sessão + MODERADA e/ou CAMINHADA: ≥ 5 dias/sem e ≥ 30
minutos por sessão.
2. ATIVO: aquele que cumpriu as recomendações de:
a) VIGOROSA: ≥ 3 dias/sem e ≥ 20 minutos por sessão; ou

b) MODERADA ou CAMINHADA: ≥ 5 dias/sem e ≥ 30 minutos por sessão; ou
c) Qualquer atividade somada: ≥ 5 dias/sem e ≥ 150 minutos/sem (caminhada + moderada + vigorosa).
3. IRREGULARMENTE ATIVO: aquele que realiza atividade física, porém insuficiente para ser classificado como
ativo pois não cumpre as recomendações quanto à frequência ou duração. Para realizar essa classificação soma
se a frequência e a duração dos diferentes tipos de atividades (caminhada + moderada + vigorosa). Este grupo foi
dividido em dois subgrupos de acordo com o cumprimento ou não de alguns dos critérios de recomendação:
a) IRREGULARMENTE ATIVO A: aquele que atinge pelo menos um dos critérios da recomendação quanto à
frequência ou quanto à duração da atividade:
a) Frequência: 5 dias /semana ou
b) Duração: 150 min / semana
b) IRREGULARMENTE ATIVO B: aquele que não atingiu nenhum dos critérios da recomendação quanto à
frequência nem quanto à duração.
4. SEDENTÁRIO: aquele que não realizou nenhuma atividade física por pelo menos 10 minutos contínuos durante
a semana.
Figura 5. Classificação do nível de atividade física pelo International physical activity

questionnaire
f) Presença de síndrome metabólica, conforme a classificação do IDF:

International Diabetes Federation The IDF consensus worldwide definition
of metabolic syndrome.
Nesta classificação (Tabela 1) aplicase o conceito de que a presença da

gordura visceral é o fator essencial e determinante de todos os outros componentes
da SM. A obesidade central, facilmente mensurada pela medida da circunferência da
39
cintura categorizada por diretrizes de acordo com o gênero e grupo étnico, deve estar
acompanhada por, pelo menos, dois outros fatores para definição de SM (Tabela 1).
Tabela 1. Classificação de síndrome metabólica pelo International Diabetes Federation
De acordo com a nova definição do IDF, o paciente para ter o diagnóstico de síndrome
metabólica, ele deverá ter: obesidade central mais dois dos outros quatro fatores:
Triglicerídeos elevados ≥ 150 mg/dL (1,7 mmol/L)
ou tratamento específico para esta anormalidade lipídica.
Colesterol HDL reduzido < 40 mg/dL (1,03 mmol/L) em homens
< 50 mg/dL (1,29 mmol/L) em mulheres
ou tratamento específico para esta anormalidade lipídica.
Pressão arterial elevada PA sistólica ≥ 130 ou PA diastólica ≥ 85 mm Hg
ou tratamento de hipertensão previamente diagnosticada
Glicose plasmática em jejum (FPG) ≥ 100 mg/dL (5,6 mmol/L)

elevada
ou diabetes tipo 2 previamente diagnosticado
* A obesidade central, pode ser medida como: Aumento da circunferência da cintura, para a população
hispânica: Masculino (≥94cm), Feminino (≥80cm) ou IMC: >30kg/m2. * Traduzido de: International
Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition of metabolic syndrome. 2006
g) Risco aumentado para a Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS),

pela Classificação de Berlin. O Questionário de Berlin é dividido em 3
categorias e sugere o diagnóstico de SAOS; entretanto, o diagnóstico
definitivo só é feito pela polissonografia noturna (ANEXO 8.8).
40
3.4. Análise estatística
A análise estatística descritiva incluiu frequências absolutas e relativas para

variáveis categóricas; e média, mediana e desviopadrão (DP), para variáveis
contínuas.
Os dados foram avaliados segundo o sexo e a presença ou ausência de DHGM,

mas também segundo o tempo, dividindo o registo de 15 anos de avaliação em três
quinquênios consecutivos, de 2005 a 2009 (primeiro quinquênio), de 2010 a 2014
(segundo quinquênio) e de 2014 a 2019 (terceiro quinquênio).
O protocolo de exame incluiu a obtenção de histórico demográfico, de estilo de

vida e clínico por meio de questionário, exame físico e exames laboratoriais. Os
valores foram expressos em média e desvio padrão. Para comparação de dados
quantitativos ou qualitativos, utilizouse o testet e quiquadrado. Todas as análises
estatísticas foram realizadas usando o software estatístico STATA: versão 12. College
Station, Texas: StataCorp LP.
A fim de mensurar o efeito das variáveis citadas anteriormente com a presença

ou ausência de esteatose hepática, foi utilizado a razão de chances, mensurado
através de um modelo de regressão logístico multivariado ajustado para a idade e
IMC, na população feminina e masculina. Para tal, foram desenvolvidos três modelos
diferentes. O primeiro – Modelo 1, considerou as variáveis que compunham os
critérios da Síndrome metabólica separadamente. O Modelo 2 considerou o
diagnóstico de SM pelo IDF. E o Modelo 3 considerou os fatores cardiometabólicos e
do estilo de vida, autorelatados pelos pacientes e/ou através de questionários
aplicados, (história médica prévia de HAS, dislipidemia, DM2, tabagismo, atividade
física (pelo IPAQ) e síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). Essa análise de
razão de chances, foi realizada usando o software estatístico R versão 4.3.0.
3.5. Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de ética e pesquisa do Hospital Israelita Albert
Einstein – HIAE (ANEXO 8.3; ANEXO 8.4; ANEXO 8.6), sendo incluída a
41
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) como centro participador do estudo

(ANEXO 8.5). Uma dispensa do termo de consentimento foi concedida (ANEXO 8.2).
42
4. RESULTADOS
O processo de seleção para o estudo iniciouse a partir da avaliação dos

prontuários de 55.022 indivíduos (Figura 6). Houve a exclusão de 1.438 casos por
apresentarem dados incompletos, restando 53.584 pacientes. A prevalência global de
esteatose hepática nessa população foi de 32,7% (17.519 casos).
Os pacientes que apresentavam risco de consumo abusivo de bebida alcoólica,

representado por uma pontuação do escore AUDIT ≥ 8 foram excluídos da análise,
resultando num total de 8.389 pacientes. Destes, 3.430 (40,9%) preenchiam o critério
de DHGM associado ao consumo abusivo de álcool (ANEXO I).
Entre os 45.195 casos restantes (AUDIT < 8), 14.998 deles apresentavam
esteatose ao exame de US de abdome e, desses, 14.089 pacientes preenchiam os
critérios para DHGM (94%), trazendo a prevalência de DHGM não alcoólica para
31,2%. E esta foi a população escolhida para a avaliação dos fatores associados a
DHGM de acordo com o sexo. Os outros 30.197 pacientes foram classificados como
“sem esteatose”. O número de pacientes incluídos no estudo, portanto, foi de 44.286
pacientes e a média de idade nesta população foi de 42,3 ± 9,9 anos.
43
Avaliação inicial
n = 55.022
pacientes em check-up
n = 1.438
(Dados incompletos)
PREVALÊNCIA GLOBAL
(DA n = 53.584 pacientes DE ESTEATOSE
n = 8.389 HEPÁTICA = 32,7%
dados incompletos
(Consumo abusivo de (n = 17519)
bebida alcoólica) n = 45.195 pacientes
selecionados
AUDIT ≥8 sem uso abusivo de álcool
n = 14.998 pacientes n = 30.197

com esteatose hepática pacientes sem
n = 3.430 esteatose
(40,9% com DHGM n = 44.286
associado ao álcool) n = 14.089
PACIENTES SELECIONADOS
com DHGM
PARA O ESTUDO
n = 909
com DHGNA
(não - DHGM) PREVALÊNCIA DE DHGM
NÃO ALCOÓLICA = 31,2%
Legenda: n: número de pacientes; AUDIT: Alcohol Use Disorders Identification Test; DHGM:
doença hepática gordurosa metabólica; DHGNA: doença hepática gordurosa não alcoólica.
Figura 6. Seleção dos pacientes para o estudo
4.1. Avaliação global dos pacientes inseridos no estudo de acordo com

o sexo
Ao avaliarmos a população geral do estudo (n = 44.286) de acordo com os fatores

de risco para DHGM, observamos que a prevalência de DHGM entre os homens era
maior que entre as mulheres (65,5% vs. 34,5%). Em relação à idade, os homens
apresentavam média de idade superior à das mulheres (42,8 ± 0,06 vs. 41,3 ± 0,8;
p<0,001). A prevalência geral de esteatose nesta população foi maior nos homens
que nas mulheres (40,7% vs. 14,85%, p<0,001) e a maioria deles tinha sobrepeso ou
obesidade (50,7% e 21,6%, respectivamente), em maior frequência quando
44
comparado às mulheres (27,3% e 12,4%), as quais, em sua maioria, apresentavam

IMC inferior a 25 kg/m2 (60,3%; Tabela 2).
Em relação aos critérios relacionados à SM, os homens apresentaram maior

prevalência de alterações da circunferência abdominal, da glicemia, do HDL, da
pressão arterial, aumento dos triglicerídeos e a presença de DM2. Os homens também
apresentaram maior prevalência de história prévia de DCV e maior prevalência de
SAOS.
Os homens apresentaram maior prevalência de tabagismo e inatividade física

(avaliada pelo IPAQ), em relação às mulheres. Todos os parâmetros laboratoriais
avaliados, como enzimas hepáticas, parâmetros metabólicos (colesterol, triglicérides,
glicemia) foram significantemente mais elevados no sexo masculino, exceto os níveis
séricos do TSH, conforme mostram as Tabelas 2 e 3.
Em relação aos demais exames laboratoriais, a maioria dos resultados esteve

mais alterada nos homens que nas mulheres, incluindo hemoglobina glicada, ácido
úrico, GGT, AST, ALT, colesterol e LDL. Somente o PCR, TSH e plaquetas estiveram
mais elevados nas mulheres que nos homens (Tabela 3).
45
Tabela 2. Características clínicas da população geral de acordo com o sexo
PARÂMETRO AVALIADO Feminino N Masculino N P
(n =15293) (n=28993)
34,5% 65,5%
IDADE (anos, média; DP) 41,27+0,80 15293 42,79+0,058 28993 <0,001
ESTEATOSE AO USG (%) 14,85% 15293 40,7% 28993 <0,0001
IMC: ADEQUADO (%) 60,34% 15293 27,63% 28990 <0,0001
SOBREPESO (%) 27,30% 50,72%
OBESO (%) 12,36% 21,65%
CA ALTERADA (%) 51,95% 15281 55,86% 28805 <0.001
GLICOSE ALTERADA (%) 4,39% 15287 11,47% 28983 <0.001
HDL BAIXO (%) 26,8% 15287 33,7% 28983 <0.001
PA ALTERADA (%) 9,44% 15293 25,24% 28993 <0.001
TRIGLIC AUMENTADOS (%) 13,60% 15285 33,92% 28973 <0.001
SM – IDF (%) 9,8% 15262 23,5% 28993 <0.001
DM (%) 15,04% 15293 28,66% 28993 <0.001
TABACO: NÃO FUMANTES (%) 82,2% 15280 78,1% 28971 <0,0001
EXFUMANTES OU 17,8% 21,9%

