Ventilamed 03 - Ventilamed Gráficos, Monitorização E Assincronias

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- ÍNDICE -
GRÁFICOS, MONITORIZAÇÃO E ASSINCRONIAS
AS CURVAS DA VENTILAÇÃO
GRÁFICOS EM VENTILAÇÃO
MECÂNICA
REPRESENTAÇÃO DOS MODOS VENTILATÓRIOS
MONITORIZAÇÃO DA MECÂNICA
RESPIRATÓRIA
MONITORIZAÇÃO EM VENTILAÇÃO
MECÂNICA MONITORIZAÇÃO DAS TROCAS GASOSAS
MONITORIZAÇÃO REGIONAL
INTRODUÇÃO
PRINCIPAIS TIPOS DE ASSINCRONIA

ASSINCRONIAS
ALGORITMO DE MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE EM
VENTILAÇÃO MECÂNICA
ÁREA DE TREINAMENTO
MODOS VENTILATÓRIOS AVANÇADOS
PRVC — VOLUME CONTROLADO COM

PRESSÃO REGULADA
VAPS — VOLUME-ASSEGURADO COM

PRESSÃO DE SUPORTE
NAVA — ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA

NEURALMENTE AJUSTADA
ALÇA ABERTA E ALÇA FECHADA — APRV: VENTILAÇÃO POR LIBERAÇÃO DE

QUAL A DIFERENÇA? PRESSÃO NAS VIAS AÉREAS
PAV: VENTILAÇÃO ASSISTIDA PROPORCIONAL
ATC: COMPENSAÇÃO AUTOMÁTICA DO TUBO
ASV: VENTILAÇÃO DE SUPORTE ADAPTATIVA
SMARTCARE®/PS: MODO AUTOMATIZADO DE

DESMAME
ALGORITMO DECISÓRIO
GRÁFICOS, MONITORIZAÇÃO E ASSINCRONIAS
Toda vez que iniciamos a ventilação mecânica para um paciente, a insuflação cíclica de gás sob pressão positiva acaba por levar a mudanças fisiológicas importantes e
que precisam ser monitorizadas. Afinal, a fronteira entre TERAPIA e IATROGENIA pode ser bastante estreita! Em sua grande parte, esta monitorização é pautada na
análise de gráficos dispostos na tela do ventilador. E nessa hora, sempre vem aquela imagem mental — GRÁFICOS???
Sabemos que, para muitos, este é um dos grandes obstáculos quando se dispõem a estudar o tema. Mas isso está na hora de acabar! Se você entendeu bem o nosso
bloco anterior e "pegou" a ideia de como funcionam os principais modos ventilatórios, podemos garantir uma coisa: os gráficos da ventilação estão longe de ser um
bicho de sete cabeças e podem ser extremamente úteis na monitorização do seu paciente em suporte ventilatório.
Entender de gráficos é a base para um suporte eficiente e seguro! Nas UTIs, é muito comum encontrarmos a descrição de que o paciente está "brigando" com o
ventilador! Evidentemente, não se trata de um embate entre o indivíduo e a máquina, mas de uma situação de extremo desconforto que o paciente sob ventilação pode
experimentar. Nesse momento, presenciaremos frequentemente o aumento dos níveis de sedação do paciente ou de bloqueio neuromuscular. Essa até pode ser uma
conduta, mas nunca de rotina! Em alguns casos, ela pode piorar ainda mais o quadro do paciente... O que está por trás deste descompasso é o conceito das assincronias
(item que veremos no final do bloco). E são os gráficos que nos ajudarão a dar o diagnóstico para que sejam abordadas da melhor maneira possível!
QUADRO DE RESUMO
GRÁFICOS EM VENTILAÇÃO MECÂNICA

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AS CURVAS DA VENTILAÇÃO
Para entender os gráficos da Ventilação Mecânica (VM), é preciso saber que eles são compostos por três curvas principais, que representam as principais variáveis do seu
ventilador ao longo do tempo: fluxo, pressão e volume.
A escala do tempo é normalmente padronizada para a visualização em faixas de 10–15 segundos (Figura 1), o que costuma levar à visualização de 3–4 ciclos por tela. No
entanto, o intervalo pode ser aumentado, caso seja desejada uma maior noção do ritmo, ou reduzido, caso o objetivo seja avaliar a presença de uma assincronia. A função
de congelamento (freezing) da tela também pode auxiliar nessa tarefa.
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
As curvas de fluxo, pressão ou volume têm suas particularidades e os principais aspectos estão colocadas a seguir.
CURVA DE FLUXO
Medida por fluxômetros ultrassônicos do sistema de ventilação, esta curva se diferencia das demais por ter sempre duas porções — uma positiva (inspiração) e outra
negativa (expiração). Observe na Figura 4. Após o início do ciclo respiratório (4), quando se inicia a inspiração, observa-se uma curva que vai aumentando até atingir um
valor máximo, chamado de pico de fluxo inspiratório (1). Recordando: este valor é definido pelo operador no modo VCV (lembre-se de que é um modo com fluxo limitado*)
ou livre no PCV e PSV. Ao final da inspiração (2), ocorrerá a ciclagem, dando início à expiração (3). Repare que, nessa transição, inverte-se a direção do ar no circuito, e a
curva vai de uma porção mais negativa até chegar ao zero para iniciar mais um ciclo respiratório (4).
Figura 4. Curva de fluxo ao longo do ciclo respiratório.

De acordo com nossos ajustes, ela pode assumir diferentes morfologias, apresentando quatro formas de onda principais: quadrada (constante), em rampa (ascendente ou
descendente) e sinusoidal. As mais utilizadas são a forma descendente, que proporciona melhor distribuição do ar inspirado, e a quadrada, para cálculo da mecânica
respiratória no modo VCV (mais adiante veremos a importância disso). O formato da curva de fluxo também interfere no tempo inspiratório — para dar o mesmo volume em
um fluxo descendente, pode ser necessário mais tempo (Tinsp mais prolongado) que utilizando-se o fluxo constante. Nos modos espontâneos, as características da curva de
fluxo (pico e duração) são determinadas pela demanda do paciente.
Figura 5. Morfologias da curva de fluxo.
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CURVA DE PRESSÃO
Medida na entrada do tubo orotraqueal, é sempre positiva no gráfico, gerando uma curva de padrão ascendente à medida que o fluxo de ar entra no sistema e vence os
componentes resistivos e elásticos. Esta pressão atinge, assim, seu máximo — pico de pressão — quando os pulmões atingem sua capacidade máxima de distensão. Após
esta fase, a válvula expiratória se abre, permitindo a exalação. Durante a inspiração, pode haver a formação de um platô, representando ou o limite imposto pelo modo
ventilatório (se PCV ou PSV) ou uma eventual pausa inspiratória. A pressão expiratória normalmente é mantida acima da pressão atmosférica, ao impedir a saída total do
volume de gás do interior dos pulmões, gerando, assim, uma pressão positiva expiratória final (PEEP). Quando o paciente exerce esforço (ex.: ventilação espontânea), pode
ser notada uma queda da pressão no início da inspiração, devido à contração da musculatura respiratória.
Figura 6. Curva de pressão (modo VCV).
CURVA DE VOLUME
O volume normalmente não é medido diretamente nos pacientes em ventilação mecânica, sendo geralmente determinado a partir da área sob a curva "fluxo x tempo". Ao
iniciar a inspiração, temos uma curva ascendente até atingirmos um valor máximo definido pelo operador no modo VCV (lembre-se de que este é um modo ciclado por
volume). Em PCV, o volume é variável! Já o volume de ar expirado é representado por uma curva descendente e vai até o zero. Normalmente, o Volume Corrente
inspiratório (VCi) e expiratório (VCe) são equivalentes (o que entra de ar deve ser o mesmo que sai), com pequenas diferenças resultantes da acurácia da medida do fluxo e
das diferenças de temperatura e umidade do gás. Contudo, diferenças expressivas entre eles (exemplo: o VCe não chegando ao zero, ou seja, VCe < VCi), podem ser
resultado de vazamentos, desconexão do circuito, falha nos sensores ou aprisionamento de ar. Como não trabalhamos com modos limitados por volume, a formação de um
platô durante a inspiração só pode representar a consequência de um limite na pressão (modo PCV) ou uma pausa inspiratória.
Figura 7. Curva de volume (modo VCV).
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REPRESENTAÇÃO DOS MODOS VENTILATÓRIOS

Agora que marcamos os principais detalhes sobre essas três curvas, vamos analisá-las como vemos na prática, em conjunto e de acordo com as características do modo
ventilatório. Inicialmente, será necessário observar, pelo menos, três aspectos no gráfico: a presença ou não de esforço do paciente (deflexão na curva de pressão ou fluxo),
os parâmetros que estão sendo limitados (presença de um platô) e a regularidade do traçado (fluxos semelhantes ou não).
Para ficar mais claro, temos um vídeo explicando cada gráfico apresentado. No último da sequência, teremos um macete infalível para nunca mais confundir esses modos
ventilatórios quando uma curva for apresentada na tela!
Figura 8. Ventilação assisto-controlada (VCV).
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Figura 9. Ventilação controlada (PCV).
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Figura 10. Ventilação espontânea (PSV).
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Observe, agora, esta valiosa dica para você reconhecer os modos ventilatórios a partir das curvas com base em 3 perguntas que resumem o que acabamos de ver!
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A ideia agora é seguir essas mesmas etapas na análise do gráfico, mas diretamente no ventilador mecânico! Se necessário, pause o vídeo para analisar
criteriosamente cada curva no monitor do ventilador mecânico!
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Vamos trazer isso ainda mais para a prática?! Direto do Plantão! Veja o próximo vídeo:
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Antes de progredirmos, será que você lembra do modo SIMV, discutido no nosso módulo anterior? Trata-se de um modo que está em total desuso por não se associar a
melhores desfechos e por ter um mecanismo de funcionamento bastante complexo, o que dificulta o seu uso no suporte do paciente crítico. Entretanto, sabemos que ele
desperta grande curiosidade em quem decide estudar ventilação mecânica.
Por isso, preparamos um vídeo para mostrar como seriam as curvas do modo SIMV. Confira!
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SAIBA MAIS
CURVAS DE PRESSÃO MUSCULAR E ESOFÁGICA
Embora indisponíveis na maioria das vezes, estas são curvas que nos auxiliam para a avaliação do esforço respiratório apresentado pelo paciente. Elas podem ser muito
valiosas na análise da mecânica respiratória e no entendimento das assincronias. A Pressão muscular (Pmus) representa a medida da pressão gerada pelo diafragma e
demais músculos respiratórios e pode ser obtida de diferentes maneiras (como atividade elétrica, manometria, equações específicas ou ultrassom). A Pressão esofágica
(Pes) reflete a pressão intrapleural, obtida indiretamente a partir de um balão posicionado no terço inferior do esôfago. Com ela, podemos calcular a Pressão
transpulmonar (Ptp), representada pela diferença entre a pressão do alvéolo e do espaço pleural. Como está relacionada ao volume (quanto maior a diferença, mais o ar
entra nos pulmões), a Ptp pode ser usada como medida de sobrecarga dos alvéolos.
Figura 11. Representação esquemática da Pmus em associação com deflexões negativas na curva de pressão.
Figura 12. A Pressão Transpulmonar (Ptp) é calculada pela diferença entre a pressão alveolar e a esofágica (Pes). Em um paciente passivo e sem esforço, como no gráfico, a Pes
aumenta com a insuflação (as oscilações observadas podem ter origem na circulação cardiopulmonar).
ALÇAS OU LOOPS
Este é mais um tipo de gráfico que pode nos auxiliar na monitorização! As alças ou loops são representações de duas variáveis (fluxo, pressão ou volume), colocadas uma
contra a outra. As mais utilizadas são as alças "pressão x volume (P–V)" e "fluxo x volume". A partir de uma avaliação nas características dessas curvas, podemos fazer o
diagnóstico de distúrbios da mecânica respiratória, além de encontrar pontos de melhora na complacência alveolar que facilitem medidas como a titulação da PEEP.
Figura 13. Curva pressão x volume ou Curva de complacência. Em indivíduos normais, esta curva tem formato sigmoide e mostra dois pontos de inflexão: inferior (LUP) e superior
(UIP). A região (A) é de baixa complacência com baixos volumes, já que há unidades alveolares ainda fechadas; a (B) mais linear e de maior complacência, quando estas unidades se
abrem; e a (C) com menor complacência novamente devido à hiperdistensão pulmonar. Na SDRA, como veremos, esta curva é tipicamente deslocada para a direita, devido à menor
complacência.
Figura 14. Curva fluxo x volume. Muito utilizada na avaliação de pacientes com doenças obstrutivas e restritivas. Esta curva mostra que o fluxo é máximo logo no início da expiração
(pico de fluxo expiratório) e, em seguida, vemos sua redução gradualmente até chegar a zero. Na figura, foi mostrado o modo VCV, quando percebemos que o fluxo é limitado na
inspiração. A linha contínua indica um paciente no cenário pré-broncodilatador (retração na fase expiratória indicando a maior dificuldade para a passagem do ar) e a tracejada, no
pós-broncodilatador, com abertura de vias aéreas.
MONITORIZAÇÃO EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
A ventilação com pressão positiva acarreta alterações importantes sobre o sistema respiratório e, a partir de sua monitorização, podemos fazer diagnósticos mais precisos,
aprimorar o ajuste dos parâmetros do ventilador e avaliar a resposta ao tratamento realizado. Didaticamente, podemos dizer que existem três grupos principais de
monitorização: da mecânica respiratória, das trocas gasosas e regional. Confira os detalhes principais de cada uma delas!
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MONITORIZAÇÃO DA MECÂNICA RESPIRATÓRIA

