ESTUDANDO PARA VIDA

Márcia Fernanda

DATA 06.10.2022
AULA PRÁTICA DE PATOLOGIA – ANGIOPATIA AMILOIDE E
ALZHEIMER

A doença de Alzheimer é uma forma de demência de causa desconhecida, cuja

incidência aumenta sensivelmente após os 65 anos, atingindo quase a metade dos
indivíduos acima de 85 anos. Cerca de 5 a 10% dos casos são familiais, o restante
esporádicos.
Quadro clínico. Há perda insidiosa das funções mentais superiores, alterações
progressivas no humor e comportamento, perda de memória, desorientação e
dificuldade para falar. A evolução dura de 5 a 10 anos, levando a uma profunda
demência.
Alterações neuropatológicas. Há deposição no tecido nervoso central de material
amilóide em três localizações diferentes: no citoplasma de neurônios, constituindo as
alterações neurofibrilares; no tecido entre os corpos celulares dos neurônios (neurópilo)
formando as placas senis; e em vasos da leptomeninge ou do parênquima cerebral
(angiopatia amilóide).
Patogênese. Ocorre perda gradual e irreversível dos neurônios, levando a atrofia
cerebral difusa. A diminuição numérica dos neurônios e a formação de placas senis
noneurópilo levam à redução das conexões interneuronais (perda de sinapses),
resultando em demência progressiva e irreversível.
Natureza do amilóide. O amilóide das placas senis é constituído da proteína beta ou A4.
Esta é um fragmento de uma proteína precursora muito maior, APP, que atravessa a
membrana celular, e é codificada no cromossomo 21. A função desta proteína é
discutida, mas poderia ser um receptor de superfície. É de grande interesse que
pacientes portadores de síndrome de Down, ou trissomia do cromossomo 21,
apresentam alterações neuropatológicas semelhantes às da doença de Alzheimer se
ultrapassam os 45anos. Isto sugere que uma maior produção da proteína precursora por
dosagem excessiva do gene possa causar as lesões.
Já o amilóide das alterações neurofibrilares é de outra origem, derivado da proteína tau,
uma proteína reguladora da polimerização dos microtúbulos.
ANGIOPATIA AMILOIDE
É uma patologia vascular causada pelo amiloide. Então, é uma patologia que vai cursar
com depósito de proteína beta amiloide na parede dos vasos. O porquê de acumular
ainda é desconhecido. O que se sabe é que esse acúmulo acontece de forma progressiva,
principalmente em idosos, vai aumentando esse acúmulo com a idade.
Então, é o acúmulo de uma proteína, a proteína amiloide. Nós já vimos que toda
proteína quando acumula na parede do vaso deixa o vaso mais frágil. Lembram quando
falamos de nefropatia diabética, de hipertensão que tinha a arteríola esclerose hialina,
que era o depósito de material eosinofílico na parede do vaso que levava à fragilidade?
É a mesma coisa, só que aqui ocorre com uma proteína específica, que é a amiloide.
Com esta fragilidade, o vaso pode morrer, ocorrendo clinicamente a hemorragias que,
em pacientes idosos, as causas mais comuns são hipertensão, aneurismas, traumas,
coagulopatias. A gente tem que pensar nesse diagnóstico diferencial do idoso acima de
65 anos e que esteja com um infarto hemorrágico e que não tenha outras causas.