FUMANTES ATIVOS (%)
IPAQ POUCO ATIVOS / INATIVOS (%) 59,3% 14853 56,1% 28055 <0,0001
ANTECEDENTES DE DCV (%) 2,75% 15293 7,04% 28993 <0,0001
SAOS (%) 11,88% 12293 26,11% 19972 <0,001
Legenda: N: número de pacientes; IMC: índice de massa corporal; SM: síndrome metabólica; CA:
circunferência abdominal; HDLc: highdensity cholesterol; PA: pressão arterial; TRIGLIC: triglicérides,
IDF: International Diabetes Federation; DM: diabetes mellitus; IPAQ: International physical activity
questionnaire; DCV: doença cardiovascular. DCV: doença cardiovascular. SAOS: síndrome da apneia
obstrutiva do sono.
46
Tabela 3. Avaliação laboratorial global de acordo com sexo
RESULTADO Feminino N Masculino N P
LABORATORIAL
PCR (média ±DP) 3,22 +,061 9905 2,41+ ,035 20140 <0.001
HB GLICADA (média ±DP) 5,39+ 0,005 10610 5,51+ 0,005 17106 <0,001
ÁCIDO ÚRICO (média ±DP) 4,20 + 0,012 8340 6, 01+ 0,010 17715 <0,001
GGT (média ±DP) 23,44+0,158 15228 38, 41+ 0,185 28852 <0,001
AST (média ±DP) 24,18+0,084 15282 30,74+ ,090 28963 <0,001
ALT (média ±DP) 28,62+ 012 15268 44,40+ 0,139 28954 <0,001
TSH (média ±DP) 4,29+ 0,777 14964 3,98 +0,440 27986 0,125
COLESTEROL (média ±DP) 188,46+ 0,283 15288 195,99+ 0,223 28982 <0,001
LDLC (média ±DP) 109,02+ 0,257 15284 123,84+ 0,197 28972 <0,001
PLAQUETAS (média ±DP) 259,14+0,462 15238 224,75+ 0,284 28884 <0.001
Legenda: N: número de pacientes; PCR: proteína C reativa; Hb glicada: hemoglobina glicosilada; GGT:
Gama glutamil transferase; AST: aspartato aminotransferase; ALT: alanina transferase; TSH: hormônio
tireoestimulante; LDLc: lowdensity cholesterol
Para darmos sequência aos objetivos do estudo, separamos os grupos em

pacientes com DHGM e pacientes sem esteatose e analisamos os fatores associados
em cada grupo.
4.2. Avaliação dos fatores de risco cardiometabólico de acordo com a

presença ou ausência de DHGM
Os pacientes com DHGM (n = 14.089) eram mais velhos, com a média de idade
de 45,6 ± 9,8 anos, comparados aos pacientes sem esteatose (n = 30.197), que
apresentavam média de idade de 40,7 ± 9,5 anos. Em relação aos dados
antropométricos, o grupo com DHGM apresentava média de IMC maior em relação
ao grupo sem esteatose (29,9 ± 4,25 kg/m2 vs. 24,9 ± 3,5 kg/m2), correspondendo a
93,5% com sobrepeso ou obesidade (51,3% e 42,2%, respectivamente) e 6,5% com
47
IMC normal. O contrário se viu naqueles sem esteatose, já que a maioria apresentou
peso normal (54%), 38,6% com sobrepeso e 7,4% com obesidade (Tabela 4).
Tabela 4. Características demográficas e prevalência dos fatores de risco cardiometabólico e do

estilo de vida, em pacientes com e sem doença hepática gordurosa metabólica
PARÂMETRO AVALIADO DHGM SEM ESTEATOSE p
(n=14.089) (n=30.197)
IDADE (ANOS; média + DP) 45,63 + 9.81 40,70 + 9,51* <0,001
SEXO (FEM/MASC) 16,1% / 83,9% 43,1% / 56,9%* <0,001
IMC (kg/m2) <0,001
<25 (%) 6,50% 54,00%*
2529 (%) 51,30% 38,60%
>30 (%) 42,20% 7,40%
DM REFERIDA (%) 5,6% (790 / 14089) 0,9% (271 / 30197) <0,001
HAS REFERIDA (%) 23,9% (3374 / 14089) 7,1% (2136 / 30197) <0,001
DLP REFERIDA (%) 38,3% (5402 / 14089) 20,1% (6273 / 30197) <0,001
SM – IDF (%) 43,2% (6087 / 14081) 7,4% (2232 / 30122) <0,001
CA ALTERADA (%) 85,5% (12039 / 14074) 6,2% (11842 / 29729) <0,001
GLICEMIA ALTERADA (%) 19,5% (2748 / 14085) 3,99% (1249 / 31285) <0,001
HDL BAIXO (%) 47,6% (6704 / 14081) 23,7% (7162 / 30186) <0,001
PA ALTERADA (%) 36,1% (5082 / 14089) 12,2% (3679 / 30197) <0,001
TRIGLIC. AUMENTADO (%) 50,6% (7136 / 14076) 15,8% (4770 / 30182) <0,001
ANTEC. DCV (%) 0,99% (139 / 14089) 0,35% (107 / 30197) <0,001
IPAQ POUCO ATIVOS / 65,4% (8950 / 13685) 53,5% (15634 / 29223) <0,001
INATIVOS (%)
SAOS (%) 38,2% (3904 / 12622) 12,6% (2771 / 21946) <0,001
Legenda: FEM; feminino; MASC: masculino; IMC: índice de massa corporal; N: número de pacientes;
DP: desviopadrão; (*) p<0.01, DHGM: doença hepática gordurosa metabólica; X2: Teste quiquadrado;
48
P: valor de significância; DCV: doença cardiovascular; SAOS: síndrome da apneia obstrutiva do sono;
IPAQ: International physical activity questionnaire; DM: diabetes mellitus; HAS: hipertensão arterial
sistêmica; DLP: dislipidemia; SM: síndrome metabólica, IDF: International Diabetes Federation; CA:
circunferência abdominal; HDLc: highdensity cholesterol; PA: pressão arterial; TRIGLIC: triglicérides
Oitenta e cinco por cento dos pacientes com DHGM tinham aumento da
circunferência abdominal, em comparação com 39,8% dos pacientes sem esteatose.
Em relação aos antecedentes de SAOS, 38% dos pacientes com DHGM referiram ter
a doença, comparado a 12,6% dos pacientes sem esteatose.
Em relação às comorbidades relacionadas a SM, todas elas foram

significativamente mais prevalentes no grupo com DHGM. Entre esses pacientes,
38,3% eram dislipidêmicos (vs. 20,1% no grupo sem esteatose), 23,9% hipertensos
(vs 7,1% no grupo sem esteatose) e 5,6% diabéticos (vs. 0,9% no grupo sem
esteatose). O antecedente de DCV foi relatado em torno de 0,99% dos pacientes com
DHGM e em 0,35% dos pacientes sem esteatose.
Em relação às enzimas hepáticas, a média dos valores foi significativamente

maior nos pacientes com DHGM em relação àqueles sem esteatose para GGT, TGP
e TGO (Tabela 5). Da mesma forma, os exames que demonstravam presença de
atividade inflamatória, como PCR e ácido úrico, e aqueles relacionados ao perfil
metabólico, como glicose, colesterol total, LDL e triglicérides, apresentaram valores
mais elevados no grupo com DHGM. Entretanto, a média de HDL foi mais elevada no
grupo sem esteatose, em relação ao grupo com DHGM.
49
Tabela 5. Achados laboratoriais gerais de acordo com a presença ou ausência de doença

hepática gordurosa metabólica
SEM
RESULTADO DHGM
N ESTEATOSE N
LABORATORIAL (MÉDIA+DP) p
(MÉDIA+DP)
TGO (U/L) 32,12+14,04 14074 26,78+13,89 30171 <0,001
TGP (U/L) 50,04+25,70 14068 33,78+18,49 30154 <0,001
GGT (U/L) 44,08+33,85 14032 28,17+24,48 30048 <0,001
FA (U/L) 68,75+19,78 13548 62,91+18,60 28741 <0,001
COLESTEROL (mg/dL) 200,22+39,86 14081 190,21+35,31 30189 <0,001
HDL (mg/dL) 42,71+10,34 14081 53,09+14,54 30188 <0,001
LDL (mg/dL) 124,60+34,72 14070 115,98+32,75 30186 <0,001
TRIGLIC (mg/dL) 175,54+132,26 14075 106,22+61,29 30182 <0,001
GLICOSE (mg/dL) 94,06+22,90 14085 84,57+9,98 30185 <0,001
ACIDO URICO (mg/dL) 6,11+1,33 10118 5,00+1,50 15937 <0,001
PCR (mg/L) 3,35+5,32 9593 2,36+5,44 20452 <0,001
CREATININA (mg/dL) 0,88+0,24 12456 0,82+0,23 26379 <0,01
HEMOGLOBINA (mg/dL) 14,89+1,20 14057 14,12+1,56 30144 <0,001
HEMATOCRITO (mg/dL) 43,67+3,26 14057 41,62+5,20 30144 <0,001
LEUCOMETRIA (mg/dL) 4840+3995 14053 4385+3315 30134 <0,001
PLAQUETAS (mg/dL) 235,60+53,95 14053 237,11+54,001 30089 <0,001
Legenda: DHGM: doença hepática gordurosa metabólica; P: valor de significância; TGO: transaminase
glutâmicooxalacética; TGP: transaminase glutâmicopirúvica, GGT: gammaglutamyl transferase; FA:
fosfatase alcalina; CT: colesterol total; HDLc: highdensity cholesterol; LDLc: lowdensity cholesterol;
TRIGLIC: triglicérides; PCR: proteína C reativa.
50
4.3. Análise dos fatores de risco cardiometabólico e estilo de vida, da

população com DHGM de acordo com o sexo
Os pacientes com DHGM também foram avaliados e caracterizados conforme

os fatores de risco, de acordo com o sexo. Dos 14.089 pacientes avaliados, houve um
maior percentual de homens em relação às mulheres (83,9% vs. 16,1%), o que nos
levou a comparar os fatores demográficos, metabólicos atuais e pregressos e doenças
associadas à DHGM nos dois sexos.
A média de idade foi maior nas mulheres em relação aos homens (47,8 ± 0,2
vs. 45,2 ± 0,1). Em relação aos parâmetros da SM, a maioria das mulheres tinha
obesidade visceral, com um aumento da circunferência abdominal em 95,5% das
mulheres, em comparação a 83,6% dos homens. Comparada aos homens, as
mulheres também tiveram maior redução do HDL (52,04% vs. 46,7%) e maior
prevalência de DM2 (6,9% vs. 5,4%). Entretanto, os homens apresentaram maior
percentual de alterações glicêmicas, dos triglicérides, da prevalência de SM e de
SAOS. Em relação aos hábitos sociais, a maioria dos pacientes, em ambos os sexos,
era não fumante (78,2% dos homens e 74,0% das mulheres). Da mesma forma, houve
uma discreta maior prevalência de tabagismo entre os homens, em relação às
mulheres. Quanto à avaliação do IPAQ, a maioria era sedentária (67,3% das mulheres
vs. 65,03% dos homens) e não houve diferenças significantes na prevalência de DCV
de acordo com o sexo (Tabela 6).
Em relação ao perfil laboratorial (Tabela 7), os homens apresentaram maiores

alterações nos exames de hemoglobina glicada, ácido úrico, GGT, AST, ALT, TSH,
colesterol e LDL. Por outro lado, as mulheres apresentaram nível de PCR e contagem
de plaquetas mais elevados que os homens.
Todas as diferenças relacionadas aos parâmetros avaliados foram

significantes, exceto o TSH e o antecedente de DCV (Tabela 6).
51
Tabela 6. Fatores de risco na população com doença hepática gordurosa metabólica de acordo
com o sexo
PARÂMETRO AVALIADO FEMININO N MASCULINO N p
SEXO 16,1% 2271 83,9% 11818 <0.001
IDADE (ANOS; média + DP) 47,84 ± 10,58 2271 45,21 ± 9,60 11818 <0,001
IMC: ADEQUADO (%) 11,36% 2271 5,60% 11816 <0,0001
SOBREPESO (%) 43,37% 52,84%
OBESO (%) 45,27% 41,56%
CA ALTERADA (%) 95,5% 2267 83,6% 11807 <0,0001
GLICOSE ALTERADA (%) 17,3% 2270 19,93% 11815 <0,0001
HDL BAIXO (%) 52,04% 2271 46,7% 11810 <0,0001
PA ALTERADA (%) 27,52% 2271 37,72% 11818 <0,001
TRIGLIC. AUMENTADO (%) 38,8% 2271 52,98% 11805 <0001
SMIDF (%) 39,47% 2270 43,95% 11811 <0.0001
DM (%) 6,87% 2271 5,36% 11818 0,005
NÃO FUMANTES (%) 78,2% 2271 74,0% 11810 <0,001
EXFUMANTES/ FUMANTES 21,8% 26%