Este tipo de monitorização inclui parâmetros que podem ser mensurados diretamente (ex.: frequência cardíaca, volumes e pressões) e indiretamente (complacência e
resistência). A Diretriz Brasileira recomenda que seja feita a monitorização de rotina dos seguintes parâmetros em todo paciente submetido a suporte ventilatório mecânico
invasivo:
➤ Volume Corrente expirado (VCe);
➤ Pressão de pico (pressão inspiratória máxima);
➤ Pressão de platô ou de pausa inspiratória;
➤ Cálculo da Resistência de vias aéreas (Rva) e Complacência estática (Cst) em casos selecionados;
➤ PEEP extrínseca e auto-PEEP (PEEP intrínseca).
A mensuração acurada exige que não haja esforço muscular respiratório (modo controlado*), nem vazamentos. A forma tradicional de fazer esta avaliação é com o modo
VCV, utilizando a onda de fluxo quadrada (constante), sobretudo para o cálculo da resistência. No entanto, ela também pode ser realizada no modo PCV, desde que seja
possível fazer avaliações sem interferência do fluxo.
VOLUME CORRENTE EXPIRADO (VCe)

Como vimos na apresentação das principais curvas, os Volumes Correntes inspiratório (VCi) e expiratório (VCe) são equivalentes, podendo haver uma pequena diferença
entre eles sem significado clínico (< 5%). No entanto, diferenças importantes podem estar relacionadas à presença de vazamento, à desconexão do circuito, falha nos
sensores ou ao aprisionamento de ar (auto-PEEP).
PRESSÃO DE PICO E DE PLATÔ

Já estudamos a curva de pressão nas vias aéreas (Paw ou Pva) como um todo, mas vamos nos aprofundar um pouco mais nela! E o primeiro ponto é entender que, na
verdade, ela possui dois grandes componentes:
➤ Pressão resistiva (Pres): resultante da passagem do ar pelas vias aéreas até chegar aos alvéolos;
➤ Pressão elástica (Pel): resultante do enchimento e da acomodação do ar nos alvéolos, levando ao estiramento do parênquima e da caixa torácica.
Teríamos ainda a PEEP (pressão de partida no ciclo, estabelecida pelo operador como o mínimo ao final da expiração) e a Pressão muscular (Pmus), que representa o
esforço respiratório que o paciente faz. Como utilizamos para monitorização a ventilação controlada, isto é, na ausência de esforço pelo paciente, a Pmus pode ser
considerada zero. Assim, podemos definir a fórmula da Pva, conhecida como a "equação de movimento de gás no sistema":
A partir do momento que entendemos estes componentes da curva de pressão, a grande questão passa a ser como medir de forma mais individualizada, na prática, cada
um desses componentes. Para isso, devemos checar, inicialmente, duas pressões que aparecem na tela do nosso ventilador:
Pressão de pico: é a pressão máxima da via aérea e representa a pressão ao final da inspiração. Idealmente, deve ser mantida abaixo de 40–45 cmH2O, embora a sua
relevância seja mínima quando comparada à da pressão de platô, se estamos preocupados com a lesão alveolar. Por outro lado, se ela está reduzida, devemos pensar
em situações como baixas tensões no sistema, vazamentos e sensores descalibrados.
Um dado interessante é que para um mesmo volume corrente fornecido, as pressões de pico podem ser diferentes caso utilizado o modo VCV ou PCV. Isso porque no
modo VCV, que tem um fluxo constante, a entrega do volume desejado se dá em um tempo menor que no modo PCV, em que o fluxo é decrescente e acaba precisando de
mais tempo para gerar o mesmo volume enquanto respeita o limite de pressão estabelecido.
Pressão de platô ou de pausa: é a pressão obtida por meio de uma pausa inspiratória de 1–2 segundos de duração*. O paciente deve estar sem esforço respiratório,
o que pode ser obtido com ou sem uso de bloqueadores neuromusculares. O objetivo da pausa é zerar o fluxo, retirando a sua influência sobre a pressão. Quando isso
acontece, conseguimos que ela corresponda, exatamente, à pressão alveolar. Na SDRA, como veremos, a recomendação é de que se mantenha ≤ 30 cmH2O. Quando
não for possível realizar pausa inspiratória, o que ocorre em alguns modelos de ventiladores quando usada a PCV, a pressão de platô equivalerá à pressão de pico, no
momento em que o fluxo for de zero. Diferentemente do que alguns pensam, não é necessário usar o fluxo de onda quadrada para o cálculo da pressão de platô, mas
apenas para o da resistência.
Figura 15. Curva de pressão em diferentes períodos de abertura das vias aéreas.
Com isso, podemos chegar às duas pressões que gostaríamos de individualizar desde o início:
Pressão resistiva: é a diferença entre a pressão de pico e a pressão de platô, ou seja, a pressão necessária para vencer a resistência do sistema. Não se tem nas
diretrizes uma recomendação específica para este valor, mas que seja analisada em conjunto com o cálculo da resistência (ver adiante);
Pressão elástica, de distensão ou driving pressure (DP): é a diferença entre a pressão de platô e a PEEP, ou seja, a pressão necessária para encher os alvéolos.
Na SDRA, como também será visto, a recomendação é de que se mantenha ≤ 15 cmH2O. Repare que, como este cálculo depende da obtenção da pressão de platô (e
esforço respiratório ausnete), em pacientes com esforço, pode-se ter uma ideia grosseira da DP subtraindo-se "Ppico — PEEP". Você pode não saber o valor exato, mas a
DP certamente será menor do que o valor encontrado. Além disso, cabe destacar que não se considera a influência do fluxo na DP, diferentemente do que vimos para a
pressão de platô.
Figura 16.
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Observe como fazemos a manobra de pausa inspiratória diretamente no ventilador mecânico no próximo vídeo!
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Mais um vídeo mostrando a manobra de pausa inspiratória, só que direto do plantão!
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PEEP EXTRÍNSECA E AUTO-PEEP (PEEP INTRÍNSECA)

No VentilaMED, já abordamos algumas vezes PEEP ajustada no início da ventilação mecânica pelo operador ou PEEP extrínseca. A auto-PEEP ou PEEP intrínseca, por sua vez,
ocorre quando a pressão alveolar, ao final da fase expiratória, é superior à pressão das vias aéreas devido a um esvaziamento incompleto do sistema respiratório.
A identificação da auto-PEEP se faz inicialmente pela análise da curva "fluxo x tempo", quando o fluxo expiratório não volta a zero ao final da expiração (ou seja, não houve
tempo suficiente para o paciente "colocar o ar para fora").
A medida da auto-PEEP, por sua vez, deve ser feita durante a ventilação controlada, realizando-se uma pausa ao final da EXPIRAÇÃO (pausa expiratória), respeitando os
mesmos cuidados da medida da pressão de pausa inspiratória. Caso haja auto-PEEP, o valor encontrado será maior que o ajustado pelo operador.
Na prática, em pacientes com doença obstrutiva, ainda podemos aproveitar para avaliar o volume aprisionado e não só a auto-PEEP. Após uma pausa expiratória mais
longa, aproveitamos para medir o volume corrente expirado. Neste caso, o que estamos fazendo é conseguir mais tempo para avaliar a saída do volume que foi aprisionado
e valores > 1,5–6 L indicam hiperinsuflação mais grave.
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Figura 17. A região circulada mostra que o fluxo expiratório não atinge o zero antes do final da expiração. A seta mostra a presença de auto-PEEP identificada com uma pausa
expiratória. Repare mais acima que a curva de volume também não volta à linha de base.
Observe a manobra de pausa expiratória diretamente no ventilador!
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Vamos ver um exemplo ainda mais prático?
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RESISTÊNCIA E COMPLACÊNCIA
Neste momento da nossa monitorização, já temos quatro pressões em mãos: pico, platô, resistiva e driving pressure. Ok, o que podemos fazer mais com elas para que nos
dêem ainda mais dados valiosos sobre o paciente? Aí entram mais dois conceitos: resistência e complacência.
Conceitualmente, a resistência significa a dificuldade do ar para atravessar o tubo orotraqueal e as vias aéreas para chegar aos pulmões e enchê-los, ou seja, o quanto de
pressão é necessário para vencer estes obstáculos. Já vimos que esta é a pressão resistiva! Em sua essência, dependerá principalmente do calibre do caminho que o ar vai
atravessar (esta é conhecida como Lei de Poiseuille), mas é importante reconhecer que, para um determinado calibre a ser vencido, haverá variação de pressão de acordo
com a velocidade com que o ar vai entrar (fluxo). Assim, definimos matematicamente a resistência da seguinte forma:
O valor normal fica entre 4–8 cmH2O/L/s, podendo existir alguma variação de acordo com a referência utilizada. A resistência aumentada (> 10 cmH2O/L/s) ocorre nos
seguintes cenários: tubos orotraqueais estreitos; rolhas ou dobras; presença de secreção ou líquido no circuito; broncoespasmo.
Um detalhe importante: para o cálculo da Rva, o fluxo (que normalmente ajustamos em L/min) deve ser convertido para L/s.
A complacência, por sua vez, representa a capacidade de acomodação do ar nos pulmões (o quão "duro" ele é para receber um volume de ar). Nesse caso, o volume que
entrou vai gerar uma diferença de pressão nos alvéolos que, como vimos, é representada pela driving pressure. Assim, este parâmetro (vamos chamar, por ora, de
complacência estática) vai ser definido da seguinte forma:
Desta fórmula, podemos entender também a relação entre complacência e driving pressure (DP = Platô - PEEP). Ou seja, DP = VC/Cst. Quanto menor a complacência, maior a DP.
O valor normal fica entre 50–80 ml/cmH2O. São situações nas quais encontramos baixa complacência: SDRA, covid-19, hemotórax, atelectasia e pneumotórax.
Agora, pare para pensar… Já podemos imaginar que se existe uma forma "estática" da complacência, também existe uma "dinâmica"! Neste momento, a ideia seria estimar
a complacência levando em consideração os componentes elástico e resistivo. Trata-se de uma fórmula de pouca utilização prática, que utiliza no seu cálculo a variação
máxima de pressão.
Por último, outro conceito é o da elastância — que é o inverso da complacência —, ou seja, a tendência do pulmão em retornar a sua situação inicial. Ela é representada
por:
DICA: comparando os dois últimos conceitos, podemos dizer que se um paciente tem uma complacência reduzida, ele tem uma dificuldade na inspiração; já quando a
elastância está reduzida, a dificuldade é na expiração.
Figura 18. Esquema mostrando a relação dos níveis da árvore respiratória com resistência e complacência.
Figura 19. Mensuração da Resistência das vias aéreas (Rva) e da Complacência estática do sistema respiratório (Cst), sob VCV, modo controlado, fluxo quadrado.
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SAIBA MAIS
Um parâmetro que vem ganhando importância nos últimos anos é o de Índice de Estresse (IE) ou Stress Index (SI). Trata-se da avaliação da complacência a partir do
perfil de inclinação da curva de "pressão x tempo". A ideia é a de que a inclinação poderia sugerir aumento ou redução da complacência, detectando risco de lesão
associada à ventilação. Ela deve ser analisada em modo VCV, com fluxo constante e na ausência de esforço respiratório.
Um valor igual a 1 representa que há uma complacência que permanece constante, como pode ser observado abaixo.
Figura 20. Aumento proporcional de volume e pressão — Cst não varia.
Por outro lado, se a curva de pressão apresenta concavidade para baixo, significa que a complacência aumentou (índice < 1):
Figura 21. Aumento do VC não seguido de aumento da pressão — Cst aumenta.
Se a curva de pressão apresenta concavidade para cima, sinaliza redução da complacência pulmonar (índice > 1):
Figura 22. Aumento do VC seguido de aumento desproporcional da pressão — Cst diminui.
MONITORIZAÇÃO DAS TROCAS GASOSAS