O QUE TEM EM COMUM ENTRE A ANGIOPATIA AMILOIDE E A DOENÇA

DE ALZHEIMER?
O Alzheimer é um tipo de demência progressiva e irreversível que cursa também com o
acúmulo da mesma proteína beta amiloide da angiopatia amiloide. O diferencial é que,
na DA, esse acúmulo ocorre em outras estruturas, além dos vasos:
Citoplasma dos corpos celulares. Na verdade é a proteína TAU.
Acumula também fora do corpo celular, entre eles, na região dos Neurópolos, que é uma
região que fica entre os corpos celulares.
Quando esse material começa a se acumular na região do Neurópolo, dificulta as
sinapses. E isso vai dificultando a parte cognitiva do indivíduo. Com o tempo, o
acúmulo do amiloide dentro do neurônio leva a célula a morrer por apoptose.
Se a gente tem morte neuronal e o acúmulo é progressivo, a gente tem morte neuronal
progressiva. Os neurônios vão morrendo e isso vai levar à demência progressiva
irreversível.
O neurônio não tem capacidade regenerativa. Em crianças, há discussão sobre isso, mas
em idosos, não há regeneração. Por isso, a Demência é de forma progressiva.
A Angiopatia Amiloide pode ser um componente da DA ou pode ser separada, só no
vaso.
A DA tem 3 localizações do acúmulo de amiloide: Neurópolo, formando a placa senil,
que é característico da DA. No citoplasma dos neurônios, normalmente são um
emaranhado de neurofibrila e nele pode ter um componente de Angiopatia Amiloide,
ou seja, depósito da proteína na parede do vaso.
Então, qual que é a relação? A AA pode ser um componente da DA, mas pode ser
também uma doença isolada, sem comprometimento de Neurópolo, sem achado de DA.
Clinicamente, a DA, quando não tem componente da AA, o pc vai ter uma doença
progressiva, típica da DA, sem histórias de hemorragias.
Se ele tiver um componente d de AA, ele pode ter hemorragias cursando com a doença.
NÃO NECESSARIAMENTE QUEM TEM AA VAI TER DA. MAS QUEM TEM DA
PODE TER AA.
A fisiopatologia da DA é o depósito de beta amiloide e proteína TAU. Não se sabe
porque acumula. O que se sabe é que com a idade aumenta o acúmulo da proteína. É
uma coisa que acontece com o idoso. Tanto é que se formos olhar epidemiologicamente
a partir de 65 anos aumenta a quantidade de paciente com diagnóstico de Alzheimer; e
com 85 anos quase a metade já tem o diagnóstico. Isso mostra que é um acúmulo
progressivo com a idade. Isso leva à morte neuronal, levando à atrofia cerebral difusa.
Isso leva à demência progressiva por conta da perda neuronal.
O diagnóstico é quando já tem clínica, já com uma perda neuronal importante. Não tem
mais como reverter; o que se pode fazer é tentar a controlar a evolução com alguns
medicamentos.
Então, a gente tem a perda progressiva neuronal que vai levar à atrofia cerebral difusa.
Então, a gente tem a perda progressiva neuronal que vai levar à atrofia cerebral difusa.
SE EU TENHO ATROFIA CEREBRAL DIFUSA, MACROSCOPICAMENTE VOU
TER SULCOS ALARGADOS, VENTRÍCULOS DILATADOS COM ACÚMULO DE
LÍQUIDOS – HIDROCEFALIA.
Isso é bem característico nessa imagem abaixo. Hidrocefalia que a gente pode ter na
DA, com sulcos alargados e ventrículos dilatados. Isso num Alzheimer mais avançado.

A AA MACROSCOPICAMENTE, A GENTE NÃO CONSEGUE VER QUASE

NADA. MAS ALGUMAS IMAGENS JÁ TEM CARACTERÍSTICA DELA. POR
ISSO O DIGNÓSTICO JÁ VEM SUGERINDO DA RADIOLOGIA.
NÃO SE FAZ BIÓPSIA PARA NENHUM DESSES DOIS DIAGNÓSTICO. A DA O
DIAGNÓSTICO É CLÍNICO. AA, O EXAME DE IMAGEM TRAZ
CARACTERÍSTICAS SUGESTIVAS.
OUTRA COISA INTERESSANTE É QUE PACIENTE QUE TEM SÍNDROME DE
DOWN, TEM TRISSOMIA DO 21 E ESSE CROMOSSOMO TÁ RELACIONADO
COM A PRODUÇÃO DA BETA AMILOIDE.
ENTÃO, O QUE A GENTE ENCONTRA EM PESSOAS CO SD? ACHADOS DE
FORMA MAIS PRECOCE. POR CONTA DA TRISSOMIA, ELES ACUMULAM
MAIS, DE FORMA MAIS PRECOCE PELO AUMENTO DA PRODUÇÃO PELA
TRISSOMIA.
A DILATAÇÃO DOS VENTRÍCULOS É SIMÉTRICA PORQUE A GENTE TEM
UMA ATROFIA DIFUSA DO PARÊNQUIMA CEREBRAL. DIFERENTE DO QUE
OCORRE NA HIDROCEFALIA POR TOXOPLASMOSE, QUE NÃO É DIFUSA, É
UNILATERAL, A DEPENDER DE ONDE SE TEM O AGENTE.
AQUI É SIMÉTRICA PORQUE SE TEM UMA DESTRUIÇÃO DE TODO
PARÊNQUIMA, DE FORMA DIFUSA.