ATIVOS (%)
IPAQ POUCO ATIVOS / 67,57% 2220 65,03% 11465 0,011

INATIVOS (%)
ANTEC. DCV (%) 8,37% 2271 10,15% 11818 0,430
SAOS (%) 32,0% 1975 39,66% 8251 <0.0001
Legenda: DHGM: doença hepática gordurosa metabólica; N: número de pacientes; X2: Teste qui
quadrado; P: valor de significância; IMC: índice de massa corporal; SM: síndrome metabólica; CA:
circunferência abdominal; Glico: glicose; HDLc: highdensity cholesterol; PA: pressão arterial; Triglic:
triglicérides; IDF: International Diabetes Federation; DM2: diabetes mellitus tipo 2; DCV: doença
cardiovascular; SAOS: síndrome da apnéia obstrutiva do sono.
52
Tabela 7. Achados laboratoriais na população com doença hepática gordurosa metabólica de

acordo com o sexo
RESULTADO FEMININO N MASCULINO N p

LABORATORIAL (média ± DP) (média ± DP)
PCR (média + DP) 5,26 ± 0,0171 1401 3,03 ± 0,056 8129 <0.001
HB GLICADA (média + DP) 5,76 ± 0,87 1865 5,70 ± 0,92 7482 <0,005
ÁCIDO URICO (média + DP) 4,93 ± 0,027 1750 6,36 ± 0,013 8368 <0,001
GGT (média + DP) 34,93 ± 06,47 2263 45,84 ± 0,315 11769 <0,001
TGO (média + DP) 28,04 ± 0,309 2271 32,91 ±,127 11803 <0,001
TGP (média + DP) 38,09 ± 0,468 2270 52,34 ± 0,236 11798 <0,001
TSH (média + DP) 2,50 ± 0,043 2231 3,04 ± 0,348 11454 0,711
CT (média + DP) 198,91 ± 0,834 2271 200,47 ± 0,367 11810 <0,001
LDLC (média + DP) 119,68 ± 0,740 2269 125,55 ± 0,318 11801 <0,001
HDLC (média + DP) 50,79±12,81 2271 41,15±9,01 11810 <0,001
PLAQUETAS (média + DP) 274,18 ± 1,28 2261 228,19 ± 0,453 11772 <0.001
Legenda: DHGM: doença hepática gordurosa metabólica; P: valor de significância; N: número de

pacientes; DP: desvio padrão; PCR: proteína C reativa; HB glicada: hemoglobina glicada; Ac. Úrico:
ácido úrico; GGT: gammaglutamyl transferase; TGO: transaminase glutâmicooxalacética; TGP:
transaminase glutâmicopirúvica; TSH: hormônio tireoestimulante; CT: colesterol total; LDLc: low
density cholesterol.
4.4 Avaliação da população com DHGM de acordo com a idade e o sexo
Procurando explorar um pouco mais as diferenças observadas na prevalência

da DHGM não alcoólica, decidimos avaliar o impacto da combinação do sexo e a
idade, nesta prevalência.
A distribuição dos pacientes de acordo com a idade e o sexo, divididos em

décadas etárias a partir dos 30 anos, mostra claramente o aumento da prevalência da
53
DHGM não alcoólica com o passar da idade. A despeito da prevalência permanecer

ainda maior entre os homens em todas as idades, chama a atenção a diferença da
inclinação da curva de prevalência nas mulheres após os 50 anos quando há nítido
aumento de casos entre mulheres que se aproxima muito da prevalência no sexo
masculino na década de 60 anos. (Gráfico 1). Nos grupos abaixo de 50 anos a
proporção de casos entre homens: mulheres oscila entre 4:1 e 3:1, mas na década de
50 anos e 60 anos, a proporção cai para 1:73 e 1:38, respectivamente.
Gráfico 1. Prevalência de DHGM de acordo com idade e sexo do paciente
FEM MASC
60,0%
57,0%
52,9% 52,7%
50,0%
45,9%
44,3%
40,0% 41,2%
34,6%
32,4%
30,0% 30,5%
23,4%
20,0%
17,3%
14,7%
10,0% 11,6%
7,9%
4,8%
0,0%
<30a 30-39a 40-49a 50-59a 60-69a
Legenda: DHGM: Doença hepática gordurosa metabólica; N: número de pacientes; a: anos; Fem:
mulheres; Masc: homens.
Nessa mesma população, também avaliamos a prevalência de sobrepeso e

obesidade (IMC > 25 kg/m2), em função da idade e do sexo dos pacientes, sendo
observado que a maioria dos homens (52% deles) já estava acima do peso ideal com
menos de 30 anos de idade, chegando a 79% a 80% quando acima dos 50 anos
(Gráfico 2). Já as mulheres, inicialmente apresentavam menor percentual de
sobrepeso e obesidade, com 23% em torno dos 30 anos de idade; entretanto,
54
verificouse uma curva linear e crescente ao longo dos anos, chegando a dobrar o
percentual de mulheres acima do peso após os 50 anos de idade para 56% da
população nesta faixa etária. A curva após os 60 anos continua a aumentar, ao
contrário da curva observada para os homens.
Gráfico 2. Prevalência de sobrepeso e obesidade na população com DHGM, de acordo com o

sexo e idade do paciente
Legenda: IMC: índice de massa corporal; IMC Fem: índice de massa corporal nas mulheres; IMC Masc:
índice de massa corporal nos homens.
A seguir, fizemos a comparação entre os parâmetros prevalência de DHGM e

IMC em relação à idade para cada sexo. O que se observa é uma linearidade entre
os parâmetros IMC e prevalência de DHGM, embora entre as mulheres exista uma
maior inclinação após os 50 anos (Gráficos 3 e 4).
55
Gráfico 3. Prevalência de DHGM de acordo com a idade e o IMC, no sexo masculino
100 Relação entre IMC, idade e prevalência de DHGM no sexo masculino

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
>30a 3039a 4049a 5059a 6069a
IMC PREVALÊNCIA
Legenda: IMC: índice de massa corpórea; DHGM: doença hepática gordurosa metabólica
Gráfico 4. Prevalência de DHGM de acordo com a idade e o IMC, no sexo feminino
100
Relação entre IMC, idade e prevalência de DHGM no sexo feminino
80
60
40
20
0
>30 3039 4049 5059 6069
IMC PREVALENCIA
Legenda: IMC: índice de massa corpórea; DHGM: doença hepática gordurosa metabólica
56
4.5 Razão de probabilidade dos fatores de risco cardiometabólico e

estilo de vida para o diagnóstico de DHGM de acordo com o sexo
Desde que o IMC e a idade foram fatores que afetaram diretamente a prevalência
da doença em ambos os sexos, a análise da associação dos fatores de risco foi
realizada através da análise multivariada ajustada para idade e IMC, através do
cálculo da razão de chance da associação dos fatores de risco cardiometabólico e
fatores do estilo de vida, com a DHGM, em ambos os sexos (Tabela 8). Na primeira
parte, foram avaliados os componentes individuais da SM (Modelo 1), seguido do
diagnóstico da SM por critérios IDF na presença do IMC e idade (Modelo 2). Na
sequência, foram avaliados os fatores de risco cardiovasculares referidos no check
up (diagnóstico prévio de HAS, dislipidemia, DM2 e SAOS) e hábitos de vida,
associados a esse risco (atividade física pelo IPAQ e tabagismo; Modelo 3).
No Modelo 1, todos os fatores avaliados apresentaram significância estatística

para o desenvolvimento de DHGM em ambos sexos. Entretanto, no sexo feminino,
IMC e CA foram os fatores que apresentaram maiores chances para este
desenvolvimento. Já no sexo masculino, o fator que apresentou maior razão de
chance foi o IMC.
No Modelo 2, quando o IMC e idade foram associados ao diagnóstico de SM

pelo IDF (não mais avaliados os parâmetros individuais, como no modelo 1), esse
diagnóstico apresentou, em média, razão de chance de 4,3 vezes nos homens e 5,3
vezes nas mulheres de se ter DHGM. Nesse modelo, o IMC apresentou uma razão de
chance de DHGM de mais de 8 vezes no sexo masculino e chegou a 11 vezes no
sexo feminino.
No Modelo 3, observase que todos os parâmetros novamente estiveram

associados a maior chance de desenvolvimento de DHGM, com exceção do
tabagismo, que não demonstrou ser fator de risco entre as mulheres. Também neste
modelo, O IMC mostrou ser um fator associado a presença de DHGM, tanto entre os
homens quanto entre as mulheres, seguido do DM2.
57
Tabela 8: Razão de chances (odds ratio) para o diagnóstico de DHGM para diferentes fatores de
risco para a doença, de acordo com o sexo, corrigidos para idade e índice de massa corporal.
Modelo 1 – Síndrome metabólica de acordo com cada critério diagnóstico e com os

fatores de risco cardiovascular
Parâmetros MASCULINO FEMININO
IDADE 1.02 [1.014; 1.021] * 1.04 [1.034; 1.045] *
IMC 4.79 [4.345; 5.277] * 5.4 [4.616; 6.337] *
CA ALTERADA 3.56 [3.322; 3.811] * 5.41 [4.328; 6.833] *
GLICEMIA ALTERADA 2.32 [2.11; 2.554] * 3.17 [2.595; 3.869] *
HDL BAIXO 1.62 [1.523; 1.726] * 2.03 [1.814; 2.271*
PA ALTERADA 1.7 [1.587; 1.813] * 1.8 [1.554; 2.084] *
TRIGLICÉRIDES
AUMENTADOS 2.7 [2.537; 2.874] * 3.27 [2.883; 3.716] *
Modelo 2 – Síndrome metabólica de acordo com os critérios do IDF
IDADE 1.03 [1.027; 1.033] * 1.05 [1.041; 1.052] *
IMC 8.51 [7.814; 9.289] * 11.02 [9.604; 12.701] *
SM (IDF) 4.3 [4.031; 4.596] * 5.3 [4.654; 6.033] *
Modelo 3 – Antecedentes pessoais e de estilo de vida associados à risco cardiovascular,

em função de idade e índice de massa corporal
IDADE 1.02 [1.013; 1.02] * 1.03 [1.025; 1.038] *
IMC 10.26 [9.416; 11.199] * 11.84 [10.305; 13.644] *
HAS 1.59 [1.465; 1.722] * 1.65 [1.408; 1.934] *

58
DLP 1.41 [1.325; 1.492] * 1.73 [1.534; 1.943] *
DM2 2.65 [2.191; 3.207] * 4.02 [2.801; 5.833] *
TABAGISMO 1.13 [1.062; 1.211] * 0.97 [0.845; 1.101] #
IPAQ 1.85 [1.749; 1.952] * 1.32 [1.183; 1.477] *
SAOS 1.86 [1.739; 1.995] * 2.02 [1.758; 2.312] *
Legenda: (*) p<0,01 para os parâmetros estudados. (#) p>0,01 parâmetro não significante.
Abreviaturas: Grupo 1: 2005 2009; Grupo 2: 2010 2014; Grupo 3: 2015 2019; SM: síndrome
metabólica; CA: circunferência abdominal; HDL: highdensity cholesterol; PA: pressão arterial; IMC:
classificação do Indice de massa corporal; SM (IDF): síndrome metabólica de acordo com critérios do
IDF; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DLP: dislipidemia; DM2: diabetes mellitus tipo 2; IPAQ:
avaliação dos critérios de IPAQ em pacientes inativos ou pouco ativos; SAOS: síndrome da apnéia
obstrutiva do sono através do Questionário de Berlim.
4.6 Valores de FIB4 na avaliação do risco de fibrose avançada de

acordo com sexo e idade (maiores ou menores de 50 anos) de
portadores de DHGM
Na grande maioria dos indivíduos estudados (91% das mulheres e 84,5% dos
homens), como esperado, valores de corte para FIB4 inferior a 1,3 foram compatíveis
com exclusão do risco de doença hepática crônica avançada. Mas quando analisados
pela idade, principalmente os homens acima de 50 anos, só 65% deles puderam ser
excluídos e entre as mulheres esse valor de corte para o FIB4 caiu de 94% antes dos
50 anos para 84% naquelas com mais de 50 anos, confirmando, assim o maior risco
de fibrose hepática com o avançar da idade (Tabela 9).
59
Tabela 9. Fibrosis4 index (valor médio com desvio padrão ou percentual de pacientes com valor
<1,30) comparação de homens e mulheres com DHGM em todo o grupo ou apenas naqueles com
50 anos ou mais
FIB4 DHGM global DHGM < 50 anos DHGM ≥ 50 anos
Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres
(36,6%) (10,2%) (53,5%) (47,1%)
N = 11762 N = 2260 N = 7986 N = 1233 N = 3774 N = 1027
FIB4 0.97+0.44 0.86+0.45# 0,82+0,39* 0,66+0,23 1.28+0.51& 1,11+0.49*&
(média + DP)
FIB4 (% sem 84.4% 90.9%* 94% 98%# 65.6%+ 83.8%#+