Este tipo de monitorização nos permite quantificar a capacidade de o sistema respiratório efetuar a hematose e a eficácia da ventilação alveolar. Ela pode ser feita de forma
momentânea com a gasometria arterial ou contínua com a oximetria de pulso e capnografia. Vamos conferir alguns detalhes sobre elas!
➤ Oximetria de pulso: como já vimos no primeiro bloco do VentilaMED, deve ser avaliada em todo paciente sob suplementação de O2, VNI ou suporte ventilatório
invasivo. É um método contínuo e não invasivo da saturação no sangue arterial da hemoglobina com oxigênio (SaO2) e que guarda boa correlação com a gasometria
arterial (variação de 2–3%).
➤ Gasometria arterial: deve ser coletada nas seguintes situações: o mais rapidamente possível em todos os casos de IRpA; cerca de 20 minutos após o ajuste nos
parâmetros do ventilador; diariamente, enquanto durar a fase aguda do quadro; e em caso de mudança no quadro clínico. Simultaneamente, devem ser registrados no
prontuário: FiO2 (com cálculo da relação PaO2/FiO2), volume corrente, frequência respiratória, PEEP, oximetria de pulso (SpO2), PETCO2 (se em uso de capnógrafo), uso
de posição prona, modo ventilatório e se ocorreram manobras de recrutamento alveolar ou titulação da PEEP pré-coleta. Atenção especial deve ser dada para a relação
PaO2/FiO2 ("relação P/F").
➤ Capnometria: trata-se da aferição não invasiva do CO2 exalado durante o ciclo respiratório, sendo seu registro gráfico denominado capnografia. Sua concentração no ar
exalado ao final da expiração (End Tidal Carbon dioxide — ETCO2) é máxima e apresenta boa correlação com a pressão parcial de CO2 no sangue arterial (PaCO2), sendo
1 a 5 mmHg mais baixa em pacientes hígidos. Recomenda-se a utilização para confirmar o adequado posicionamento do tubo nas vias aéreas e em todas as situações de
retenção de gás carbônico acima de 50 mmHg. Pode-se usar também como monitorização de distúrbios V/Q para detecção de alterações agudas e monitorização de
terapias específicas (ex.: terapia trombolítica no TEP).
MONITORIZAÇÃO REGIONAL
Todo paciente internado na UTI deve ter pelo menos uma radiografia de tórax para avaliação dos campos pulmonares e da área cardíaca. Entre as outras opções de
imagem, podemos destacar:
➤ Tomografia de bioimpedância elétrica (TEI): trata-se de uma técnica não invasiva que se utiliza da mensuração da passagem da corrente elétrica entre eletrodos
colocados ao redor do tórax, permitindo identificar os territórios mais ou menos resistentes à passagem da corrente. É utilizada para monitorização da ventilação e, mais
recentemente, da perfusão pulmonar à beira do leito de forma contínua. Recomenda-se usar a TIE para detecção de alterações da ventilação pulmonar como
pneumotórax, posição de tubo endotraqueal, alterações da ventilação conforme o decúbito, avaliação de recrutamento e colapsos pulmonares e distribuição regional da
ventilação.
➤ Tomografia Computadorizada (TC de tórax): usada, principalmente, como ferramenta diagnóstica para os casos de insuficiência respiratória em que a etiologia não
esteja clara, levando sempre em consideração a taxa de radiação total ao paciente. Modalidades como a angio-TC também são valiosas quando há suspeita de embolia
pulmonar. Nos centros disponíveis, ainda pode ser útil para monitorização do recrutamento alveolar e titulação da PEEP.
➤ Ecografia torácica (USG de tórax): cada vez mais utilizada nas UTIs, permite — de forma simples e não invasiva — a identificação precoce de pneumotórax, derrame
pleural e também pode auxiliar na execução de procedimentos (ex.: toracocentese). Ainda pode ser útil para avaliar posicionamento do tubo, edema pulmonar,
atelectasia pós-extubação e para estimar o recrutamento pulmonar induzido por PEEP.
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ASSINCRONIAS
INTRODUÇÃO
O termo assincronia paciente-ventilador, assincronia ou, de forma mais ampla, dissincronia, representa a incoordenação entre dois componentes:
Esforço e necessidades ventilatórias do paciente;
O que, de fato, é ofertado pelo ventilador.
Em outras palavras, o operador programou uma coisa, mas o paciente quer ou precisa de outra! A presença desses eventos está associada a maior desconforto e trabalho
respiratório, assim como piora das trocas gasosas, alterações hemodinâmicas e prolongamento tanto da ventilação mecânica, quanto do tempo de internação. Para uma
avaliação quantitativa, utiliza-se o Índice de Assincronia (IA), que equivale à razão entre o número de ciclos assincrônicos e o número total de ciclos, multiplicada por 100.
Valores acima de 10% estão associados a um pior desfecho!
Entre os fatores que colaboram para o desenvolvimento de assincronias, temos aqueles relacionados ao paciente e aqueles associados ao ventilador.
TABELA 1
Origem da assincronia Fatores relacionados
Paciente ➤ Drive respiratório aumentado (dor, ansiedade, choque, febre, distúrbios psiquiátricos);
➤ Auto-PEEP;
➤ Alterações na resistência de vias aéreas e/ou complacência pulmonar.
Ventilador ➤ Alterações no circuito (ex.: obstruções e vazamentos);
➤ Sensibilidade inadequada;
➤ Tempo inspiratório e oferta de fluxo inadequados.
Os gráficos que vimos até agora (curvas de volume, fluxo e pressão ao longo do tempo) terão uma participação fundamental na avaliação da interação paciente-ventilador!
Você se lembra como fazemos com a eletrocardiografia?! Começamos pelo entendimento do que seria o ritmo normal — sinusal — e seu reconhecimento no traçado, para
que se possa depois entender os distúrbios que podem acontecer sobre ele — arritmias. No caso da ventilação mecânica, podemos dizer que existe uma situação
semelhante. Na medida em que já vimos os modos ventilatórios principais e como eles se comportam no gráfico, vamos tratar agora dos distúrbios que podem se dar sobre
eles, que são as assincronias.
PRINCIPAIS TIPOS DE ASSINCRONIA

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Para facilitar a detecção e a abordagem das assincronias, podemos dividi-las em três grupos, de acordo com a fase do ciclo que as geraram. Essa divisão tem como base os
três elementos básicos do ciclo respiratório de um paciente em VM e que já marcamos bem nesse bloco: disparo, limite (alvo que não deve ser ultrapassado durante a fase
inspiratória) e ciclagem (transição do tempo inspiratório para expiratório). Didaticamente, podemos aproveitar então e dividir as assincronias que acontecem para cada um
desses elementos, o que nos ajudará na identificação e no manejo de cada uma delas. Na fase inspiratória, como o principal parâmetro que limita a demanda do paciente e
pode gerar assincronias é o fluxo (vimos bem isso no modo VCV), iremos chamá-las genericamente de assincronias de fluxo. Vamos conferir!
Figura 23. Tipos principais de assincronias.
Para facilitar o seu entendimento das assincronias que estão por vir, acompanhe o próximo vídeo, o qual organizamos para o RECONHECIMENTO GRÁFICO das principais
assincronias:
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ASSINCRONIAS DE DISPARO
No nosso módulo de ajuste inicial do ventilador mecânico, marcamos que a máquina era capaz de detectar o esforço do paciente por variação de pressão ou fluxo. Isso era
ajustado, por sua vez, a partir da sensibilidade. Contudo, haverá situações em que o paciente não consegue causar o disparo ou dispara dois ciclos com o mesmo esforço.
Em um outro cenário, o disparo ocorrerá mesmo que ele não faça esforço algum! Observe a seguir as principais características destas assincronias.
DISPARO INEFICAZ (ESFORÇO PERDIDO OU INEFETIVO)
IDENTIFICAÇÃO
O paciente pode mostrar movimentos da musculatura respiratória, mas que não são acompanhados de um ciclo pelo ventilador. Nas curvas de ventilação, o que
normalmente ocorre são deflexões negativas súbitas na curva "pressão x tempo", que representam a pressão muscular (esforços do paciente), simultâneas à inversão da
onda de fluxo. No gráfico desta assincronia, podemos observar pequenas quedas da pressão associadas a ondas de fluxo e volume muito pequenas (estímulo débil). Em
alguns casos, tais movimentos da musculatura só podem ser identificados por monitorização da pressão esofágica.
CAUSAS
➤ Sensibilidade inadequada (pouco sensível);
➤ Fraqueza da musculatura respiratória;
➤ Depressão do comando neural (sedação excessiva);
➤ Presença de auto-PEEP (o tempo inspiratório mecânico prolongado e maior que o tempo neural do paciente aumenta esse risco).
CONDUTA
➤ Sensibilidade: ajuste para o mais sensível possível (evitando, por outro lado, o autodisparo) e/ou modificar o tipo de disparo de pressão para fluxo (o aparelho reconhece
melhor oscilações de fluxo, gerando menos esforço ou desconforto);
➤ Modo VCV: aumentar o fluxo inspiratório (para reduzir o tempo inspiratório e, por consequência, a auto-PEEP);
➤ Modo PCV: reduzir diretamente o tempo inspiratório;
➤ Modo PSV: reduzir níveis de pressão ou aumentar o percentual do critério de ciclagem (40–45% em pacientes obstrutivos);
➤ Paciente: reduzir sedação e/ou bloqueio neuromuscular.
Figura 24. Disparo ineficaz: atentar para as deflexões negativas na curva de pressão (esforço do paciente) que não produzem ciclo. Paralelo a isso, há oscilação discreta nas curvas de
fluxo e volume.
DUPLO DISPARO
IDENTIFICAÇÃO
Ocorrem dois ciclos consecutivos disparados pelo mesmo esforço do paciente. Esse esforço permanece no momento da ciclagem, o que dispara um novo ciclo. Verificamos,
então, a presença de dois ciclos consecutivos, em um padrão que costuma se repetir. O alarme pode ser ativado por conta do empilhamento de volume (somatório de
volumes) e aumento da pressão. Este fenômeno pode interferir bastante com a estratégia de ventilação protetora.
CAUSAS
➤ Tempo inspiratório mecânico do ventilador menor que o tempo inspiratório neural do paciente;
➤ Aumento de drive respiratório (ex.: compensação da acidose metabólica);
➤ Suporte ventilatório insuficiente (ex: baixo volume corrente no modo VCV);
➤ Suporte ventilatório insuficiente (ex: baixo volume corrente no modo VCV).
CONDUTA
➤ Modo VCV: aumentar o volume corrente e/ou reduzir o fluxo inspiratório (para aumentar o tempo inspiratório), trocar o modo para PCV ou PSV (nestes modos, o fluxo
inspiratório é livre e varia conforme os esforços do paciente);
➤ Modo PCV: aumentar o tempo inspiratório e/ou valor da pressão;
➤ Modo PSV: aumentar o valor da pressão ou reduzir o percentual do critério de ciclagem (10–15% em pacientes restritivos);
➤ Paciente: considerar otimização da sedação e/ou bloqueio neuromuscular.
Figura 25. Duplo disparo com presença de empilhamento de volume.
Cabe marcar neste grupo um tipo especial de assincronia de difícil reconhecimento: o disparo reverso*, que aparece tipicamente em pacientes com sedação profunda e
ciclos controlados. Neste caso, o esforço muscular não tem origem no centro respiratório do paciente, mas sim após um ciclo deflagrado pelo ventilador. Isso ocorre por
conta de mecanismos reflexos gerados pela insuflação mecânica seguidos de ativação diafragmática e um novo disparo. A estratégia terapêutica é baseada principalmente
na redução do grau de sedação, para permitir maior autonomia respiratória ao paciente e evitar os ciclos controlados. Na SDRA grave em fase inicial, por sua vez, buscando
manter os princípios da ventilação protetora, podemos fazer uso de bloqueadores neuromusculares.
AUTO-DISPARO (AUTOTRIGGER)
IDENTIFICAÇÃO
O ciclo respiratório é disparado sem que haja esforço do paciente, estando normalmente relacionado a algum tipo de artefato que levou a oscilações no sistema.
Verificamos uma frequência respiratória maior que a ajustada e ciclos não precedidos de esforço do paciente. Podemos encontrar na curva volume x tempo achados
indicativos de vazamento (volume expirado < volume inspirado) que precipitaram o fenômeno.
CAUSAS
➤ Sensibilidade inadequada (muito sensível);
➤ Vazamentos no sistema;
➤ Presença de secreção ou condensados no circuito, gerando alterações de fluxo;