fibrose)
Legenda: DHGM = doença hepática gordurosa metabólica, FIB4 = Fibrosis4 index; (*) teste t, p<0,01
e (#) teste X2=10,537, p<0,01 entre sexo masculino e feminino. (&) teste t p<0,01 e (+) teste X2, p<0,01
para comparações entre mesmo sexo
4.7 Avaliação da população geral de acordo com os três quinquênios

consecutivos de 2005 a 2019
Para compreendermos melhor a evolução da prevalência de DHGM ao longo

dos últimos 15 anos, avaliamos os 44.286 pacientes da coorte separados em períodos
de cinco anos e os fatores de risco relacionados a este diagnóstico em cada um dos
quinquênios:
1° período: 2005 a 2009 (n = 9325 pacientes),
2° período: 2010 a 2014 (n = 16294 pacientes)
3° período: 2015 a 2019 (n = 18667 pacientes).
Em relação à prevalência global de DHGM nos três períodos avaliados, observa

se uma clara diferença na prevalência de DHGM não alcoólica entre os sexos nos três
períodos analisados, com maior prevalência entre os homens em todos os períodos.
60
A evolução global da prevalência da doença foi de apenas 1% nos últimos 15

anos, enquanto a prevalência de acordo com o sexo mostra um aumento muito mais
significativo na proporção de casos com a doença do que a observada globalmente.
A explicação para esta diferença devese ao aumento significativo de mulheres que
procuraram o serviço de checkup ao longo dos anos. No primeiro quinquênio elas
perfaziam apenas 25% da população atendida, evoluindo posteriormente para 34,5%
e 38,3% nos quinquênios posteriores, respectivamente. Associandose este aumento
na população feminina e sua menor prevalência, explicase a pouca alteração
observada na prevalência global. Por outro lado, a análise por gênero mostra um
crescimento contínuo da doença, embora com maior intensidade para ambos os
sexos, do primeiro para o segundo período, especialmente entre as mulheres,
havendo um incremento mais modesto em ambos os sexos, nos dois últimos
quinquênios. Certamente, a reduzida participação das mulheres na casuística dos
primeiros cinco anos pode ser um dos fatores que contribuíram para a grande
diferença de prevalência entre o primeiro e os quinquênios seguintes, mas um real
aumento da prevalência deve ter ocorrido, a se julgar pela distribuição de casos no
sexo masculino, com análise em casuística significativamente maior (Gráfico 5).
Gráfico 5. Distribuição da prevalência global e por sexo da doença hepática gordurosa

metabólica nos três quinquênios estudados
Legenda: Grupo 1: 2005 2009; Grupo 2: 2010 2014; Grupo 3: 2015 2019; Sem Esteatose;
Esteatose Feminino; Esteatose masculino.
61
Quando avaliamos a prevalência geral de pacientes com e sem DHGM, de

acordo com o sexo, em cada quinquênio, temos que realçar inicialmente que houve
um aumento expressivo do número de mulheres realizando exames de checkup, ao
longo do tempo. No primeiro quinquênio, elas perfaziam apenas 25% da população
atendida, evoluindo posteriormente para 34,5% e 38,3% nos quinquênios posteriores,
respectivamente. Embora a prevalência global tenha aumentado em apenas 1% ao
longo dos últimos 15 anos, a análise por gênero mostra um crescimento contínuo da
doença, embora com maior intensidade para ambos os sexos, do primeiro para o
segundo período. Certamente a maior participação das mulheres e sua menor
prevalência de DHGM em relação aos homens explica a tímida elevação global da
doença nos últimos anos.
4.8 Análise dos fatores de risco cardiometabólico e estilo de vida nos

pacientes com DHGM de acordo com os três quinquênios e com o
sexo dos pacientes
Neste momento, optamos por compreender os fatores que influenciariam essa

diferença entre os sexos. Para atingir este objetivo, optamos por comparar os fatores
de risco cardiovascular associados ao diagnóstico de DHGM nos períodos analisados
e divididos de acordo com o sexo (Tabelas 10 e 11).
Tabela 10. Avaliação dos fatores de risco para doença hepática gordurosa metabólica nos
homens de acordo com os três quinquênios
Parâmetro 1º Quinquênio 2º Quinquênio 3º Quinquênio
N (homens) N = 6999 N = 10625 N = 11369
Idade >30a (%) 3,53% 6,10% 6,50%
Idade 3049a (%) 71,28% 70,13% 68,82%
Idade > 50a (%) 25,19% 23,77% 24,60%
Idade > 45a (%) 42,31% 38,59% 38,65%
SMIDF (%) 26,02% 23,61% 21,91%
HAS referida (%) 14,06% 14,77% 14,94%
DLP referida (%) 23,87% 32,71% 31,39%
DM2 referida (%) 2,94% 2,78% 2,90%

62
IPAQ (%) 60,77% 60,92% 49,04%
IMC <25 (%) 29,46% 28,50% 25,68%
IMC 2529 (%) 51,15% 50,45% 50,70%
IMC>30 (%) 19,36% 21,04% 23,63%
Esteatose (%) 38,52% 41,10% 41,82%
CA Alterada (%) 52,37% 57,85% 56,12%
Antec. DCV (%) 0,31% 0,55% 1,09%
PA Alterada (%) 36,43% 19,96% 23,27%
Triglic Alterada (%) 34,30% 35,90% 31,78%
Glicose Alterada (%) 16,06% 11,39% 8,72%
HDL Alterada (%) 35,69% 33,46% 32,69%
Tabagismo (%) 16,26% 23,71% 23,90%
Legenda: N: número de pacientes; SMIDF: síndrome metabólica de acordo com IDF, HAS: hipertensão
arterial sistêmica; DM2: diabetes mellitus tipo 2; IPAQ: International physical activity questionnaire; IMC:
índice de massa corporal; CA alterada: circunferência abdominal; DCV: doença cardiovascular; PA:
pressão arterial; Triglic: Triglicérides; HDL: highdensity cholesterol
Tabela 11. Avaliação dos fatores de risco para doença hepática gordurosa metabólica nas
mulheres de acordo com os três quinquênios
Parâmetro 1º Quinquênio 2º Quinquênio 3º Quinquênio
N (mulheres) N = 2326 N = 5669 N = 7298
Idade >30a (%) 7,87% 9,07% 9,04%
Idade 3049a (%) 77,30% 70,06% 68,81%
Idade > 50a (%) 14,83% 20,87% 22,15%
Idade > 45a (%) 28,50% 35,21% 34,24%
SMIDF (%) 9,30% 10,60% 9,40%
HAS referida (%) 11,89% 12,69% 12,50%
DLP referida (%) 21,18% 28,84% 26,79%
DM2 referida (%) 2,50% 2,31% 2,42%
IPAQ (%) 62,55% 65,66% 53,74%

63
IMC <25 (%) 71,50% 61,19% 56,12%
IMC 2529 (%) 20,77% 26,81% 29,76%
IMC>30 (%) 7,74% 12,00% 14,11%
Esteatose (%) 8,70% 15,10% 16,60%
CA Alterada (%) 40,36% 55,33% 52,83%
Antec. DCV (%) 0,04% 0,19% 0,41%
PA Alterada (%) 10,83% 8,11% 10,03%
Triglic Alterada (%) 12,38% 16,65% 11,59%
Glicose Alterada (%) 4,94% 4,85% 3,86%
HDL Alterada (%) 26,83% 27,06% 26,57%
Tabagismo (%) 11,82% 19,70% 18,31%
Legenda: N: número de pacientes; SMIDF: síndrome metabólica de acordo com IDF, HAS: hipertensão
arterial sistêmica; DM2: diabetes mellitus tipo 2; IPAQ: International physical activity questionnaire; IMC:
índice de massa corporal; CA alterada: circunferência abdominal; DCV: doença cardiovascular; PA:
pressão arterial; Triglic: Triglicérides; HDL: highdensity cholesterol
Nas tabelas acima, diferenciadas entre homens e mulheres, podemos perceber

que em relação a idade, houve um aumento da prevalência de mulheres com mais de
45 anos, especialmente do primeiro para o segundo quinquênio, e se manteve esta
prevalência no último quinquênio (28,5%; 35,2% e 34,2%) mas com aumento
percentual de mulheres acima de 50 anos nos últimos anos. Já entre os homens,
houve uma inversão com tendência de aumento de indivíduos com idade inferior a 30
anos e diminuição na faixa dos 3050 anos ao longo do tempo estudado, enquanto o
percentual de casos na faixa acima de 50 anos permaneceu relativamente o mesmo
com algumas oscilações não tão significativas. As mulheres apresentaram uma maior
prevalência de dislipidemia entre o primeiro e segundo quinquênios, se mantendo no
último período avaliado. Além disso, houve uma redução da realização de atividade
física pelo IPAQ, compatível com o aumento do peso, com o IMC entre 25 – 29 (20,7%;
26,8%; 29,7%) e > 30 kg/m2 (7,7%; 12%; 14,1%). Ao mesmo tempo, as mulheres
também apresentaram um aumento de DCV (0,04%; 0,19%; 0,41%) e de tabagismo
(11,8%; 19,7%; 18,3%). Já nos homens, houve um aumento da prevalência ao longo
do tempo, da dislipidemia, da obesidade e da obesidade visceral além do antecedente
64
de doença cardiovascular e do tabagismo. Também deve ser ressaltado que as

mulheres avaliadas no primeiro quinquênio apresentavam menor número de casos
em idade da menopausa, maior percentual de casos com IMC < 25 kg/m2 e sem
obesidade visceral, o que poderia justificar a menor prevalência de DHGM neste
grupo.
4.9 Razão de probabilidade dos fatores de risco cardiometabólico para

o diagnóstico de DHGM de acordo com o sexo nos três quinquênios
Para compararmos o impacto destes fatores de risco cardiometabólico nos dois

sexos em cada período de tempo, lançamos mão novamente do cálculo da razão de
chances ou de probabilidade, novamente corrigidos para idade e IMC (Tabelas 12 e
13).
Tabela 12. Razão de chances (odds ratio) para o diagnóstico de DHGM em diferentes parâmetros
de risco cardiometabólico e do estilo de vida, no sexo masculino e de acordo com os três
quinquênios, corrigidos para a idade e índice de massa corporal
Modelo 1 – Síndrome metabólica de acordo com cada critério diagnóstico e com os fatores
de risco cardiovascular
Masculino G1 G2 G3
IDADE 1,01 [1,007; 1,021] * 1,02 [1,017; 1,028] * 1,01 [1,008; 1,018] *
IMC 4,8 [3,968; 5,828] * 4,46 [3,808; 5,227] * 5,14 [4,377; 6,055] *
CA ALTERADA 3,08 [2,687; 3,525] * 3,72 [3,302; 4,189] * 3,66 [3,289; 4,084] *
GLICEMIA 2,44 [2,076; 2,877] * 2,44 [2,082; 2,875] * 2,3 [1,931; 2,746] *
ALTERADA
HDL BAIXO 1,62 [1,427; 1,833] * 1,59 [1,435; 1,77] * 1,67 [1,515; 1,851] *
PA ALTERADA 1,56 [1,379; 1,765] * 1,88 [1,667; 2,124] * 1,87 [1,68; 2,093] *
TRIGLICÉRIDES 2,62 [2,308; 2,965] * 2,73 [2,464; 3,028] * 2,74 [2,479; 3,035] *
AUMENTADOS
Modelo 2 – Síndrome metabólica mensurada de acordo com IDF

IDADE 1,03 [1,019; 1,032] * 1,04 [1,031; 1,041] * 1,03 [1,023; 1,032] *
IMC 7,64 [6,439; 9,113] * 8,29 [7,231; 9,541] * 9,34 [8,097; 10,816] *
SM (IDF) 4,15 [3,661; 4,709] * 4,44 [3,976; 4,953] * 4,45 [3,997; 4,971] *
65
Modelo 3 – Auto reporte dos pacientes e os hábitos de vida