➤ Detecção dos batimentos cardíacos e de grandes variações da pressão torácica pela ejeção do volume sistólico.
CONDUTA
➤ Medidas gerais: descartar vazamentos e/ou corrigir a presença de secreção/condensados no circuito;
➤ Sensibilidade: deixar o ventilador "menos sensível", de forma que seja suficiente para que os autodisparos desapareçam.
Figura 26. Curva de volume x tempo mostrando um volume expiratório menor (não volta ao zero) que o inspiratório, compatível com vazamento e seguido de um autodisparo. Este
padrão também pode ocorrer na presença de auto-PEEP.
Figura 27. Curvas de pressão x tempo e fluxo x tempo mostrando oscilações de alta frequência compatíveis com a presença de secreção no circuito.
ASSINCRONIAS DE FLUXO
Durante o tempo inspiratório, o grande parâmetro que revela a demanda do paciente é o fluxo. Quando adequado, gera conforto ao paciente e bom acoplamento ao
ventilador. Contudo, este fluxo pode estar abaixo ou acima do que o paciente precisa, é aí que moram as principais assincronias deste grupo.
FlUXO INSPIRATÓRIO INSUFICIENTE
IDENTIFICAÇÃO
O fluxo recebido pelo paciente é inferior à sua demanda ventilatória, o que gera um grande desconforto ao paciente, que passa a experimentar o que chamamos de "fome
de fluxo" ou "fome de ar". Temos um paciente desconfortável, comumente fazendo uso da musculatura acessória. Assim, ele mantém esforço muscular durante toda a
inspiração, gerando uma concavidade voltada para cima na curva de pressão. Pode haver aumento progressivo da intensidade entre os ciclos.
CAUSAS
➤ Fluxo baixo ajustado pelo operador (VCV);
➤ Ajustes de pressão insuficientes (PCV e PSV).
CONDUTA
➤ Medidas gerais: corrigir as causas de aumento da demanda ventilatória, tais como febre, dor, ansiedade e acidose;
➤ Modo VCV: aumentar o fluxo inspiratório, observando o conforto e a conformação da curva pressão x tempo; mudança para PCV ou PSV, que têm fluxo livre;
➤ Modos PCV/PSV: reduzir o rise time (slope), tornando-o mais rápido. O rise time, também conhecido como tempo de subida ou ascensão, representa a velocidade com
que a pressão limite será alcançada no início da inspiração. Ele pode ser ajustado por tempo em "s" ou percentual do tempo do ciclo respiratório. Aumentar o valor da
pressão também é uma opção.
Figura 28. Fluxo insuficiente.
Acabamos de falar do tempo de subida ou rise time, mas você entende o real conceito desse ajuste? Veja abaixo diretamente no ventilador mecânico!
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FLUXO INSPIRATÓRIO EXCESSIVO
IDENTIFICAÇÃO
O fluxo recebido pelo paciente é superior à sua demanda ventilatória. Embora menos frequente que a assincronia de fluxo insuficiente, o excesso de fluxo pode levar a
estímulos reflexos do drive respiratório e causar bastante desconforto. No modo VCV, a curva pressão x tempo mostra o pico de pressão sendo alcançado precocemente.
Nos modos PCV ou PSV, a pressão nas vias aéreas ultrapassa o nível ajustado, fenômeno denominado overshoot (neste caso, de entrada, por ser logo no início da
inspiração).
CAUSAS
➤ Fluxo ajustado acima do desejado pelo paciente (VCV);
➤ Ajustes de pressão elevados ou rise time mais rápido (PCV ou PSV).
CONDUTA
➤ Modo VCV: reduzir o fluxo inspiratório;
➤ Modo PCV/PSV: rise time deve ser aumentado, para que o tempo de subida (para atingir a pressão máxima estabelecida) seja mais lento, até que desapareça o
overshoot. Quando falamos em aumento do rise time, falamos no aumento do TEMPO programado. Ou seja, haverá redução do fluxo, com uma entrada mais "suave" do
gás administrado. Outra opção é também diminuir a pressão aplicada.
Figura 1. Fluxo excessivo com a presença de overshoot de entrada.
ASSINCRONIAS DE CICLAGEM
Quando ocorre a ciclagem, a situação ideal é que a válvula expiratória se abra no exato momento em que termina o esforço inspiratório do paciente. Contudo, se esta
válvula se abre cedo ou tarde demais, teremos o desenvolvimento de assincronias que podem levar a um prolongamento (ciclagem tardia) ou um encurtamento (ciclagem
prematura) acentuado do tempo inspiratório.
CICLAGEM PREMATURA
IDENTIFICAÇÃO
O fluxo inspiratório é interrompido antes do desejado pelo paciente, ocorrendo precocemente a ciclagem. No modo PSV, podemos observar, na porção expiratória da curva
de fluxo, uma tendência de retorno à linha de base, em função do esforço ainda presente do paciente. Em alguns casos, o esforço pode ser suficiente para deflagrar um
novo ciclo.
CAUSAS
➤ Tempo inspiratório mecânico do ventilador é menor que o tempo neural do paciente. Lembre-se de que em VCV e em PCV, o tempo inspiratório é ajustado pelo operador.
Em PSV, ela ocorre por ajuste de baixo nível de pressão e/ou alta porcentagem do critério de ciclagem (se o percentual de ciclagem estiver mais próximo do valor do pico
de fluxo, então a ciclagem ocorre de forma mais precoce).
CONDUTA
➤ Modo VCV: diminuir o fluxo inspiratório e/ou aumentar o volume corrente;
➤ Modo PCV: aumentar o tempo inspiratório e/ou valor da pressão;
➤ Modo PSV: aumentar o nível de pressão ou reduzir o percentual do critério de ciclagem. Um exemplo para entendermos o que significa essa redução na ciclagem: se a
ciclagem ocorrer a 10% do pico de fluxo inspiratório ao invés de 25% do pico de fluxo (um valor menor), significa que a ciclagem ocorrerá mais tardiamente, o que ajuda a
corrigir essa assincronia.
Figura 29. Ciclagem prematura. Observe a curva de fluxo mostrando protuberância logo após o pico expiratório, cuja convexidade está apontada para cima, seguida de súbita
reversão.
CICLAGEM TARDIA
IDENTIFICAÇÃO
O fluxo inspiratório é interrompido posteriormente ao desejado pelo paciente, gerando uma demora na ciclagem, ou seja, temos um tempo inspiratório do ventilador maior
que o tempo neural do paciente. Assim, a redução do fluxo se faz de forma muito lenta, fenômeno típico de obstrução ao fluxo aéreo, fazendo com que o limiar de ciclagem
demore a ser atingido em PSV. Algumas vezes, o ciclo é interrompido pela contração da musculatura expiratória, que gera uma elevação acima da pressão de suporte
ajustada ao final da inspiração (overshoot de saída).
CAUSAS
➤ Em VCV: prolongamento do tempo inspiratório por ajuste de volume corrente alto, fluxo inspiratório baixo e/ou uso de pausa inspiratória de forma inadequada;
➤ Em PCV: tempo inspiratório ajustado além do desejado pelo paciente;
➤ Em PSV: particularmente nas doenças obstrutivas (quando temos alta resistência e complacência), a lenta desaceleração do fluxo inspiratório prolonga o seu tempo de
duração.
CONDUTA
➤ Modo VCV/PCV: reduzir o tempo inspiratório, o que pode ser feito indiretamente pelo aumento do fluxo (VCV) ou diretamente (PCV);
➤ Modo VCV/PCV: elevar o percentual de critério de ciclagem (quanto maior for o número do percentual de ciclagem, mais precocemente ocorre a troca de inspiração para
expiração).
Figura 30. Ciclagem tardia. Observe a mudança na inclinação do fluxo inspiratório — um rápido declínio mudando para um declínio mais lento.
Vamos aproveitar e resumir a abordagem das Assincronias no próximo vídeo! É importante marcar que, antes mesmo de pensar em fazer ajustes nos parâmetros do
ventilador, devemos adotar medidas mais simples — como desconectar o paciente do suporte e ventilar com ambu e oxigênio a 100%. Nesse momento, procuraremos itens
externos como vazamentos, obstrução etc. Além disso, devemos evitar aumento rotineiro da sedação, já que pode inclusive piorar o quadro em alguns cenários. Por último,
modos ventilatórios avançados como o NAVA podem ser considerados (para quem desejar, este e outros modos avançados como APRV e PRVC são abordados no próximo
bloco, no Ventila+).
Video_19_Vmed_03
ALGORITMO DE MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
Algoritmo 1.
Video_20_Vmed_03
SIMULAÇÃO
Veja a primeira simulação deste bloco:
Video_21_Vmed_03
Veja mais esta simulação:
Video_22_Vmed_03
QUESTÃO 1
Observe a curva de fluxo que está representada a seguir:
Tendo em vista as suas características, seria CORRETO dizer que:
a) A onda de formato quadrada é típica do modo PCV.
b) O número 3 representa a fase expiratória.
c) O número 4 pode ocorrer apenas por estímulo do ventilador.
d) É normalmente representado na unidade de mililitros.
A questão apresenta a curva de fluxo de morfologia quadrada, típica do modo VCV. A unidade utilizada é em L/min. A numeração corresponde a: (1) disparo; (2) fase
inspiratória; (3) ciclagem; e (4) fase expiratória. O disparo pode ser feito pelo ventilador (a tempo) ou pelo paciente (pressão ou fluxo). Resposta: letra B.
Video_Q01Sim_Vmed_03
QUESTÃO 2
O gráfico a seguir representa a monitorização de um modo ventilatório bastante utilizado nas unidades de terapia intensiva. Com base neste modo, os parâmetros a
serem ajustados diretamente pelo operador são:
a) Pressão inspiratória e fluxo inspiratório.
b) Volume corrente e fluxo inspiratório.
c) Tempo inspiratório e pressão inspiratória.
d) Volume corrente e tempo inspiratório.
O modo ventilatório apresentado é controlado (sem esforços detectados do paciente), com limite à pressão na fase inspiratória (curva de pressão achatada) e tempo
inspiratório fixo que caracteriza a ciclagem utilizada. Estas são as características do modo PCV. Sendo assim, os parâmetros que diretamente ajustados são: pressão e
tempo inspiratório. Resposta: letra C.
QUESTÃO 3
A imagem a seguir representa a curva de pressão obtida com uma pausa inspiratória, no modo VCV. Pode-se dizer que aquela que representa melhor a pressão alveolar
é:
a) Ppeak (pressão de pico).
b) Plat (pressão de platô).
c) Driving pressure (pressão de distensão alveolar).
d) PEEP (pressão positiva ao final da expiração).
Temos na figura apresentada, os principais componentes em uma curva de pressão durante a monitorização da pressão respiratória: pressão de pico, pressão de
platô e PEEP. A pressão alveolar está relacionada à pressão de platô, obtida a partir de uma pausa inspiratória de 1–2s. Nessa situação, o fluxo vai a zero e as
pressões de vias aéreas e alveolar se equilibram. Temos, ainda, a driving pressure ou pressão de distensão alveolar que corresponde à diferença entre pressão de
platô e PEEP e se relaciona com a complacência. Resposta: letra B.
QUESTÃO 4
Durante a monitorização de uma paciente em ventilação mecânica, observou-se a presença da seguinte alteração (seta):
Com base no fenômeno indicado pelo gráfico, a próxima manobra a ser realizada na tentativa de quantificá-la é:
a) Pausa inspiratória.
b) Recrutamento alveolar.
c) Pausa expiratória.
d) Posição prona.
A imagem mostra a alteração tipicamente encontrada no fenômeno de auto-PEEP (PEEP intrínseca), quando o fluxo expiratório não chega a zero, antes de iniciar um
novo ciclo. A fim de quantificá-la, a manobra utilizada é a pausa expiratória, quando são pesquisados valores acima da PEEP que indiquem objetivamente o auto-
aprisionamento de ar. Resposta: letra C.
QUESTÃO 5
Ao buscar dados que auxiliassem na escolha dos melhores parâmetros ventilatórios para uma paciente com DPOC, identificou-se que a resistência da via aérea era de 20
cmH2O/L/s. Embora o cálculo tenha sido feito automaticamente pelo aparelho, caso quisesse fazer por conta própria, as variáveis a serem utilizadas à beira do leito
seriam:
a) PEEP e fluxo inspiratório.
b) Volume corrente e pressão de pico.
c) Pressão de platô e fluxo inspiratório.
d) Volume corrente e pressão de pico.
O cálculo da resistência das vias aéreas (Raw) é realizado pela fórmula: Raw = (pressão de pico - pressão de platô) / fluxo. Neste cálculo, o fluxo deve ser
representado em L/s e o valor normal fica entre 4–8 cmH2O/L/s. Aumento da resistência pode ser encontrado em situações como DPOC, broncoespasmo, secreções
respiratórias e diâmetro estreito de tubo orotraqueal. Resposta: letra C.
QUESTÃO 6
Observe, na próxima imagem, a alteração encontrada durante a monitorização de um paciente em ventilação mecânica.
Com base no que foi observado, podemos dizer que o mecanismo mais comumente relacionado é:
a) Auto-PEEP.
b) Sedação excessiva.
c) Atrofia muscular.
d) Ajuste inadequado da sensibilidade.
O gráfico mostra a presença de esforços respiratórios realizados pelo paciente (alterações na pressão esofágica e diafragmática), mas que não chegam a deflagrar
um ciclo respiratório adequado (fluxo e volume anômalos). Esta assincronia é conhecida como esforço inefetivo ou disparo ineficaz. O principal fator associado é a
hiperinsuflação dinâmica com a presença de auto-PEEP, embora outros fatores envolvidos também incluam sedação excessiva, ajuste inadequado da sensibilidade ou
fraqueza muscular. Resposta: letra A.
QUESTÃO 7
Durante um plantão noturno da UTI, o alarme soou ininterruptamente quando mostrou a alteração a seguir:
Pode-se dizer que a conduta mais apropriada neste momento seria:
a) Aumentar a dose de sedativos.
b) Diminuir a sensibilidade do ventilador.
c) Checar o cuff e circuitos.
d) Trocar o modo ventilatório.
Observa-se no gráfico a presença de uma assincronia conhecida como autodisparo, quando vários ciclos são disparados sem que haja qualquer estímulo realizado
pelo paciente. Uma consequência vai ser o aparecimento de frequência respiratória bem acima da que foi ajustada. Nestes casos, devemos pensar em condições que
estejam gerando falsos estímulos ao ventilador como vazamentos, condensados no circuito, ou os próprios batimentos cardíacos e suas oscilações. Resposta: letra C.
QUESTÃO 8
O gráfico a seguir mostra registros simultâneos de quatro variáveis da ventilação mecânica:
Considerando o aspecto apresentado, seria uma estratégia apropriada:
a) Otimizar ajuste da sensibilidade.
b) Trocar modo ventilatório caso esteja em VCV.
c) Trocar morfologia da onda de fluxo.
d) Aumentar a dose de sedativos.
Na imagem, temos quatro curvas sobrepostas: fluxo, volume, pressão de vias aéreas (Paw) e pressão muscular (Pmus). O ponto mais importante é observar que
durante a inspiração (fase positiva da curva de fluxo), temos uma acentuada Pmus (grande esforço do paciente), seguido de uma concavidade voltada para cima na
curva da Paw. Este achado está relacionado à assincronia de fluxo insuficiente, típica de modos em que há limitação de fluxo, como é o VCV. Sendo assim, uma das
medidas principais é trocar para modos como o PCV ou PSV, em que o fluxo é livre. Resposta: letra B.
QUESTÃO 9
A assincronia a seguir é uma das mais importantes na prática, especialmente quando aparece em pacientes sob ventilação protetora.
Com base nela, poderíamos inclusive justificar a seguinte conduta:
a) Aumento do tempo expiratório.
b) Posição prona.
c) Recrutamento alveolar.
d) Aumento do volume corrente.
Neste gráfico, encontramos a presença de dois ciclos consecutivos disparados pelo mesmo esforço do paciente, numa assincronia conhecida como duplo disparo.
Nesse caso, o grande mecanismo envolvido é um tempo inspiratório curto e menor que o tempo neural do paciente. Sendo assim, medidas que aumentem o tempo
inspiratório são utilizadas na conduta. Resposta: letra C.
QUESTÃO 10
O gráfico a seguir foi obtido de um paciente com difícil ajuste à ventilação mecânica.
Com base na alteração apresentada, uma estratégia adequada seria:
a) Reduzir o volume corrente.
b) Reduzir o % de ciclagem.
c) Aumentar o % de ciclagem.
d) Reduzir a pressão de suporte.
A assincronia apresentada na tela deste ventilador é a ciclagem prematura, quando observamos a transição mais precoce da inspiração para a expiração. Observa-se
tipicamente a presença de esforço na fase expiratória, que promove uma mudança temporária na direção na curva de fluxo. Ao reduzirmos o percentual de ciclagem
no modo PSV, podemos corrigir esta assincronia, por aumentar o tempo inspiratório e atrasar um pouco mais a ciclagem. Resposta: letra B.
MODOS VENTILATÓRIOS AVANÇADOS
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Seja muito bem-vindo ao futuro! Ou melhor, podemos dizer que este já é o presente em muitas unidades de terapia intensiva modernas ao redor do país e do mundo.
Embora saibamos que o uso de VCV, PCV e PSV resolve a nossa vida na grande maioria das situações, a tecnologia vem sendo cada vez mais incorporada à Medicina e,
é claro, a ventilação mecânica não poderia ficar fora disso!
Foi pensando nisso que os pesquisadores desenvolveram novos modos ventilatórios que têm como objetivo oferecer cada vez mais conforto ao paciente, facilidade de
uso e praticidade no processo de desmame.
Neste capítulo, iremos abordar estas modalidades, aqui chamadas de “avançadas”. Embora os diversos nomes e siglas pareçam uma verdadeira sopa de letrinhas, não
se assuste! Iremos desmistificar qualquer dificuldade do seu aprendizado, afinal, o grande objetivo desses modos é facilitar o processo de cuidado ventilatório, não
atrapalhar!
Embora a maioria dos modos ventilatórios descritos a seguir sejam úteis em cenários específicos, vale ressaltar que ainda há poucos estudos clínicos para se
recomendar a aplicação no dia a dia.
ALÇA ABERTA E ALÇA FECHADA — QUAL A DIFERENÇA?