IDADE 1,02 [1,011; 1,025] * 1,02 [1,017; 1,029] * 0,99 [0,988; 1] #
IMC 10,56 [8,915; 12,576] * 10,26 [8,951; 11,808] * 10,11 [8,747; 11,73] *
HAS 1,92 [1,632; 2,254] * 1,71 [1,495; 1,959] * 1,23 [1,083; 1,407] *
DLP 1,63 [1,435; 1,851] * 1,42 [1,289; 1,566] * 1,24 [1,13; 1,366] *
DM2 2,76 [1,892; 4,078] * 2,24 [1,625; 3,128] * 3 [2,227; 4,089] *
TABAGISMO 1,16 [0,997; 1,343] # 1,13 [1,017; 1,261] * 1,11 [1,004; 1,231] *
IPAQ 1,8 [1,603; 2,017] * 1,86 [1,698; 2,047] * 1,73 [1,582; 1,884] *
SAOS 2,39 [2,062; 2,782] * 2,12 [1,847; 2,217] *
Legenda: (*) Fatores associados ao desenvolvimento de DHGM; (#) Fatores não associados ao
desenvolvimento de DHGM. Grupo 1: 2005 2009; Grupo 2: 2010 2014; Grupo 3: 2015 2019; SM:
síndrome metabólica; CA: circunferência abdominal; HDL: highdensity cholesterol; PA: pressão
arterial; IMC: classificação do Indice de massa corporal; SM (IDF): síndrome metabólica de acordo com
critérios do IDF; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DLP: dislipidemia; DM2: diabetes mellitus tipo 2;
IPAQ: avaliação dos critérios de IPAQ em pacientes inativos ou pouco ativos; SAOS: síndrome da
apnéia obstrutiva do sono.
Tabela 13. Razão de chances (odds ratio) para o diagnóstico de DHGM em diferentes parâmetros
de risco cardiometabólico e do estilo de vida, no sexo feminino e de acordo com os três
quinquênios, corrigidos para a idade e índice de massa corporal
Modelo 1 – Síndrome metabólica de acordo com cada critério diagnóstico e com os fatores
de risco cardiovascular
G1 G2 G3
Feminino
IDADE 1,04 [1,025; 1,063] * 1,04 [1,031; 1,05] * 1,04 [1,03; 1,046] *
IMC 11,42 [6,666; 20,589] * 4,55 [3,597; 5,799] * 5,11 [4,064; 6,473] *
CA ALTERADA 3,18 [1,721; 6,175] * 5,11 [3,549; 7,527] * 6,1 [4,443; 8,538] *
GLICEMIA 3,49 [2,077; 5,87] * 4,02 [2,948; 5,502] * 2,69 [1,98; 3,657] *
ALTERADA
HDL BAIXO 1,96 [1,355; 2,84] * 1,96 [1,639; 2,356] * 2,13 [1,822; 2,491] *
PA ALTERADA 1,25 [0,805; 1,934] # 1,8 [1,4; 2,309] * 2,1 [1,712; 2,58] *
TRIGLICÉRIDES 3,68 [2,485; 5,454] * 2,87 [2,36; 3,489] * 3,84 [3,176; 4,636] *
AUMENTADOS
Modelo 2 – Síndrome metabólica mensurada de acordo com IDF
IDADE 1,04 [1,027; 1,063] * 1,05 [1,039; 1,058] * 1,05 [1,039; 1,054] *
IMC 17,85 [11,08; 30,339] * 8,7 [7,064; 10,789] * 11,56 [9,48; 14,224] *
SM (IDF) 5,58 [3,837; 8,133] * 5,51 [4,481; 6,775] * 5,43 [4,499; 6,577] *
Modelo 3 – Auto reporte dos pacientes e os hábitos de vida

66
IDADE 1,04 [1,018; 1,056] * 1,04 [1,029; 1,05] * 1,02 [1,011; 1,03] *
IMC 24,83 [15,479; 42,137] * 10,38 [8,431; 12,892] * 11,18 [9,145; 13,775] *
HAS 2,68 [1,606; 4,455] * 1,68 [1,31; 2,149] * 1,39 [1,1; 1,743] *
DLP 2,01 [1,317; 3,029] * 1,6 [1,32; 1,925] * 1,72 [1,453; 2,026] *
DM2 3,12 [1,146; 8,79] * 6,4 [3,29; 12,758] * 2,99 [1,854; 4,912] *
TABAGISMO 1,01 [0,617; 1,628] # 1,02 [0,826; 1,246] # 0,88 [0,729; 1,056] #
IPAQ 1,05 [0,731; 1,513] # 1,41 [1,164; 1,71] * 1,28 [1,104; 1,489] *
SAOS 2,36 [1,745; 3,182] * 2,13 [1,807; 2,517] *
Legenda: (*) Fatores associados ao desenvolvimento de DHGM; (#) Fatores não associados ao
desenvolvimento de DHGM. Grupo 1: 2005 2009; Grupo 2: 2010 2014; Grupo 3: 2015 2019; SM:
síndrome metabólica; CA: circunferência abdominal; HDL: highdensity cholesterol; PA: pressão
arterial; IMC: classificação do Indice de massa corporal; SM (IDF): síndrome metabólica de acordo com
critérios do IDF; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DLP: dislipidemia; DM2: diabetes mellitus tipo 2;
IPAQ: avaliação dos critérios de IPAQ em pacientes inativos ou pouco ativos; SAOS: síndrome da
apnéia obstrutiva do sono.
Na Tabela 11, ao avaliarmos os fatores associados à chance do

desenvolvimento de DHGM nos homens em cada quinquênio. No modelo 1, todos
parâmetros de SM isoladamente estiveram significantemente associados à presença
de DHGM nos três quinquênios estudados. Em todos os períodos, o IMC foi que se
associou a maior razão de chance para o diagnóstico de esteatose nesta população,
principalmente no último quinquênio. Da mesma forma, o aumento da CA apresentou
se como fator de risco para DHGM, com maior intensidade no segundo e terceiro
quinquênios, assim como o aumento dos triglicérides. No modelo 2, o diagnóstico de
SM pelo IDF esteve associado a, em média, 5 vezes mais chance de DHGM, mesmo
na presença do IMC e idade. Por outro lado, o IMC foi fator com menor valor de razão
de chance quando analisado pelo diagnóstico de SM pelo IDF do que na análise com
os parâmetros isolados que compões a SM. No modelo 3, em relação aos
antecedentes clínicos dos indivíduos analisados, todos os parâmetros de risco
cardiovascular relatos pelo paciente e de estilo de vida se associaram estatisticamente
ao risco de ter o diagnóstico de DHGM no sexo masculino, exceto pelo tabagismo no
primeiro período, mas que nos demais períodos esteve significantemente associado
ao diagnóstico da doença. A presença de SAOS associouse a DHGM no segundo e
terceiro quinquênios, mas não foi avaliada no primeiro quinquênio por ausência dos
dados nesse período.
67
Na Tabela 12, ao avaliarmos os fatores associados ao desenvolvimento de

DHGM nas mulheres, de acordo com a idade e IMC, no modelo 1 observamos que o
IMC foi um fator fortemente associado, especialmente no primeiro quinquênio, e essa
associação foi numericamente menos intensa no segundo e terceiro quinquênios. A
CA também foi associada a DHGM e foi crescente ao longo dos períodos. A presença
de HAS esteve associada ao diagnóstico da doença somente no segundo e terceiro
quinquênios. As alterações glicêmicas também se associaram à DHGM, com um
aumento do primeiro para o segundo quinquênios, com redução no terceiro
quinquênio. No modelo 2, em relação ao diagnóstico de SM pelo IDF, houve
praticamente o mesmo comportamento observado para os homens dos parâmetros
analisados. No modelo 3, ganha especial realce o fato que em nenhum dos momentos
avaliados houve maior risco de diagnóstico de DHGM nas mulheres tabagistas, ao
contrário do observado entre os homens. Também chama atenção no primeiro
quinquênio, a ausência de significância estatística entre atividade física e o
diagnóstico da doença e a elevada razão de chance atingida pela
obesidade/sobrepeso para o diagnóstico de DHGM nas mulheres estudadas neste
período.
68
5. DISCUSSÃO
A doença hepática gordurosa foi negligenciada pela medicina durante longos

anos, sempre atribuída à ingestão excessiva de bebida alcoólica não confessada,
mesmo quando isso era peremptoriamente negado pelo paciente. Em 1980, no
entanto, Ludwig et al. demonstraram em pacientes não alcoólatras a existência de
uma doença gordurosa do fígado associada à inflamação lobular e à balonização que
poderia evoluir para a fibrose e cirrose e deram a ela o nome de esteatohepatite não
alcoólica (NASH), combinando dados morfológicos com a informação clínica da
ausência de ingestão abusiva de álcool.
Posteriormente, com a observação de que pacientes com esteatose isolada ou

associada a inflamação lobular apresentavam o mesmo perfil demográfico e
metabólico, cunhouse o nome de doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA
ou NAFLD na língua inglesa), reconhecendose que a esteatohepatite corresponderia
à forma com maior potencial de progressão para a cirrose hepática. A despeito da
publicação original de Ludwig et al., acompanhandose o número de publicações
anuais sobre o assunto no PUBMED (termos utilizados NASH, NAFLD), apenas a
partir de 2005 observase um aumento progressivo de publicações sobre o assunto,
saindo de 149 em 2005 para 5.044 no ano de 2022. Assim, a denominação de DHGNA
foi extremamente importante para que a doença hepática gordurosa pudesse ser vista
como uma entidade nosológica distinta e extremamente importante no contexto das
hepatopatias.
Em 2020, um painel de especialistas propôs uma nova definição e critérios para

a DHGNA como doença hepática gordurosa metabólica (DHGM; “metabolic
associated fatty liver disease”, MAFLD) conforme anteriormente citado. Essa proposta
buscava realçar a importância das alterações metabólicas, especialmente obesidade,
síndrome metabólica e diabetes mellitus tipo 2 na patogênese das doenças do fígado,
estando ou não associadas a outras doenças hepáticas, realçando a importância
desses fatores na morbimortalidade por causas hepáticas e não hepáticas
(principalmente cardiovasculares) dos pacientes. Por outro lado, ao invés de critérios
de exclusão como eram adotados para o diagnóstico de DHGNA, adotamse critérios
“positivos” para o diagnóstico da doença (Eslam M. et al., 2020). Desta forma,
69
pacientes com esteatose hepática que previamente não eram classificados como
DHGNA devido ao consumo alcoólico significativo, que tinham outras hepatopatias ou
causas secundárias de esteatose hepática, esses passam a ser diagnosticados como
DHGM, se os critérios diagnósticos fossem preenchidos.
Esta mudança de conceito não foi aceita por todos (Younossi ZM et al., 2021)
e houve muita discussão entre os especialistas sobre o assunto pois, se de um lado
evidenciavase os fatores metabólicos como a causa mais importante da doença
gordurosa, a sua associação com a ingestão alcoólica era um complicador à
compreensão fisiopatogênica e identificação dos fatores de risco e de desfechos
clínicos. Assim, alguns recorreram, como nós, à nomenclatura de DHGM não
alcoólica, inspirados em Vy H et. al. (2021).
A poucos dias da liberação desta tese para a defesa, no congresso da

European Association for the Study of the Liver em Viena, as associações Européia,
Americana e Latino Americana para o estudo do fígado decidiram unificar os termos
da doença e propuseram o termo doença hepática esteatótica para um grupo de
doenças em que o ramo principal seria a “doença esteatótica associada à disfunção
metabólica” (MASLD em inglês) ou “esteatose metabólica”, em pacientes com baixa
ingestão alcoólica e que apresente, pelo menos, um dos fatores de risco metabólico
(entre aqueles aqui utilizados para o diagnóstico de DHGM). Quando a esteatose
metabólica está associada à ingestão de álcool superior a 140 g por semana para
mulheres e 210 g por semana para homens, teríamos a “doença hepática alcoólica
associada à doença metabólica” (MetDHA) (Rinella ME et al., 2023). Assim,
certamente os pacientes aqui estudados podem efetivamente ser chamados de
portadores de esteatose metabólica (ou MASLD), mas a real prevalência da doença e
o impacto dos fatores de risco para o diagnóstico teriam de ser recalculados. Diante
do tempo necessário para a compreensão dos parâmetros e da nova classificação da
doença e, também, pela premência do tempo, mantivemos o uso da nomenclatura
anterior e os resultados obtidos com essa definição, não sem antes fazer esta
ressalva.
A comparação entre os conceitos prévios, de DHGNA e DHGM, mostram que

existe concordância diagnóstica entre elas, em mais de 80% (GarcíaCompeán D &
JiménezRodríguez AR, 2022). De fato, em nossa casuística essa concordância foi
70
ainda maior, atingindo 94% dos casos, após a exclusão dos pacientes com AUDIT ≥
8. Por outro lado, dados da literatura indicam que pacientes com DHGM tendem a
apresentar maior grau de fibrose hepática, maior risco de doença cardiovascular e
taxa de mortalidade global, quando comparados aos pacientes diagnosticados como
DHGNA, provavelmente por realçar a importância desses fatores metabólicos já
identificados, com maior morbimortalidade desses pacientes (Yamamura S et al.,
2020; Lee H et al., 2020; Kim D et al., 2021).
A busca do banco de dados do Centro de Medicina Preventiva do Hospital

Israelita Albert Einstein se justifica plenamente não só pelo número de casos
atendidos neste serviço, como também pela sistematização da coleta dos dados e por
já terem sido desenvolvidos neste centro, inúmeros estudos populacionais na área de
DHGNA (Oni ET el a., 2014; Santos RD, Valenti L and Romeo S, 2019; Aneni EC et
al., 2020; Aneni EC et al., 2022).
Já no início da coleta dos dados nos chamou a atenção a disparidade de

prevalência de esteatose entre homens e mulheres e, por isso, desde o início fizemos
análises separadas para cada sexo ao invés de englobar todos os indivíduos no
mesmo grupo. Nossa discordância com a inclusão de casos com a ingestão alcoólica
em doses consideradas de risco para doença hepática alcoólica, além dos diferentes
fatores fisiopatogênicos relacionados, também foi reforçada pela conhecida maior
prevalência de uso abusivo de álcool entre os homens (White AM, 2020), tal como
verificamos em nossa casuística. De fato, indivíduos com escore AUDIT > 8 foram
observados majoritariamente entre homens, chegando a 90% dos casos (ANEXO
8.8). Como este poderia ser um fator confundidor para a avaliação pretendida,
optamos, neste estudo, por incluir apenas pacientes com diagnóstico de DHGM com
AUDIT< 8, o que corresponderia aos pacientes com DHGM não alcoólicos (non
alcoholic MAFLD), estratégia diagnóstica já utilizada em outros estudos (Vy H. et.al,
2021).
Para identificar a prevalência global de DHGNA, um estudo de revisão chinês

agrupou estudos realizados no período de 2000 a 2021, num total de 363 estudos de
40 países ou regiões (18 países e regiões asiáticas, 13 países europeus, quatro
países da América do Norte, três países da América do Sul e dois países africanos)
com uma população geral avaliada de 114.406.455 indivíduos. Um total de 34.347.969
71
participantes foram diagnosticados com DHGNA, com uma prevalência estimada

agrupada de 29,38% (IC 95% 28,09–30,69), independentemente das técnicas de
diagnóstico. Após realizarem uma análise de sensibilidade, a prevalência de DHGNA
foi de 29,01% (IC 95% 28,02–30,03), com alta heterogeneidade. Entre os países com
maiores prevalências da DHGNA, a maior delas foi encontrada na América do Sul com
uma taxa estimada de 31,3% (95% CI 25,81–37,08), seguido pela Europa (30,11%,
95% CI 26,89–33,42), Ásia (29,92%, 95% CI 28,87–30,98), América do Norte
(24,28%, IC 95% 20,33–28,47) e África (8,10%, IC 95% 0,85–21,72), (Jiave Liu et al.,
2022).
Baseado no diagnóstico por imagem, Younossi ZM et. al (2016) identificaram
uma prevalência global estimada de DHGNA de 25%, sendo a maior encontrada no
Oriente Médio (32%) e América do Sul (31%), e a menor na África (14%). Já a
prevalência para a Ásia foi de 27% e para a Europa foi de 24%. E as comorbidades
metabólicas associadas à DHGNA incluíram obesidade (51,34%; IC 95%: 41,38
61,20), DM2 (22,51%; IC 95%: 17,9227,89), hiperlipidemia (69,16%; IC 95%: 49,91
83,46%), HAS (39,34%; IC 95%: 33,1545,88) e SM (42,54%; IC 95%: 30,06 56,05).
A manifestação da DHGNA em pacientes magros foi observada em menos de

10% da população geral com DHGNA (Younes R et. al, 2022). Não apenas o fenótipo
clínico de DHGNA, mas também o conhecimento substancial dos últimos anos em
relação às associações genéticas, tem apoiado a natureza metabólica desta doença
(Pirola CJ et al., 2022).
Após a mudança do termo DHGM, em 2020, este tem sido cada vez mais
utilizado na literatura médica e quase 10% de todos os artigos publicados sobre este
tópico de 2022 até agora preferiram usar DHGM e não DHGNA. Diante dessa recente
mudança, com alterações também dos critérios diagnósticos, poucos estudos foram
publicados até o momento descrevendo a prevalência de DHGM nas populações
específicas de cada país e principalmente estimando a prevalência mundial. Portanto,
a prevalência global da DHGM deriva em grande parte dos estudos que utilizaram os
critérios diagnósticos da doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) e já a
caracterizavam como a doença hepática mais comum nos últimos anos, o que tem
afetado substancialmente a saúde pública (Karlsen TH, et al., 2022; Diehl AM et al.,
2019).
72
Até o momento, sabemos que a DHGM é a causa mais comum de doença

hepática crônica nas nações ocidentais (20% a 30%), sendo mais prevalente que nos
países orientais (10% a 20%), provavelmente por um reflexo do desenvolvimento
socioeconômico diferencial nessas regiões (Wang J et al., 2020).
Nos EUA, a DHGM chega a afetar um terço da população, enquanto que na

Europa, acomete em torno de 24% da população européia (Younossi ZM et al., 2016).
Na Austrália, acreditase que a incidência de DHGM deve aumentar de 22% (2019)
para 23,6% em 2030 (Adams LA et al., 2020). Da mesma forma, no Canadá, a
incidência estimada de DHGM era de 21,1% até 2018 e deve aumentar em 20% até
2030 (Swain MG et al., 2018). Essa maior prevalência de DHGM nos países ocidentais
pode ser atribuída a vários fatores, incluindo o consumo de dietas com alto teor
calórico e de baixa qualidade nutricional, taxas reduzidas de atividade física, aumento
do sedentarismo, altas taxas de obesidade e associação com fatores genéticos.
A DHGM representa, portanto, a doença hepática crônica mais prevalente no
mundo (Satapathy SK and Sanyal AJ, 2015; Younossi Z. et al, 2018), inclusive no
Brasil, onde sua prevalência tem sido relatada entre 18% e 35% em alguns estudos,
ainda que esses tenham avaliado amostras muito pequenas ou amostras específicas
de serviços de ultrassonografia de rotina (Goulart AC et al., 2015; Parise ER et al.,
2003; Karnikowski M et al., 2007).
Considerando as características de um grande estudo epidemiológico
retrospectivo, avaliamos a presença de DHGM, diagnosticada com critérios
estabelecidos, em mais de 45.000 indivíduos adultos que procuraram um centro de
medicina preventiva pela primeira vez, em um período de 15 anos. Entre esses
pacientes, a prevalência geral de DHGM não alcoólica foi de 31,2%, confirmando a
alta prevalência dessa doença no Brasil. Essa elevada prevalência tem sido
observada em outros estudos no país e nas revisões anteriormente citadas. A
exclusão dos pacientes com uso abusivo de álcool avaliado pelo escore AUDIT
certamente reduziu a prevalência da doença, pois a maioria deles apresentava
diagnóstico concomitante de DHGM, mas foi importante para avaliarmos com mais
precisão os aspectos metabólicos da doença. Os pacientes assim selecionados, como
era de se esperar, eram mais velhos, apresentavam maior prevalência de fatores de
risco cardiometabólico do que a população sem esteatose hepática à ultrassonografia
abdominal (Tabela 4). Também os níveis de enzimas hepáticas, parâmetros
73
dislipidêmicos e do metabolismo de carboidratos estiveram significantemente mais

alterados nos pacientes com esteatose, quando comparados aos valores observados
no grupo controle (Tabela 5).
Nosso estudou reproduziu basicamente os achados na literatura em relação à
distribuição por sexo e idade. Além disso, mostrou uma progressão da prevalência da
doença nos últimos anos em nosso país, especialmente quando os dados foram
avaliados separadamente, de acordo com o sexo. Entre os homens, este aumento foi
de quase 10% e nas mulheres foi superior a 90% nos 15 anos avaliados. No entanto,
entre o segundo e o terceiro quinquênio, essas elevações foram bem mais modestas,
0,17% entre os homens e 10% entre as mulheres. Avaliandose as características dos
indivíduos que procuraram o checkup nos diferentes períodos (Tabelas 10 e 11),
efetivamente, as mulheres avaliadas no primeiro período eram mais jovens e com IMC
mais adequado (sem obesidade ou sobrepeso) que nos demais períodos. O aumento
significativo do percentual de mulheres na pósmenopausa pode ter sido um fator não
negligenciável, associado a esse aumento acentuado da prevalência de DHGM no
sexo feminino, como será discutido adiante (Tabela 11 e Gráfico 1). Tanto para os
homens quanto para as mulheres, a categorização do IMC foi o parâmetro que
apresentou maior paralelismo com o aumento da prevalência da DHGM. É possível
também que a menor casuística deste período, especialmente para as mulheres,
como já citado anteriormente, tenha sido um importante fator a influenciar estes
achados dispares do primeiro período (Gráfico 3 e 4).
Também encontramos uma prevalência global de DHGM quase estável nos

últimos 15 anos, em decorrência do aumento do número de mulheres que procuraram
o serviço de checkup, mas o achado que praticamente um em cada três indivíduos
brasileiros adultos que procuram um serviço privado de medicina preventiva possam
apresentar DHGM é achado que realça a necessidade de que medidas sejam
tomadas para conscientização do problema. Embora esses números sejam
expressivos, devese ter em mente que esses dados não podem ser generalizados
para toda a população brasileira, já que a maioria dos indivíduos na presente
casuística é do sexo masculino, branco, pertencente à classe social média ou alta,
com média de idade de 42 anos. Segundo dados populacionais do Instituto Brasileiro
de Estatística (IBGE, 2022), a média de idade dos brasileiros é de 32,6 anos, a maioria
pertencente às classes sociais C e D e mais da metade são mulheres, que se
74
declaram pretas ou pardas (Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua –

2018). Embora limitados, os relatórios existentes indicam diferenças na
suscetibilidade à DHGNA entre raças ou etnias (Lazo M et al., 2013; Rich, NE et al.,
2018) com maior prevalência entre os hispânicos e menor entre os negros. Essas
diferenças podem estar relacionadas a predisposições genéticas. De fato, pelo menos
quatro genes foram associados à suscetibilidade da DHGNA, com mais alelos de
aumento de risco sendo encontrados entre indivíduos hispânicos, quando
comparados a indivíduos brancos, e indivíduos negros geralmente carregavam menos
susceptibilidade do que as outras duas etnias (Kubiliun, MJ et al, 2022). Em recente
pesquisa brasileira publicada entre pacientes com doença hepática gordurosa, uma
maior ancestralidade genética africana foi associada a uma menor frequência do alelo
PNPLA3 G (Cavalcante LN et al., 2022). Enquanto estes fatores advogariam para uma
menor prevalência da doença em nosso país, estudos apontam que a menor
escolaridade e classes sociais menos privilegiadas são fatores que tendem a
aumentar consideravelmente a prevalência da DHGM (Talens M et al., 2021; Vilar
Gomez E et al., 2022).
Estudos mostram que a prevalência e a gravidade da DHGM podem variar com
o sexo e também com a faixa etária, com maior incremento acima dos 50 anos
(Grossmann M. et al., 2019). Geralmente, durante a idade reprodutiva, a DHGM é
mais comum e tende a ser mais grave em homens do que em mulheres, enquanto a
tendência oposta é observada após a menopausa (Varlamov O, Bethea CL and
Roberts CL Jr., 2015; Zhang H et al., 2013; BessePatin A et al., 2016). Isso pode ser
atribuído a diferenças no estilo de vida e mudanças na distribuição de gordura corporal
e metabolismo de hormônios sexuais. Curiosamente, como os níveis de estrogênio
são mais altos durante os anos reprodutivos e reduzem após a menopausa, acredita
se que o estrogênio desempenhe um papel protetor no desenvolvimento de DHGM
(Quinn MA et al., 2018). Isso foi claramente demonstrado em vários países asiáticos,
incluindo Coréia do Sul, Hong Kong (China), Cingapura e Taiwan (China), onde o
número de casos de DHGM em homens superaram os de mulheres até o final da
meiaidade (≤ 65 anos), enquanto o número de casos de mulheres, superaram o de
homens nas faixas etárias mais avançadas (> 65 anos) (Zhou YJ et al., 2007). Neste
estudo, entre 3.543 indivíduos, 609 (17,2%) foram diagnosticados com DHGNA. A
prevalência foi significativamente maior nos homens do que nas mulheres com menos
de 50 anos (22,4% vs. 7,1%, P <0,001). No entanto, o fenômeno oposto foi encontrado
75
acima dos 50 anos, com maior número de casos entre as mulheres (20,6% vs. 27,6%,
P < 0,05). Outros estudos também mostraram que a DHGM foi mais frequente em
mulheres asiáticas ou negras após os 50 anos de idade (Chitturi S, Farrell GC and
George J, 2004).
Na presente casuística, ficou claro que houve maior prevalência de DHGM

entre os homens quando comparados às mulheres em todo o período estudado, como
já demonstrado em vários estudos epidemiológicos em outras partes do mundo (Lazo
M et al., 2013; Li Z et al., 2014; Eguchi Y et al., 2012; Long MT et al., 2018).
Interessante citar, porém, um estudo estadunidense no qual tal diferença foi
encontrada apenas entre indivíduos brancos e não entre hispânicos ou afro
americanos (Browning JD et al., 2004). Também em populações pediátricas, um
estudo metaanalítico mostrou que a prevalência de DHGNA é maior em meninos do
que em meninas em populações gerais e em coortes clínicas de obesos (Anderson
EL et al., 2015), embora esses artigos não levem em consideração os estágios
puberais, durante os quais os hormônios sexuais variam entre os sexos de maneira
específica.
Como há um aumento de casos de DHGM entre mulheres na pósmenopausa,

as alterações hormonais têm sido apontadas como uma das principais razões para
essa disparidade sexual na doença hepática gordurosa metabólica (Lonardo A et al.,
2019; Nagral A. et al., 2022). De fato, quando analisamos a prevalência da DHGM
entre ambos os sexos antes e depois dos 50 anos, observamos um aumento mais
significativo da doença entre as mulheres quando comparadas aos homens (Tabela
12). No gráfico 1 em que relacionamos idade e prevalência da doença em função do
sexo, observamos que enquanto para os homens há uma linearidade entre idade e
prevalência, a curva para as mulheres pode ser decomposta, claramente, em duas
tendências, a primeira que seria de referência até os 50 anos e outra mais
verticalizada dos 50 aos 70 anos, indicando incremento mais acentuada da
prevalência de DHGM a partir desta idade (o que também pode ser avaliado pela
diferença de prevalência em cada década analisada). Os efeitos hormonais não
podem explicar inteiramente esses achados e muitos outros fatores podem estar
relacionados a essa diferença na prevalência de sexo para DHGM, como sensibilidade
à insulina, microbioma intestinal, distribuição de gordura corporal relacionada ao sexo,
efeitos dos cromossomos sexuais e outros (Lonardo A et al., 2019; Nagral A et al,
76
2022). Nos gráficos 2, 3 e 4, observase que existe estreita relação entre o IMC e o
diagnóstico da doença em ambos os sexos, mas na tabela 5 podese observar que
existe uma tendência maior de linearidade do aumento do IMC e a prevalência de
DHGM do que na relação com a idade. De qualquer forma, estes dois parâmetros,
idade e IMC, foram selecionados como fatores de ajuste na avaliação da razão de
chance para os fatores cardiometabólicos e hábitos de vida no diagnóstico de DHGM.
De fato, em todas as comparações realizadas, a idade e o IMC estiveram
significativamente associadas a esse risco, embora sempre a razão de chance para o
IMC tenha sido fator de risco de maior intensidade (Tabelas 10 e 11). A importância
de parâmetros metabólicos também pode ser enfatizada quando comparamos a razão
de chances de desenvolver DHGM entre os sexos.
Além disso, a avaliação da razão de chance dos fatores cardiometabólicos para

o desenvolvimento de DHGM apresentou significância estatística para todos os
parâmetros metabólicos estudados em ambos os sexos (Tabelas 10 e 11).
Obviamente, tem de ser ressaltado que são exatamente esses parâmetros que foram
utilizados para o diagnóstico de DHGM (Eslam M, Sanyal AJ and George J, 2020;
White AM, 2020) e essa associação seria esperada. Como pode ser observado nas
tabelas 11 e 12, com exceção apenas do tabagismo (significativo ou apenas para
homens), todos os demais parâmetros dos fatores de risco se relacionaram
significativamente com a DHGM em ambos os sexos. O IMC foi o fator com maior
razão de chance em todas as comparações e em ambos os sexos.
Corroborando estes achados, em um estudo retrospectivo com pacientes sem

esteatose na primeira consulta, provenientes desta mesma coorte do HIAE e
avaliados evolutivamente por período médio de 2,4 anos, Aneni EC et al. (2022)
observaram que dislipidemia aterogênica, glicemia e atividade física, além da
circunferência de cintura foram fatores independentemente associados ao
desenvolvimento de DHGNA. O IMC não entrou na análise que visava a comparação
entre pacientes com IMC normal (lean) e aqueles com IMC ≥ 25 kg/m2; entretanto, em
análise univariada, encontraram que a obesidade e o sobrepeso aumentavam,
respectivamente, em 6,78 e 3,39 vezes a chance de desenvolver a doença. Além
disso, indivíduos com idade superior aos 45 anos tiveram 2,62 vezes mais risco de
desenvolver a DHGNA que indivíduos mais jovens. Por fim, neste estudo, os homens
também exibiram incidência 2,67 vezes maior da doença quando comparados às
77
mulheres, embora nem a idade, nem o sexo tenham sido fatores associados de modo
independente ao desenvolvimento de DHGNA durante o seguimento (Aneni EC et al.,
2022).
Um achado importante neste estudo referese à associação de fumo e DHGM.

Desde que o tabagismo demonstrou associação com vários fatores de risco
cardiovasculares relacionados à doença hepática gordurosa metabólica como a
dislipidemia, resistência periférica à insulina e o diabetes mellitus (Gallucci et al.,
2020), vários estudos investigaram esta associação, sem que uma unanimidade
pudesse ser observada. Em alguns trabalhos (ChavesTapia et al., 2006; Aneni et al.
2022), não houve aumento da prevalência de esteatose metabólica entre os fumantes,
contrariamente ao observado por outros, incluindo uma metanálise (Hamabe et al.,
2011; Jang et al., 2023, Rezayat et al., 2018). Em análise retrospectiva, analisando o
aparecimento da então denominada doença hepática gordurosa, em uma população
japonesa durante o período de 10 anos, Hamabe et al. (2011) observaram que o fumo
foi fator independente para o desenvolvimento da doença, junto com idade, sexo
masculino, índice de massa corpórea (IMC) e dislipidemia. Já Aneni et al., em estudo
semelhante, analisando o desenvolvimento de esteatose em pacientes do mesmo
banco de dados do Hospital Israelita Albert Einstein que utilizamos, não encontraram,
mesmo em análise univariada, que o tabagismo se relacionasse ao aparecimento de
doença gordurosa após oito anos de seguimento, em média. Entretanto, em
praticamente todos os trabalhos citados e referidos na metanálise de Hamabe et al.
(2011), não houve a preocupação em diferenciar o impacto do fumo na doença
gordurosa de acordo com o sexo dos indivíduos. Em nossa análise, inicialmente,
categorizamos os fumantes como ativos ou que deixaram de fumar contra aqueles
que nunca fumaram. Esta categorização levou em conta a baixa média de idade desta
população (comparativamente a outros estudos) e a dificuldade em caracterizar o
tempo de abstinência à nicotina. Na análise seguinte, observamos que o fumo foi fator
de risco para o desenvolvimento apenas para os homens, mas não para as mulheres.
Reforçando este achado global, ao contrário do sexo masculino, em nenhum dos
quinquênios analisados o fumo se constitui em fator de risco identificável para o sexo
feminino. O único trabalho em que a relação entre tabagismo e doença gordurosa
metabólica foi analisada em função do sexo, foi o de Jan et al., publicado em 2023.
Neste trabalho, realizado com cerca de 9.000 indivíduos do sistema de saúde da
78
Coreia do Sul, através de questionário e diagnóstico de esteatose através de escore

clínico, indivíduos do sexo masculino fumantes ativos ou que tenham parado de fumar
há menos de 10 anos apresentaram razão de risco significantemente associada ao
desenvolvimento de esteatose; por outro lado, o mesmo não ocorreu entre as
mulheres, nas quais essa relação não foi identificada, tal como observado nos
resultados da presente casuística.
Levandose em conta que a esteatose hepática metabólica seja um fator de
risco para doenças cardiovasculares (Duell et al., 2022), este achado parece
contrastar com a observação dos estudos cardiológicos, nos quais a interação entre
tabagismo e sexo feminino aumenta o risco e a gravidade de doenças
cardiovasculares (Gallucci et al., 2020). Entretanto, a relação entre desenvolvimento
de esteatose, sua progressão e associação com DCV é multifatorial e não uma relação
simples e facilmente identificável. De qualquer forma, nosso estudo indica que para
se avaliar a relação entre tabagismo e desenvolvimento de esteatose metabólica, o
sexo deve ser levado em conta.
Em relação aos hábitos de vida, também a atividade física foi avaliada como
fator de risco para o diagnóstico de DHGM. Os pacientes do sexo feminino,
categorizados como sedentários ou pouco ativos tiveram, em média, 1,8 vezes maior
chance de desenvolver esteatose metabólica que os pacientes mais ativos de acordo
com a classificação do IPAC, enquanto as mulheres sedentárias ou pouco ativas
tiveram 1,32 vezes mais chance para este achado. Essa associação foi significativa
para ambos os sexos, com exceção do primeiro quinquênio, no qual a relação foi
significativa apenas para os homens. A discrepância observada nos primeiros cinco
anos pode, como já discutido anteriormente, ser reflexo do pequeno número de
mulheres com DHGM estudadas neste período. Outro ponto a destacar é que no
estudo prospectivo de Aneni et al. (2022), a atividade física se associou
significativamente com o desenvolvimento de doença hepática gordurosa na análise
global e na análise para pacientes com IMC ≥ 25, mas não em pacientes com IMC
normal (“lean NAFLD”). No presente estudo, não fizemos esta distinção, mas
observamos que a inatividade física/pouca atividade foi encontrada em 53% dos
indivíduos com IMC < 25, em 56% dos indivíduos com sobrepeso e em 67,4% dos
obesos.
Em relação ao sobrepeso e obesidade entre os sexos, em todo o grupo
estudado (Tabela 6), estes parâmetros foram mais frequentes entre os homens,
79
enquanto no grupo com DHGM, as mulheres apresentaram média de idade mais