Os modos ventilatórios podem ser classificados quanto ao seu funcionamento em dois tipos: alça aberta ou alça fechada.
Os modos básicos (ex.: VCV, PSV, PCV, CPAP) funcionam em alça aberta. Isto significa que o ventilador recebe uma diretiva (meta) a ser sempre cumprida,
independentemente dos resultados obtidos a partir do cumprimento dessa meta. Em outras palavras, não há reajustes automáticos nos parâmetros do próximo ciclo. É o
próprio operador que terá que analisar a tela do ventilador, "se virar" e fazer os ajustes manualmente!
Grande parte dos modos ventilatórios avançados que iremos ver a partir de agora funcionam em alça fechada. Eles são capazes de analisar os resultados obtidos a partir
das diretivas programadas nos ajustes iniciais e, automaticamente, reajustar os parâmetros do próximo ciclo. Isto é feito respeitando-se limites de segurança, como, por
exemplo, uma pressão máxima nas vias respiratórias.
PRVC — VOLUME CONTROLADO COM PRESSÃO REGULADA

MISTURA DE PCV COM VCV
A sigla PRVC descreve um modo que trabalha com volume controlado e pressão regulada (Pressure Regulated Volume Control). Aqui, iremos garantir um determinado
volume em cada ciclo respiratório (igualzinho ao VCV), mas com a pressão regulada (parecido, mas não exatamente igual, ao PCV).
A ideia foi criar uma espécie de "VCV melhorado", isto é, escolhemos o volume corrente, mas a pressão aplicada nas vias aéreas pode sofrer alterações a cada ciclo
respiratório para atingir o volume corrente alvo, a partir do volume corrente expirado medido no ciclo anterior (Figura 1).
Figura 1. Esquema representando o modo de funcionamento do PRVC.
Assim, de maneira automática, a pressão inspiratória pode ser reduzida, mantida, ou aumentada, de acordo com a complacência e esforço respiratório do paciente. Trata-se
de uma estratégia que garante o volume corrente e que pode, pelo menos em teoria, facilitar o desmame do paciente ao ir reduzindo a pressão de suporte necessária.
As mudanças pressóricas, quando necessárias, são feitas de maneira gradativa, a cada ciclo respiratório, para 3 cmH2O a mais ou a menos. O alarme de alta pressão nas
vias aéreas é tipicamente ajustado em, no máximo, 5 cmH2O acima do valor da pressão estabelecida como limite para entregar aquele volume. Por exemplo: se a pressão
máxima que se deseja obter nas vias aéreas é de 30 cmH2O, o alarme de high pressure deve ser regulado para 35 cmH2O.
Ajustamos tempo inspiratório, volume corrente, frequência respiratória, PEEP, FiO2 e disparo. O tempo inspiratório deve gerar uma relação I:E de 1:2 a 1:3. Sendo assim, o
PRVC é um modo ventilatório assisto-controlado que cicla por tempo e limita a pressão. A Figura 2 mostra um gráfico ventilatório em PRVC.
Figura 2. Curvas do ventilador em PRVC, aplicável aos ciclos assistidos e controlados. Note incrementos graduais de pressão a cada ciclo respiratório, que são calculados de acordo
com o ciclo respiratório anterior. O objetivo é atingir o volume corrente alvo, estabelecido no ventilador.
A grande vantagem aqui é garantir volume corrente constante, com alterações automáticas de pressão à medida que a complacência pulmonar melhora ou piora. Isto
pode facilitar a ventilação de pacientes com mecânica instável (ex.: SDRA, DPOC) e acelerar o desmame, uma vez que a pressão é ajustada "respiração a respiração".
Em termos de desvantagens, deve-se ter cuidado ao indicar o volume corrente, pois este será um dos responsáveis pelo pico de pressão alcançado pelo ventilador. Além
disso, conforme aumenta-se a demanda do paciente, a pressão pode se reduzir, reduzindo o suporte ao paciente. A redução da pressão também pode diminuir a pressão
média das vias aéreas, reduzindo a oxigenação e levando ao risco de hipoxemia.
Dessa maneira, vale ressaltar que é preciso que toda a equipe tenha experiência com o método antes de aplicá-lo na prática!
Agora, que tal amarrar os conceitos do modo PRVC com o vídeo a seguir?
SAIBA MAIS
O modo conhecido como Volume de Suporte (VS, Volume Support) funciona com os mesmos princípios do PRVC, podendo ser considerado uma variante deste último. A
única diferença é que ele é um modo espontâneo, ou seja, a frequência respiratória não é ajustada pelo operador (o disparo é sempre do paciente).
Sendo assim, o VS garante um volume constante e, para isso, permite que o ventilador faça ajustes a cada ciclo respiratório no valor da pressão controlada, com objetivo
de alcançar essa meta. Para que a pressão máxima não seja excedida, deve-se ajustar o alarme de high pressure da mesma forma que no modo PRVC.
O objetivo do modo VS é funcionar como um modo de desmame, tal qual o PSV, porém com garantia de volume corrente.
VAPS — VOLUME-ASSEGURADO COM PRESSÃO DE SUPORTE

PARECE PSV, MAS COM VOLUME GARANTIDO!
O VAPS foi desenvolvido com o objetivo de mesclar os benefícios de duas modalidades ventilatórias já tradicionais: VCV e PSV. O VAPS é capaz de garantir volume corrente
fixo em todo ciclo respiratório (tal qual o VCV), mas com características semelhantes ao PSV. Entenda: a grande vantagem do PSV é oferecer ao paciente um fluxo “livre”,
capaz de atender à sua demanda inspiratória, qualquer que seja o nível de esforço muscular. No entanto, o nível pré-ajustado de pressão de suporte pode não garantir um
Volume Corrente (VC) adequado em condições de trabalho respiratório diminuído.
A ideia do VAPS é corrigir este problema, ou seja, garantir VC constante a cada inspiração. Para fazer isto, este modo ventilatório trabalha com duas fontes de fluxo
inspiratório: uma de fluxo fixo, determinado previamente pelo operador do ventilador, e outra de fluxo livre, controlado pelo ventilador visando manter a pressão
controlada na via respiratória.
A válvula de fluxo fixo oferece fluxo de onda quadrada, com a meta de garantir um VC assistido. Já a válvula de fluxo livre produz simultaneamente fluxo decrescente, cujo
pico será maior ou menor em decorrência da mecânica pulmonar e torácica e do esforço do paciente (Figura 3).
Figura 3. VAPS. Observe no terceiro ciclo respiratório que o gráfico de fluxo mescla características do modo PSV (livre e decrescente) com VCV (quadrada). O volume corrente é
constante.
Nesta forma de ventilação, o ventilador muda o controle de pressão para volume dentro do mesmo ciclo! Conceitualmente, essa forma ventilatória combina o fluxo inicial
alto de uma respiração limitada à pressão com o fluxo constante do modo volume controlado. Ao escolher este modo ventilatório, deve-se ajustar a frequência respiratória,
o pico de fluxo, a PEEP, a FiO2, a sensibilidade, o volume corrente desejado e a pressão de suporte.
O ciclo respiratório começa disparado pelo paciente ou por tempo. Após o disparo, o ventilador tenta alcançar a pressão de suporte o mais rapidamente possível. Esta fase
equivale à pressão controlada (PSV). Ao alcançar a pressão pré-estabelecida, o ventilador calcula o volume que foi distribuído na primeira fase da inspiração. Se todo o
volume mínimo foi distribuído, a mudança de fase ocorre por ciclagem a fluxo, como no modo pressão de suporte. Se o volume fixado não foi atingido, o fluxo desacelera e
atinge o pico de fluxo constante (quadrado) indicado pelo operador inicialmente e mantém-se assim até que o volume mínimo seja alcançado. Neste momento, a pressão
pode ultrapassar a pressão de suporte indicada pelo operador, sendo necessário observar eventuais elevações excessivas de pressão através do alarme da máxima pressão
inspiratória.
A ideia, portanto, é que o VAPS funcione, o máximo possível, como o modo PSV. No entanto, sempre que o paciente não alcança a força necessária para atingir o volume
que precisa, a onda de fluxo quadrada irá atuar no background para que isso ocorra. Se o paciente fizer um esforço adequado e o nível da pressão de suporte for suficiente,
o fluxo de demanda será responsável pela maior parte do volume corrente oferecido. Entretanto, se o esforço inspiratório ou o valor da pressão de suporte forem
insuficientes, o fluxo controlado garante o volume corrente determinado.
Esta modalidade pode ser útil no início da retirada da ventilação mecânica em pacientes com fraqueza muscular ou naqueles que não consigam atingir VC adequado, em
decorrência de mecânica respiratória inadequada (ex.: DPOC, SDRA já em início de desmame).
Ela possui como vantagens a redução do trabalho respiratório, mantendo o volume-minuto e o volume corrente constantes, além de permitir melhora da sincronia
paciente-ventilador.
Também há desvantagens: podem ocorrer elevados níveis de pressão inspiratória e aumento do tempo inspiratório se os valores do ventilador não forem bem ajustados.
Veja a explicação completa do gráfico do VAPS no vídeo a seguir!
NAVA — ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA NEURALMENTE AJUSTADA