elevada, maior frequência de obesidade, de obesidade visceral (avaliada pela
circunferência de cintura) e antecedente de DM2 quando comparadas aos homens
(Tabela 6). Como citado anteriormente, os hormônios sexuais são importante fator
relacionado à distribuição da gordura visceral entre homens e mulheres. As mulheres
possuem maior deposição de gordura subcutânea e os homens maior depósito de
gordura visceral. Desta forma, as mulheres acabam tendo menor risco cardiovascular
e metabólico, comparadas aos homens, devido ao estrogênio endógeno. Mas a
redução do estrogênio após a menopausa leva à redistribuição dessa gordura
corporal, com maior acúmulo de gordura visceral (Svendsen OL et al., 1995). No
estudo de Ter Horst KW et al., publicado em 2015, idade e o IMC foram avaliadas em
homens e mulheres obesas, tendo sido demonstrado que as mulheres apresentam
aumento da sensibilidade hepática à insulina, nesse contexto, comparadas aos
homens, além da já discutida maior incidência de doença gordurosa metabólica.
Sabemos que o padrão ouro para avaliação e fibrose hepática continua sendo
a biópsia hepática, mas cada vez mais os marcadores não invasivos de fibrose
hepática têm sido utilizados na prática clínica. Um dos marcadores não invasivos e
mais utilizados na prática clínica para avaliar o risco de fibrose avançada, o FIB4, é
um método de fácil aplicação e por não ser patenteado e demonstrar boa acurácia na
prática clínica (Shah AG et al., 2009), utilizamos em nossa análise para a comparação
entre os pacientes. Nessa análise, pudemos comprovar que pacientes com DHGM e
idade superior a 50 anos, independentemente do sexo, apresentavam maior risco de
fibrose avançada e maiores valores médios do marcador. Além disso, principalmente
na população com idade superior a 50 anos, verificamos maior percentual de
pacientes do sexo feminino excluídas pela menor probabilidade de fibrose avançada,
como valores médios de FIB4 significativamente mais elevados entre os homens.
Estes dados sugerem que homens acima de 50 anos podem apresentar quadro de
DHGM mais avançado que as mulheres; nesse contexto, uma das possibilidades é
que eles iniciariam a doença mais jovens com maior tempo de evolução para a fibrose
do que as mulheres (Tabela 13). Achados semelhantes foram encontrados por outros
autores (Nagral A et al., 2022; Hartleb M et al., 2017).
Um estudo de Yang JD et al, 2014, avaliando 541 pacientes com NASH

confirmada por biópsia hepática, a fibrose hepática avançada foi mais prevalente em
80
homens e mulheres pósmenopausa. Outros estudos também demonstraram uma

maior prevalência de NASH e fibrose hepática avançada em homens (Machado M et
al., 2006). Em um estudo japonês com 762 pacientes com DHGNA, a fibrose avançada
esteve presente na maioria dos homens obesos (60,9%), comparados a mulheres
obesas (33,7%; Tobari M et al., 2020). Já um outro estudo japonês, ao avaliarem 163
pacientes com biópsia com EHNA, encontraram uma maior prevalência de fibrose em
mulheres com mais de 55 anos, apesar dessa associação não ter alcançado
significância estatística (Yatsuji S et al., 2007).
Além da avaliação não invasiva da fibrose, marcadores não invasivos como o

FIB4 também podem prever o risco de doença cardiovascular nos portadores de
DHGM (Yi M et al., 2022).
Finalmente, a idade e o sexo não são apenas fatores de risco importantes para
o diagnóstico de DHGM, mas também são fatores associados a maior progressão da
doença.
81
6. CONCLUSÕES
Levandose em conta a população estudada em um centro privado de medicina

preventiva;
A prevalência global de DHGM não alcoólica foi de 31,2%;
A prevalência global e a avaliada em cada quinquênio mostrou

persistentemente maior prevalência de DHGM não alcoólica entre os homens,
diferença esta que diminuiu progressivamente após os 50 anos de idade;
O diagnóstico de DHGM não alcoólica mostrou, como esperado, significativa

associação com a idade, atividade física e fatores de risco cardiometabólico e do estilo
de vida, em ambos os sexos.
O tabagismo (atual ou pregresso) esteve associado ao diagnóstico de DHGM

não alcoólica apenas no sexo masculino.
A avaliação da fibrose pelo FIB4 mostrou que pacientes com idade acima de
50 anos e do sexo masculino estão mais propensos a apresentar fibrose hepática
avançada.
Estes dados demonstram que idade, estilo de vida e vários fatores de risco
cardiovascular afetam a prevalência da DHGM, com intensidades diferentes de acordo
com o sexo, mas não são suficientes para explicar as diferenças observadas na
distribuição da doença entre os sexos.
82
7. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Este projeto de pesquisa foi realizado conforme as diretrizes estabelecidas pela

Associação Médica Mundial na Declaração de Helsinky, atualizada na Escócia em
2000 e com Nota de Esclarecimento no Japão, em 2004. O estudo foi conduzido
segundo as boas práticas clinicas do documento das Américas, Resolução 347/05 e
Resolução 196/96. E anteriormente a coleta de dados, foi obtido a aprovação por
escrito do protocolo pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP e do HIAE.
83
8. ANEXOS
8.1. Termo de consentimento livre e esclarecido
O estudo foi realizado através de análise dos prontuários dos pacientes que
foram atendidos no HIAE nos últimos 5 anos, e por ser análise de prontuários, houve
a dispensa do TCLE. E para que os dados fossem utilizados, foi preenchido, conforme
as normas do Comitê de Ética e Pesquisa – CEP, deste mesmo hospital, o Termo de
Compromisso de Utilização de Dados (TCUD), o qual o pesquisador responsável e
os membros da equipe se comprometeram a manter confidencialidade dos dados
obtidos.
84
8.2. Parecer consubstancial do CEP – HIAE

85
86
87
88
89
90
91
8.3. Projeto de pesquisa envolvendo seres humanos – Plataforma Brasil

92
93
94
95
96
97
98
99
8.4. Carta ao CEP – UNIFESP

100
8.5. Detalhamento do projeto de pesquisa

101
8.6. Escore AUDIT

102
8.7. Questionário de Berlim para avaliação de apneia do sono
Categoria 1: POSITIVA se você somou 2 ou mais pontos
Pontuação
1 – Seu peso mudou nos últimos tempos?
a) aumentou 0
b) diminuiu 0
c) não mudou 0
2 – Você ronca?
a) sim 1
b) não 0
c) não sei 0
3 – Seu ronco é?
a) um pouco mais alto que respirando 0
b) tão alto quanto falando 0
c) mais alto que falando 1
d) muito alto, ouvido nos quartos próximos 1
4 – Com que frequência você ronca?
a) praticamente todos os dias 1
b) 34 vezes por semana 1
c) 12 vezes por semana 0
d) 12 vezes por mês 0

103
e) nunca ou praticamente nunca 0
5 – O seu ronco incomoda outras pessoas?
a) sim 1
b) não 0
6 – Com que frequência seu companheiro notou que você

para de respirar quando dorme?
a) praticamente todos os dias 1
f) Não aplicável – o paciente dorme sozinho 0
Total
Categoria 2: POSITIVA se você somou 2 ou mais pontos

7 – Você se sente cansado ao acordar? Pontuação
a) praticamente todo dia 1
8 – Você se sente cansado durante o dia?

104
a) praticamente todo dia 1
9 – Você alguma vez dormiu enquanto dirigia?
a) não 0
b) Não aplicável – o paciente não dirige 0
Se sim, quantas vezes isto ocorreu?
c) praticamente todo dia 1
d) 34 vezes por semana 1
e) 12 vezes por semana 0
f) 12 vezes por mês 0
g) nunca ou praticamente nunca 0
Total
Categoria 3: POSITIVA se você somou 1 ponto ou IMC maior que 30

10 – Você tem pressão alta? Pontuação
a) sim 1
b) não 0
c) não sei 0
105
11 – Calcule o seu Índice de Massa Corporal (IMC)
Seu peso em Kg, com uma casa decimal. ex.: 75.4 _____
Sua altura em metros, com duas casas decimais. ex.: 1.75 _____
CALCULAR _____
Total: _____
* Duas ou mais categorias positivas indica grande possibilidade de distúrbios do sono.

106
8.8. Distribuição dos valores de AUDIT na população estudada de acordo

com sexo dos participantes
Mulheres Homens Total
Indivíduos excluídos 950 (11,3%) 7439 (88,7%) 8389 (100%)

AUDIT≥8
AUDIT>15 92(12,9%) 620 (87,1%) 712 (100%)
DHGM 134 (03,9%) 3296 (96,1%) 3430 (100%)
Legenda: AUDIT: Alcool Use Disorders Identification Test; DHGM: Doença hepática gordurosa
metabólica.
107
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1

Patrícia Souza de Almeida Borges

PREVALÊNCIA DE DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA

Tese apresentada à Universidade

Patrícia Souza de Almeida Borges

PREVALÊNCIA DE DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA

Tese apresentada à Universidade

Prof. Dr. Edison Roberto Parise

Prof. Dr. Roberto José de Carvalho

Borges, Patrícia Souza de Almeida

Prevalência de doença hepática gordurosa metabólica e associação com

Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de

1. Esteatose hepática metabólica 2. Fatores de risco 3. Prevalência 4. Adultos

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

Chefe da Disciplina de Gastroenterologia:

Profa. Dra. Ana Cristina de Castro Amaral

Coordenador do Curso de Pós­graduação:

Profa. Dra. Márcia Regina Nagaoka

Patrícia Souza de Almeida Borges

Patrícia Souza de Almeida Borges

PREVALÊNCIA DE DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA

Prof. Dr. Edison Roberto Parise

Prof. Dra. Carolina Frade Magalhães Girardin Pimentel Mota

Prof. Dra. Virgínia Nascimento dos Santos

Prof. Dr. Raul Dias dos Santos Filho

Prof. Dr. Rodrigo Sebba Aires

Às pessoas mais importantes da

Aos nossos filhos Benjamin e João

Aos meus irmãos, Amanda e Daniel,

Ao meu esposo Marco Aurélio, pelo

me mostrar o caminho da ciência, fazendo parte dos principais anos de minha

formação pessoal e profissional, pela amizade sincera, pelo carinho de sempre,

atenção de sempre em todos os anos de minha formação profissional e por ser

um exemplo de dedicação e competência.

lado dando força e apoio.

• A todos os amigos da Disciplina de Gastroenterologia e da Casa das hepatites,

especialmente Magali, Valdir, Francine e Henrique pelo carinho e apoio de

• Aos meus eternos professores do Departamento de Gastroenterologia da

• Aos professores da Universidade Federal de Goiás, Dr. Rodrigo Sebba Aires e

para morar, pelo apoio e confiança de sempre.

avaliação do projeto no HIAE ­ SP, pela confiança e atenção.

• Às colaboradoras e estatísticas do HIAE, Nea Miwa Kashiwagi, Maura Gonzaga

Lapa, Silvia Regina Lamas Assis, e Frederico, pelo auxílio no processo de

coleta e análise dos dados.

““Porque, assim como o corpo sem

o espírito está morto, assim também

a fé sem obras é morta.”

Objetivos: Avaliar a prevalência de DHGM e a sua associação com idade, estilo de

Agradecimentos............................................................................................... VII – VIII

1.1 Doença hepática gordurosa e os seus conceitos...............................................21

3.1 Desenho do estudo...........................................................................................36

8.1 Termo de consentimento livre e esclarecido.............................................83

Figura 1. Critérios diagnósticos para doença hepática gordurosa metabólica..........24

Figura 2. Fatores de risco para doença hepática gordurosa não alcoólica...............29

Figura 3. Fatores de risco para esteato­hepatite não alcoólica.................................30

Figura 4. História natural da doença hepática gordurosa não alcoólica....................34

Figura 5. Classificação do nível de atividade física pelo International physical activity

Figura 6. Seleção dos pacientes para o estudo.......................................................43

Gráfico 1. Prevalência de DHGM de acordo com idade e sexo do paciente..............53

Gráfico 2. Prevalência de sobrepeso e obesidade na população com DHGM, de

acordo com idade e sexo do paciente........................................................................54

Gráfico 3. Prevalência de DHGM de acordo com a idade e o IMC, no sexo

Gráfico 4. Prevalência de DHGM de acordo com a idade e o IMC, no sexo feminino.55

Coordenador do Curso de Pósgraduação:

avaliação do projeto no HIAE SP, pela confiança e atenção.

Figura 3. Fatores de risco para esteatohepatite não alcoólica.................................30

APRI ASTtoPlatelet Ratio Index

EHNA Esteatohepatite não alcoólica

FIB4 Fibrosis4 index

MAFLD Metabolic dysfunctionassociated fatty liver disease

NãoNASH Ausência de esteatohepatite não alcoólica (nonalcoholic

NASH Esteatohepatite não alcoólica (nonalcoholic steatohepatitis)

A esteatohepatite não alcoólica, EHNA (ou NASH, do termo em inglês “non

b) FIB4 (Fibrosis – 4 index):