UMA FRASE PARA RESUMIR: "CONTROLE NEURAL...TELEPATIA!"
Figura 4.
Imagine se houvesse um ventilador mecânico capaz de detectar a “vontade” de o paciente respirar muito antes de haver qualquer força mecânica de disparo. Que tal se o
disparo começar imediatamente junto com a força contrátil do músculo diafragma, refletindo quase que ao vivo o verdadeiro drive respiratório?
Foi exatamente com essa premissa que se criou a assistência ventilatória neuralmente ajustada (NAVA — Neurally Adjusted Ventilatory Assist Ventilation). Nele, o disparo
ocorre a partir da detecção da atividade elétrica do diafragma, que iremos chamar aqui de Edi (medida em microvolts). Para isso, uma sonda nasogástrica com sensores
deve ser posicionada no interior do esôfago, na altura do diafragma. A sonda é capaz de detectar os estímulos elétricos e enviar ao ventilador (Figura 5).
Figura 5. Sonda nasogástrica acoplada ao ventilador mecânico no modo NAVA.
O ventilador, por sua vez, irá entregar determinado nível de pressão de suporte baseado no valor elétrico recebido. Este valor de pressão deve ser ajustado para cada
paciente, uma vez que, dependendo das características individuais específicas, cada unidade elétrica irá provocar diferentes valores de pressão. Esta relação é chamada de
fator de ganho de NAVA ou NAVA gain.
Portanto, o fator de ganho de NAVA é a constante de proporcionalidade entre a voltagem e a pressão gerada no sistema, medida em cmH2O/microvolts. O operador
determina o fator de ganho e o ventilador entrega a pressão acima da PEEP, que é igual ao produto do ganho x Edi. Em outras palavras, o fator de ganho reflete o quanto de
pressão o paciente irá receber para cada microvolt de atividade diafragmática (Figura 6). Este conceito pode ser resumido na seguinte fórmula:
Figura 6. Exemplo de um ventilador mecânico em NAVA. A pressão gerada (curva superior) é um resultado direto do ganho NAVA (NAVA level) e a força de contração diafragmática
(Edi).
Por exemplo: ao detectar atividade de 1 microvolt no diafragma em determinado paciente, a pressão gerada acima da PEEP é de 1 cmH2O, e isso acaba gerando volume
corrente abaixo do ideal, insuficiente para ventilar o paciente. Qual é a sua conduta? Temos que aumentar o ganho de NAVA! Assim, 1 microvolt passará a produzir 2, 3, 4
cmH2O, e assim sucessivamente, até que se encontre a melhor relação e se fixe este fator de conversão.
Até encontrar o valor de ganho de NAVA ideal, o paciente fica em uma fase de transição pré-NAVA (por exemplo, em PCV) em que aparecem ambas as curvas ventilatórias.
À medida que os ajustes são feitos, é possível enxergar, em tempo real, a aproximação das duas curvas e, então, finalmente, inicia-se a ventilação exclusiva em NAVA.
Pode parecer confuso num primeiro momento, mas é mais simples do que parece! Que tal dar uma olhada na tela de um monitor NAVA com a gente?
A ciclagem no modo NAVA ocorre quando a Edi cai para 70% do seu pico máximo. Portanto, assim como o disparo, a ciclagem também se dá de maneira elétrica, ou seja,
neural.
Vale a pena reforçar que o modo NAVA é completamente espontâneo (afinal, depende do disparo neural). Portanto, o paciente precisa ter drive ventilatório e estabilidade
clínica, tal qual no modo PSV.
Existe alguma vantagem em ventilar no modo NAVA? O fato de o acoplamento entre o paciente e o ventilador ocorrer de maneira neural (e não de maneira mecânica)
reduz a ocorrência de assincronias de disparo, com redução de AUTO-PEEP e disparo ineficaz (ciclos perdidos). De fato, pequenos estudos clínicos comprovaram a redução
de assincronias com o modo NAVA, mas não verificaram benefícios em desfechos clínicos significativos, como mortalidade.
O modo NAVA pode ser utilizado em pacientes de todas as idades que necessitam de suporte ventilatório parcial (com drive), especialmente naqueles com risco para
ventilação mecânica prolongada e que falham nos Testes de Respiração Espontânea (TRE). Nestes casos, a monitorização do Edi é um parâmetro útil à beira do leito para
verificação da interação paciente-ventilador, do padrão ventilatório neural e para garantir que a ventilação espontânea está ocorrendo.
As contraindicações ao modo NAVA são:
Ausência de Edi;
Impossibilidade de passagem de sonda nasogástrica e/ou orogástrica;
Parâmetros ventilatórios inaceitáveis.
APRV: VENTILAÇÃO POR LIBERAÇÃO DE PRESSÃO NAS VIAS AÉREAS

UM MODO, DUAS PEEPs!
A ventilação por liberação de pressão nas vias aéreas (APRV, Airway Pressure Release Ventilation) é um método que trabalha com dois níveis diferentes de pressão na via
respiratória: uma pressão positiva contínua alta (P alta, ou PEEPH, de high), administrada por um período de tempo maior (T alta), que em seguida cai para uma
pressão positiva contínua baixa (P baixa, ou PEEPL, de low) por um período mais curto (T baixa). A P baixa nada mais é do que a PEEP convencional.
O grande diferencial do APRV é que o uso de PEEPH por mais tempo facilita a troca gasosa ao manter o recrutamento alveolar e o “pulmão aberto”, ao mesmo tempo em
que se permite que o paciente realize ciclos espontâneos. O paciente pode entrar “sozinho”, sem nenhuma ajuda (pressão de suporte ajustada de zero), ou pode-se associar
PSV a essas entradas espontâneas.
Observe na Figura 7 os dois níveis de pressão de suporte no APRV: PEEPH e PEEPL. O ventilador pode fazer cursos espontâneos (disparados por pressão ou fluxo) em
ambas as fases, que no gráfico abaixo podem ser observados apenas no momento de PEEPH.
Figura 7. Modalidade APRV, com dois níveis de pressão de suporte: PEEPH (P alta) e PEEPL (P baixa). As ondulações positivas no momento de PEEPH representam o momento em que o
paciente “entra”, ou seja, respirações espontâneas.
Por definição, o modo APRV é definido por um tempo maior em PEEPH do que em PEEPL, ou seja, relação PEEPH:PEEPL > 1. Caso essa relação seja < 1, o paciente ficará
mais tempo em PEEP baixa e o modo ventilatório será chamado de bilevel ou BIPAP (Bilevel Positive Pressure Airway).
Os principais parâmetros de ajustes iniciais do APRV são:
➤ Nível de PEEPH — ex.: 20 cmH2O;
➤ Nível de PEEPL — ex.: 0 cmH2O;
➤ Tempo de pressão alta (T alto) — ex.: 5,4 s;
➤ Tempo de pressão baixa (T baixa) — ex.: 0,6 s;
➤ Nível de pressão de suporte — ex.: 10 cmH2O;
➤ Nível de ciclagem do PSV (porcentagem do fluxo) — ex.: 60%.
Utilizando o exemplo colocado na janela de tempo acima: T alto de 5,4 s e T baixo de 0,6 s... Isto significa que o paciente ficará 5,4 segundos com PEEPH de 20 cmH2O e em
seguida ele decai para o valor de PEEPL de zero. Esta variação de pressão gera determinado volume corrente. Ele permanecerá em PEEPL de zero por 0,6 segundo.
Portanto, cada ciclo respiratório terá 6 segundos e sua frequência respiratória será de 10 incursões/minuto. Se a qualquer momento o paciente disparar espontaneamente,
ele poderá adicionar volume corrente “extra”, recebendo pressão de suporte de 10 cmH2O e aumentando o seu volume-minuto.
Devemos monitorar o valor de volume-minuto (VC x FR) conforme o paciente vai despertando da sedação, uma vez que esta medida é caracterizada pela soma do volume
corrente dos ciclos espontâneos (com ou sem entrada de PSV junto) mais o volume corrente produzido nos momentos de transição entre PEEPH e PEEPL.
O APRV possui dois parâmetros de ciclagem simultâneos: o fluxo nos ciclos espontâneos e o tempo, na mudança de PEEPH para PEEPL. Como o paciente entra quando
deseja, seja em PEEPH, ou em PEEPL, outra vantagem dessa modalidade é a menor incidência de assincronias.
Baseado em estudos clínicos e experimentais, o APRV pode ser utilizado como modo ventilatório em pacientes com SDRA e atelectasia após grandes cirurgias, como modo
alternativo aos convencionais, quando houver necessidade de manter ventilação espontânea, recrutar alvéolos, reduzir espaço morto e diminuir assincronias. Por permitir
ciclos espontâneos, esta modalidade recruta alvéolos localizados na base do diafragma, otimizando a troca ventilatória e a atelectasia. Por exemplo, o APRV pode ser uma
boa escolha em pacientes com SDRA que já possuem capacidade inicial de desmame (com baixa ou nenhuma necessidade de sedação), porém ainda dependem de valores
altos de PEEP (> 10 cmH2O).
Há alguma contraindicação? Sim! Uma vez que a respiração espontânea é utilizada como premissa, o APRV deve ser utilizado apenas em pacientes com sedação leve
(escala de Ramsay de 2 a 3). Também não há estudos que respaldam o uso em pacientes com DPOC e doenças neuromusculares.
Embora haja trabalhos que comprovem benefícios ventilatórios e cardiovasculares em APRV, mais estudos clínicos randomizados são necessários para estabelecê-lo como
método difundido na prática das unidades de terapia intensiva.
Observe como fazemos o ajuste do modo APRV diretamente no ventilador!
PAV: VENTILAÇÃO ASSISTIDA PROPORCIONAL

UM MODO QUE PERMITE AMPLIFICAR O ESFORÇO INSPIRATÓRIO!
No modo PSV, a pressão de suporte é definida pelo operador manualmente, de acordo com parâmetros ventilatórios, clínicos e laboratoriais. Já na ventilação assistida
proporcional (PAV, de Proportional Assist Ventilation), a pressão é fornecida automaticamente pelo aparelho, em proporção ao esforço do paciente. O modo PAV é
conhecido também como "PAV +", que na verdade é uma marca registrada.
O modo PAV é considerado bastante fisiológico por algumas razões: devolve o controle ventilatório ao paciente, oferece a ajuda necessária para garantir nível ótimo de
trabalho e não necessita de intervenção invasiva adicional, como sondas (ao contrário do NAVA). Aqui, o ventilador gera pressão de maneira proporcional ao esforço
instantâneo do paciente, que simplesmente é amplificado. Ao contrário de outras modalidades de suporte parcial, não há um alvo específico de fluxo, volume corrente ou
pressão. A PAV é um modo espontâneo disparado a fluxo ou pressão e ciclado a fluxo.
A principal variável a ser ajustada é a chamada porcentagem de apoio (% apoio, ou % Supp), que varia de 5% a 95%. Se colocássemos a 100%, o ventilador faria todo o
trabalho, o que descaracterizaria o modo como espontâneo, e se o valor fosse de 0%, significaria que o paciente não precisa mais do ventilador. Segundo a Diretriz
Brasileira de Ventilação Mecânica de 2013, deve-se usar inicialmente a % de apoio inicial de 50%.
Para saber se o ajuste da porcentagem de apoio está adequado, monitoramos o Work Of Breathing (WOB, trabalho respiratório) de maneira não invasiva por meio de uma
barra gráfica (Figura 8). Visualizamos o WOB total e o WOB feito pelo paciente (WOBPT), mantendo a proporcionalidade de apoio ajustado. O objetivo é manter WOBPT
entre 0,3 e 0,7 J/L, que é o nível ótimo de trabalho. Abaixo de 0,3 J/L, o paciente está recebendo muita ajuda do ventilador e pode desenvolver atrofia muscular. Acima
de 0,7 J/L, o paciente está trabalhando acima da sua capacidade, recebendo pouca ajuda, e corre risco de fadiga.
Figura 8. Barra gráfica de Work Of Breathing (WOB, trabalho respiratório) em PAV+. O WOB total (WOBTOT) é o WOB do paciente (WOBPT) + o WOB do ventilador.
A PAV é um modo alternativo ao PSV para pacientes com assincronia significativa, com potencial de melhorar a interação paciente-ventilador. Pode ser especialmente
benéfico para pacientes com desmame difícil, como na DPOC ou naqueles longamente ventilados, com neuropatia do paciente crítico.
Desde que o operador tenha familiaridade com o método, a PAV é apropriada para uso na maioria das situações clínicas, exceto nos seguintes cenários:
Depressão respiratória grave: como a PAV amplifica o trabalho muscular do diafragma, é necessário que o paciente tenha mínima capacidade de responder a
mudanças na PaCO2, PaO2 e no pH, gerando assim algum grau de esforço próprio;
Necessidade de sedação profunda;
Fraqueza neuromuscular grave;
Fístulas broncocutâneas e outros vazamentos, uma vez que estas interferem nas medidas de resistência e complacência, prejudicando o funcionamento do
algoritmo do modo.
Veja mais alguns detalhes do modo PAV com a gente, no vídeo a seguir!
Figura 9. Modo PAV. Note que o ventilador calcula os valores de complacência, resistência e PEEPi, mostrados acima. A curva de pressão “preenchida” em cinza é a estimativa da
pressão alveolar em tempo real e a curva linear é a pressão da via aérea.
SAIBA MAIS
Para que o ventilador possa obter a resistência de vias aéreas e a complacência em tempo quase real, o operador, na regulagem inicial da PAV, entra com o tipo e o
tamanho da prótese. O software usa essa informação para estimar a resistência da via respiratória artificial sob diversos valores de fluxo ventilatório.
Na inicialização do modo, os ciclos ventilatórios são sempre disparados pelo paciente (é, portanto, um modo espontâneo) e a cada 4 a 10 ciclos ocorre pausa inspiratória
curta automática de 300 ms (em tese não detectada pelo sistema nervoso central) e que possibilitará ao sistema poder reunir várias medidas e calcular a complacência,
elastância e resistência do sistema.
Dessa forma, o ventilador conhece todas as variáveis, sendo capaz de determinar a pressão muscular (Pmus) e descarregar uma porcentagem do trabalho realizado pelo
paciente.
ATC: COMPENSAÇÃO AUTOMÁTICA DO TUBO

O NOME DIZ TUDO!
A compensação automática do tubo (ATC, de Automatic Tube Compensation) é um tipo especial de ventilação em pressão de suporte (PSV) disponível em ventiladores
modernos. Nele, o aparelho tenta executar o fluxo da maneira mais suave possível em função do diâmetro e comprimento da prótese, para produzir a mais baixa resistência
e, consequentemente, esforço para o paciente (WOBPT).
O operador define o tipo e tamanho do tubo, bem como a porcentagem da compensação desejada, que varia de 10% a 100%.
O ATC pode contribuir para preservar o padrão da respiração, melhorar a sincronização e o conforto respiratório, além de permitir a redução da hiperinsuflação não
desejada da PSV, na expiração. Quando há secreções ou dobras no tubo, estas podem não ser detectadas e a compensação ser incompleta.
É possível combinar a opção ATC com outros modos ventilatórios, com o intuito de zerar o impacto da resistência do circuito endotraqueal na ventilação. No entanto, não há
estudos que comprovem o benefício desta modalidade no dia a dia da terapia intensiva, inclusive no processo de desmame.
ASV: VENTILAÇÃO DE SUPORTE ADAPTATIVA

MISTURA DE PCV E PSV, COM GARANTIA DO VOLUME-MINUTO
A ventilação de suporte adaptativa (ASV, de Adaptive Support Ventilation) é um método de ventilação avançado, porém já estabelecido desde 1998 e considerado por
alguns especialistas um dos mais modernos em termos de tecnologia, praticidade e segurança.
No modo ASV, o operador define o volume-minuto alvo e o ventilador determina a combinação de volume corrente e frequência respiratória de acordo com a mecânica
respiratória do paciente.
Caso o paciente não dispare o ventilador, o ASV entra garantindo um ciclo respiratório com pressão limitada (como no PCV). O volume corrente máximo é controlado
definindo-se a pressão inspiratória máxima. O tempo de expiração é determinado de acordo com uma constante de tempo expiratório para evitar a hiperinflação dinâmica.
Caso o paciente dispare, o ventilador fornece pressão de suporte (como no PSV).
O ajuste do modo ASV pode ser feito em 4 passos:
➤ PASSO 1: ajuste da altura e gênero do paciente. Isto permitirá que o ventilador calcule o seu peso ideal.
➤ PASSO 2: ajuste do volume-minuto ideal, em termos de porcentagem. Em geral, o valor pré-estabelecido é de 100%. Isso equivale a um cálculo de 100 ml/kg/minuto em
adultos e até 300 ml/kg/minuto em crianças. O volume-minuto pode ser ajustado para uma porcentagem maior ou menor, dependendo dos níveis de CO2.
➤ PASSO 3: ajuste dos parâmetros de oxigenação — PEEP e FiO2.
➤ PASSO 4: ajustar os controles para sincronização e proteção pulmonar — disparo (trigger), porcentagem de ciclagem a fluxo (geralmente de 10% a 40% do pico inicial —
ETS, de Expiratory Trigger Sensitivity), tempo de aumento da pressão inspiratória (P-ramp) e o valor máximo de pressão autorizado a alcançar (P ASV limit).
E pronto! Notem que no ASV não é necessário ajustar pressão de suporte, volume corrente ou fluxo. Trata-se de um modo inteligente que utiliza um algoritmo para escolher
a combinação de VC e FR para alcançar o volume-minuto ajustado inicialmente, por meio de ciclos espontâneos e controlados, com a menor pressão de via aérea possível.
Alguns ventiladores ultramodernos ainda combinam informações do sensor de capnógrafo no final da expiração (ETCO2) e um sensor de saturação periférica (SpO2) para
ajustar automaticamente a PEEP e FiO2.
O ASV é indicado como modo ventilatório alternativo em pacientes com insuficiência respiratória grave, para os quais busca-se redução do trabalho respiratório e estímulo
para respirações espontâneas. Seu grande benefício é garantir um volume-minuto com adequada proteção pulmonar em pacientes com drive instável, assincronia ou
desconforto. Deve-se monitorar a ocorrência de vazamentos ou secreção excessiva, que podem comprometer o seu funcionamento adequado.
Desvantagens: caso o paciente aumente o trabalho respiratório e esteja ajustado com um minuto-volume inadequado (insuficiente), poderá haver redução da pressão
média de vias aéreas e hipoxemia. O inverso também é verdadeiro — o paciente pode ser hiperventilado caso reduza o drive espontâneo. Portanto, necessita de adequada
indicação da porcentagem de volume-minuto para obter um suporte ventilatório eficiente.
Muito simples, não é mesmo?! Vale uma ressalva — desfechos importantes não foram melhores com a utilização deste método, embora em um estudo clínico randomizado
com 229 pacientes, publicado na revista Chest, o tempo para desmame ventilatório tenha sido bem inferior com ASV, em comparação com PCV.
Veja com a gente, no vídeo a seguir, a tela de um ventilador em ASV!
Ainda tem dúvidas em relação aos ajustes no modo ASV? Então vamos ajustar juntos no ventilador!
SMARTCARE®/PS: MODO AUTOMATIZADO DE DESMAME

AQUI, O DESMAME É AUTOMATIZADO!
O SmartCare®/PS, também conhecido como Neoganesh System ou Automated Weaning System, é o primeiro modo ventilatório de desmame automatizado comercializado.
Você deve se lembrar do conceito de redução gradual de pressão de suporte (PSV) que vimos no capítulo de desmame, certo? O SmartCare® consiste em aplicar um
sistema de alça fechada e com biofeedback, ou seja, à medida que analisa os valores de FR, VC e ETCO2 do capnógrafo a cada dois a cinco minutos, automaticamente
diminui ou aumenta os valores de PSV, sem necessidade de um profissional de saúde à beira do leito. É como se o paciente tivesse um personal trainer da musculatura
respiratória disponível em tempo integral, só para ele (Figura 10)!
Figura 10.
Os ajustes iniciais na tela do ventilador são: peso predito do paciente; condições das vias aéreas (presença de umidificação, tipo de prótese endotraqueal); e presença de
DPOC e/ou doença neurológica. Observe a tela inicial do ventilador na Figura 11:
Figura 11. Ajustes iniciais do SmartCare®/PS.
Além disso, é possível determinar “descanso noturno” naqueles pacientes cujo processo de desmame é mais intenso e/ou refratário, com necessidade de maior vigilância da
equipe clínica durante o dia.
Da mesma forma que pacientes ao entrarem em processo de desmame ventilatório “manual”, aqueles que são submetidos ao desmame automático devem apresentar
estabilidade clínica e hemodinâmica. São consideradas contraindicações ao modo SmartCare®/PS:
➤ Sedação profunda ou ausência de drive ventilatório;
➤ Coma;
➤ Presença de broncoespasmo grave;
➤ Agitação psicomotora;
➤ Polineuropatia ou miopatia grave.
O modo operacional do SmartCare®/PS é constituído de quatro fases:
Adaptação;
Observação;
Manutenção;
Extubação.
Na adaptação, o ventilador irá encontrar a menor PSV que mantenha o paciente na zona de conforto ventilatória, com PEEP de 5 cmH2O ou menos. Uma vez encontrado
este ponto, inicia-se a observação, que equivale, na prática, ao TRE. Assim como no desmame “manual”, o tempo do TRE varia entre 30 a 120 minutos. Durante a
observação, o ventilador continua realizando a medição dos parâmetros fisiológicos (VC, FR, ETCO2). Se o paciente precisar de menor suporte, a pressão de suporte vai
caindo gradativamente. O sistema encerra o TRE se o valor de PSV precisar ser aumentado acima de 2 vezes.
Caso o processo seja bem-sucedido, encerra-se a fase de observação e o ventilador sugere que se passe para extubação. Caso a equipe médica não esteja disponível
naquele momento ou o paciente ainda não esteja pronto para extubar por outros motivos (ex.: alto risco de estridor laríngeo), o ventilador entra na fase chamada de
manutenção.
O uso do SmartCare®/PS é prático e facilita muito o trabalho nas unidades de terapia intensiva. Uma metanálise com 516 pacientes chegou à conclusão que sistemas de
desmame automatizados reduzem o tempo do paciente em VM em cerca de um dia, embora não alterem a mortalidade ou tempo de permanência hospitalar. No entanto,
há limitações de metodologia em diversos estudos realizados, de modo que o uso rotineiro desta modalidade ainda precisa de maior tempo de experiência.
ALGORITMO DECISÓRIO
➤ LEMBRE-SE: os modos ventilatórios de primeira escolha são PCV, VCV ou PSV;
➤ Antes de optar por um modo avançado, pergunte-se: "tenho familiaridade com o método?";
➤ Caso a resposta seja "não", pare imediatamente;
➤ Caso a resposta seja "sim", procure a situação clínica abaixo que se encaixa na sua necessidade e esteja disponível no seu local de trabalho.
Dificuldade em controlar o pico de pressão com VCV e garantir o volume corrente com PCV (ex.: pacientes com SDRA grave, muito sedados) → PRVC;
Paciente já apto ao início do desmame, porém com mecânica desfavorável à manutenção de um VC adequado sob PSV. Exemplos: DPOC, SDRA já iniciando processo de
retirada da VM → VAPS;
Paciente com desmame difícil/prolongado, apresentando assincronia significativa no modo PSV → NAVA, PAV;
Paciente com SDRA ou atelectasia pós-cirúrgica, com necessidade de altos valores de PEEP → APRV;
Paciente com insuficiência respiratória grave, drive instável e/ou assincronia → ASV;
Paciente já considerado apto a iniciar o desmame, como forma alternativa e automatizada ao PSV → Smartcare®.
QUESTÃO 1
Observe o monitor do ventilador abaixo.
É possível concluir que o modo ventilatório em que o paciente se encontra tem a sigla conhecida por:
a) PRVC.
b) PAV.
c) VAPS.
d) APRV.
Na curva de pressão (Paw), podemos observar que o paciente permanece em dois níveis constantes de pressão expiratória positiva final (PEEP), chamadas de
PEEPhigh e PEEPlow, que na tela foram ajustadas para 25 mbar e zero, respectivamente. Só por curiosidade, 1 cmH2O equivale a 1,019 milibar e, portanto, estas
medidas são muito semelhantes na prática. Em outras palavras, para transformar uma unidade de mbar para cmH2O, basta multiplicar este valor por 1,019.
Bom, qual é o modo ventilatório caracterizado por dois valores de PEEP, um alto e outro baixo? É a ventilação por liberação de pressão nas vias aéreas (APRV)!
Portanto, nossa resposta é a letra D.
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QUESTÃO 2
Ainda sobre o gráfico apresentado na questão anterior, podemos realizar a seguinte interpretação:
a) A relação entre PEEPhigh e PEEPlow é < 1, o que caracteriza o modo ventilatório apresentado.
b) O paciente não pode realizar ciclos respiratórios espontâneos, sendo este um modo controlado.
c) O paciente apresentou três incursões respiratórias durante o período observado, tendo sido o parâmetro de ciclagem o tempo.
d) A aplicação desta técnica ventilatória levou à mudança de desfechos clínicos significativos nos pacientes, incluindo redução de mortalidade.
Ao analisar o gráfico, podemos notar que, na maior parte do tempo, o paciente encontra-se em PEEPhigh e, após um determinado tempo pré-ajustado pelo operador,
ocorre a transição para a PEEPlow. Dessa forma, a relação PEEPhigh:PEEPlow é > 1, caracterizando o modo APRV. Caso essa mesma relação fosse < 1, estaríamos
diante de um modo Bilevel convencional (A incorreta).
Note que o fluxo de ar ocorre durante a variação de transição da pressão alta e baixa. No período deste gráfico, o paciente fez três ciclos respiratórios controlados, já
que não houve deflexões negativas significativas no gráfico de pressão. No entanto, o modo APRV permite que o paciente “entre” de maneira espontânea, sempre
que desejar, reduzindo a assincronia (B incorreta). O parâmetro de ciclagem da inspiração para expiração, nos ciclos controlados, é o tempo, assim como no modo
PCV, ou seja, o tempo de transição entre PEEPhigh e PEEPlow (C correta).
O modo APRV é útil para desmame de pacientes com dificuldade no processo de retirada do ventilador, no entanto não há evidências de melhora na mortalidade (D
incorreta).
Resposta: C.
QUESTÃO 3
Um paciente de 52 anos, em desmame ventilatório após quadro de AVE isquêmico com crises convulsivas, está ventilando em modo PAV plus. Nas últimas 24 horas, o
paciente evolui com febre, leucocitose e piora da PCR. Os parâmetros que você analisa na tela do ventilador são: WOBpt de 1,2 J/L; WOBtotal de 4,8 J/L. Considerando-se
a % Supp de 75%, a melhor conduta neste momento é:
a) Trocar o modo ventilatório para PSV.
b) Aumentar a % Supp.
c) Reduzir a % Supp.
d) Manter a % Supp.
No modo PAV Plus, a pressão de suporte fornecida é calculada automaticamente de acordo com o esforço inspiratório do paciente (Pmus). O trabalho considerado
ideal é de 0,3 a 0,7 J/L. Abaixo disso, deve-se considerar extubação. Acima, o paciente está realizando esforço diafragmático desproporcionalmente alto. A
porcentagem de suporte (% Supp) representa o quanto o ventilador está ajudando (pode variar de 5% a 95%). O que aconteceu no nosso caso foi que o paciente
evoluiu com aumento da demanda metabólica em consequência de um novo processo infeccioso (febre e piora dos exames de sangue) e piorou do ponto de vista
respiratório. Assim, a melhor conduta é aumentar a % de apoio do ventilador e reavaliar se o trabalho respiratório do paciente (WOBpt) irá entrar para a faixa
adequada (C e D incorretas). Como o paciente está piorando clinicamente, não é boa ideia colocá-lo em PSV neste momento (A incorreta).
Resposta: B.
QUESTÃO 4
Observe o gráfico do ventilador abaixo, utilizado para fornecer suporte ventilatório a um paciente pediátrico.
O modo ventilatório observado é:
a) NAVA.
b) ASV.
c) PSV.
d) PCV.
A única forma de monitorizarmos a atividade elétrica do diafragma (Edi) é por meio do posicionamento de um cateter nasogástrico na altura do diafragma. Esse é o
princípio de funcionamento da assistência ventilatória neuralmente ajustada (NAVA), que dispara e cicla por controle neural. Se temos este parâmetro guiando os
ciclos respiratórios (curvas inferiores), o único modo ventilatório possível é o NAVA. Resposta: A.
QUESTÃO 5
Ao realizar os ajustes do paciente da questão anterior, você determina os parâmetros observados na imagem a seguir.
É possível afirmar que:
a) A pressão de pico será igual a 1,3 x Edi (pico - mínimo).
b) A cada 1,0 microV de atividade diafragmática, o ventilador produzirá 1,3 cmH2O de pressão acima da PEEP.
c) O parâmetro de ciclagem é o tempo.
d) Este é um bom método para pacientes recém-intubados.
No modo NAVA, a pressão fornecida acima da PEEP (e não a de pico) é igual ao NAVA level (cmH2O/microV) x Edi (pico - min) (microV). Portanto, neste caso, a
pressão acima da PEEP será de 1,3 x Edi. No exemplo, temos que a pressão fornecida é = 1,3 x (5,5 - 0,3), ou seja, 6,76 cmH2O (A incorreta). Somando com a PEEP,
temos 11,76 cmH2O. Notem que no ventilador a Ppico é de 13 cmH2O — essa diferença pode estar relacionada a diferenças pequenas na pressão resistiva,
relacionada às vias aéreas proximais e ao circuito.
O ganho NAVA representa justamente o quanto de pressão será gerado a cada microvolt gerado pelo diafragma (B correta). O parâmetro de ciclagem nessa
modalidade ventilatória é neural, geralmente 70% da queda da Edi (C incorreta). NAVA é um método que demanda drive ventilatório e, portanto, útil para pacientes
em processo de desmame (D incorreta).
Resposta: B.
QUESTÃO 6
Em relação ao modo volume controlado com pressão regulada (PRVC), podemos dizer que a sua ciclagem e o seu limite ocorrem, respectivamente, por:
a) Tempo e pressão.
b) Tempo e volume.
c) Volume e tempo.
d) Volume e pressão.
O modo PRVC caracteriza-se pela ciclagem a tempo e limite a pressão. A cada ciclo o ventilador reajusta o limite de pressão, baseado no volume corrente obtido no
ciclo prévio até alcançar o volume corrente alvo ajustado pelo operador. Resposta: A.
QUESTÃO 7
Ao analisar o gráfico ventilatório de um paciente intubado no CTI, você se depara com a seguinte curva:
Em qual modo ventilatório o paciente se encontra?
a) PSV.
b) PCV.
c) VAPS.
d) PRVC.
Notem, na barra inferior do ventilador, que os ajustes básicos foram FiO2, PEEP, FR e volume corrente; pela análise da curva de volume (mais inferior), este
permaneceu FIXO ao longo das três incursões respiratórias analisadas, ao mesmo tempo que se limitou a pressão, que está em platô. O modo ventilatório que
tipicamente realiza esse “duplo” controle volume + pressão é o PRVC! Nele, portanto, ajustamos esses parâmetros iniciais básicos, além do tempo inspiratório (que
será utilizado como critério de ciclagem) e o disparo, que pode ser a fluxo ou pressão. O ventilador tem como diretiva (meta) alcançar esse volume a cada ciclo
respiratório e para isso realiza respirações-teste logo no início, estabelecendo um valor de pressão para começar a “brincadeira”. A pressão pode se manter constante
— exatamente como nesse exemplo — caso não haja necessidade de alterar-se o volume; aumentar, ou diminuir. Notem que no terceiro ciclo, há uma pequena
deflexão na curva de pressão, caracterizando a entrada do paciente e o modo como assisto-controlado.
No modo PSV e PCV, não podemos determinar o volume corrente (A e B incorretas). Já o modo VAPS pode ser identificado pela presença de onda de fluxo quadrada (C
incorreta).
Resposta: D.
QUESTÃO 8
Em relação aos modos ventilatórios considerados “avançados”, podemos afirmar corretamente a respeito da ventilação de suporte adaptativa (ASV) que:
a) Pode ser utilizada para garantir volume-minuto com adequada proteção pulmonar em pacientes com controle ventilatório (drive) instável, com assincronia ou
desconforto.
b) É indicada apenas para desmame ventilatório, uma vez que não permite ventilação de ciclos plenamente controlados.
c) É um bom método para pacientes com suspeita de vazamentos ou secreção excessiva nas vias respiratórias.
d) Não há evidências de que a utilização deste tipo de modalidade ventilatória reduza o tempo de desmame ventilatório.
O ASV utiliza um algoritmo para escolher a combinação entre volume corrente e frequência respiratória, com objetivo de atingir o volume-minuto regulado pelo
cuidador, por meio de ciclos espontâneos e controlados, com a mínima pressão de vias aéreas possível. Desta maneira, pode ser utilizado durante todo o processo de
ventilação mecânica, desde a intubação até o desmame (B incorreta), e mesmo pacientes com drive respiratório instável beneficiam-se (A correta). Caso haja
suspeita de vazamentos ou excesso de secreção, a ASV não é uma boa opção, uma vez que isso irá interferir no sistema de alça fechada que mede o volume corrente
e faz alterações nos parâmetros entregues ao paciente (C incorreta). Embora não haja evidências robustas em relação à redução de parâmetros clínicos significativos,
como mortalidade, estudos já comprovaram desmame facilitado com ASV (D incorreta). Resposta: A.
QUESTÃO 9
O modo ventilatório espontâneo, que tem como objetivo diminuir o trabalho resistivo imposto ao paciente pela presença da via aérea artificial, é conhecido como:
a) ASV.
b) APRV.
c) ATC.
d) VS.
Questão direta. O modo que reduz a pressão imposta pela prótese endotraqueal é a compensação automática do tubo, ou ATC (Automatic Tube Compensation).
Resposta: C.
QUESTÃO 10
O sistema automatizado de desmame (SmartCare®/PS) é composto por um algoritmo de retirada do ventilador, composto por quatro fases. Inicialmente, reduz-se a
pressão de suporte até que o ventilador considere que o paciente esteja apto ao Teste de Respiração Espontânea (TRE), fase essa conhecida como:
a) Manutenção.
b) Adaptação.
c) Observação.
d) Análise.
O modo operacional do SmartCare®/PS é constituído de quatro fases: (1) adaptação; (2) observação; (3) manutenção; (4) extubação. A primeira é caracterizada
pela redução gradual da PSV, até que finalmente o paciente chegue a uma zona de conforto com PEEP baixa; é aí que começa a observação, que, na prática, consiste
no TRE e dura de 30 a 120 minutos. Se o paciente passar, poderá ir direto para extubação. Caso contrário, o ventilador irá entrar numa fase estável chamada de
manutenção. Resposta: C.

Ventilamed 03 - Ventilamed Gráficos, Monitorização E Assincronias

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GRÁFICOS, MONITORIZAÇÃO E ASSINCRONIAS

PRINCIPAIS TIPOS DE ASSINCRONIA

MODOS VENTILATÓRIOS AVANÇADOS

PRVC — VOLUME CONTROLADO COM

VAPS — VOLUME-ASSEGURADO COM

NAVA — ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA

ALÇA ABERTA E ALÇA FECHADA — APRV: VENTILAÇÃO POR LIBERAÇÃO DE

PAV: VENTILAÇÃO ASSISTIDA PROPORCIONAL

ATC: COMPENSAÇÃO AUTOMÁTICA DO TUBO

ASV: VENTILAÇÃO DE SUPORTE ADAPTATIVA

SMARTCARE®/PS: MODO AUTOMATIZADO DE

GRÁFICOS EM VENTILAÇÃO MECÂNICA

Figura 4. Curva de fluxo ao longo do ciclo respiratório.

Figura 5. Morfologias da curva de fluxo.

Figura 6. Curva de pressão (modo VCV).

REPRESENTAÇÃO DOS MODOS VENTILATÓRIOS

Figura 8. Ventilação assisto-controlada (VCV).

Figura 10. Ventilação espontânea (PSV).

CURVAS DE PRESSÃO MUSCULAR E ESOFÁGICA

MONITORIZAÇÃO DA MECÂNICA RESPIRATÓRIA

➤ Volume Corrente expirado (VCe);

➤ Pressão de pico (pressão inspiratória máxima);

➤ Pressão de platô ou de pausa inspiratória;

➤ PEEP extrínseca e auto-PEEP (PEEP intrínseca).

VOLUME CORRENTE EXPIRADO (VCe)

PRESSÃO DE PICO E DE PLATÔ

PEEP EXTRÍNSECA E AUTO-PEEP (PEEP INTRÍNSECA)

Observe a manobra de pausa expiratória diretamente no ventilador!

Figura 21. Aumento do VC não seguido de aumento da pressão — Cst aumenta.

MONITORIZAÇÃO DAS TROCAS GASOSAS

Esforço e necessidades ventilatórias do paciente;

O que, de fato, é ofertado pelo ventilador.

Origem da assincronia Fatores relacionados

➤ Alterações na resistência de vias aéreas e/ou complacência pulmonar.

Ventilador ➤ Alterações no circuito (ex.: obstruções e vazamentos);

➤ Tempo inspiratório e oferta de fluxo inadequados.

PRINCIPAIS TIPOS DE ASSINCRONIA

Figura 23. Tipos principais de assincronias.

DISPARO INEFICAZ (ESFORÇO PERDIDO OU INEFETIVO)

➤ Sensibilidade inadequada (pouco sensível);

➤ Fraqueza da musculatura respiratória;

➤ Depressão do comando neural (sedação excessiva);

➤ Modo PCV: reduzir diretamente o tempo inspiratório;

➤ Paciente: reduzir sedação e/ou bloqueio neuromuscular.

➤ Aumento de drive respiratório (ex.: compensação da acidose metabólica);

➤ Suporte ventilatório insuficiente (ex: baixo volume corrente no modo VCV);

➤ Suporte ventilatório insuficiente (ex: baixo volume corrente no modo VCV).

➤ Modo PCV: aumentar o tempo inspiratório e/ou valor da pressão;

➤ Paciente: considerar otimização da sedação e/ou bloqueio neuromuscular.

Figura 25. Duplo disparo com presença de empilhamento de volume.

➤ Sensibilidade inadequada (muito sensível);

➤ Presença de secreção ou condensados no circuito, gerando alterações de fluxo;

➤ Medidas gerais: descartar vazamentos e/ou corrigir a presença de secreção/condensados no circuito;

FlUXO INSPIRATÓRIO INSUFICIENTE

➤ Fluxo baixo ajustado pelo operador (VCV);

➤ Ajustes de pressão insuficientes (PCV e PSV).

FLUXO INSPIRATÓRIO EXCESSIVO

➤ Fluxo ajustado acima do desejado pelo paciente (VCV);

➤ Ajustes de pressão elevados ou rise time mais rápido (PCV ou PSV).

➤ Modo VCV: reduzir o fluxo inspiratório;

➤ Modo VCV: diminuir o fluxo inspiratório e/ou aumentar o volume corrente;

➤ Modo PCV: aumentar o tempo inspiratório e/ou valor da pressão;

➤ Em PCV: tempo inspiratório ajustado além do desejado pelo paciente;