Doença de Alzheimer. Aspecto macroscópico do cérebro. Atrofia difusa dos hemisférios

cerebrais, envolvendo córtex e substância branca, e evidente através da dilatação
simétrica dos ventrículos laterais (hidrocefalia). A hidrocefalia é dita 'ex vacuo' porque
ocorre secundariamente à atrofia, ou seja os ventrículos se dilatam para preencher um
vazio. Geralmente a atrofia na doença de Alzheimer afeta predominantemente os lobos
frontais e temporais.

HISTOLOGICAMENTE, O QUE A GENTE VÊ?

Deposição de material amiloide e das neurofibrilas, que é a proteína TAU nos locais
onde acontecem na DA e nos locais onde acontecem a AA.
FIGURA A

HÁ DEPOSIÇÃO NO TECIDO NERVOSO CENTRAL DE MATERIAL

AMILOIDE EM 3 LOCALIZAÇÕES DIFERENTES:
 NO CITOPLASMA DE NEURÔNIOS, CONSTITUINDO AS
ALTERAÇÕES NEUROFIBRILARES; (As neurofibrilas se vê de
forma mais clara pela prata)
 NO TECIDO ENTRE OS CORPOS CELULARES DOS
NEURÔNIOS (NEURÓPILO) FORMANDO AS PLACAS SENIS;
 (dificulta a sinapse)
 E EM VASOS DE LEPTOMENINGE OU DO PARÊNQUIMA
CEREBRAL (ANGIOPATIA AMILOIDE).

PLACA SENIL - Acúmulo de material amiloide junto com a neurofibrila

QUANDO A GENTE QUER VER MATERIAL AMILOIDE, A GENTE FAZ
COLORAÇÕES ESPECIAIS
A coloração que a gente utiliza é vermelho congo. Porque HE deixa toda proteína rosa.
E amiloide é uma proteína. Como eu vou diferenciar das outras proteínas? Usa
coloração especial com vermelho congo com luz polarizada. Daí, as áreas onde tem a
proteína amiloide vão corar em vermelho congo; e quando a gente coloca a polarização,
elas vão brilhar verde maçã – colaração típica da luz polarizada no material amiloide. Se
não corar desta cor, não é amiloide; é outra proteína – e daí não é DA
Então, sempre a gente vai precisar para avaliar a DA de vermelho congo, polarização,
uma prata e um HE para que a gente consiga ver todos os achados morfológicos da DA.

HÁ DEPOSIÇÃO NO TECIDO NERVOSO CENTRAL DE MATERIAL AMILOIDE

EM 3 LOCALIZAÇÕES DIFERENTES:
 NO CITOPLASMA DE NEURÔNIOS, CONSTITUINDO AS ALTERAÇÕES
NEUROFIBRILARES;
  NO TECIDO ENTRE OS CORPOS CELULARES DOS NEURÔNIOS
(NEURÓPILO) FORMANDO AS PLACAS SENIS;
 E EM VASOS DE LEPTOMENINGE OU DO PARÊNQUIMA CEREBRAL
(ANGIOPATIA AMILOIDE).

Doença de Alzheimer. Alterações neurofibrilares. Há deposição

de amilóide no interior dos neurônios na forma de filamentos,
que gradualmente substituem todas as organelas levando à
morte celular. O processo envolve um número cada vez maior
de neurônios. Na fig. da D. o corte foi impregnado pela prata, e
as alterações neurofibrilares aparecem em negro. Há neurônios
não afetados ao lado de outros totalmente substituídos pelo
material filamentoso. Na fig. em cima, o corte foi corado pelo
vermelho do Congo e examinado em luz polarizada. As
alterações neurofibrilares são brilhantes, em forma de chama
de vela. Também há neurônios não afetados (azul escuro).

Aqui é uma placa senil no HE. A diferença dela para aquela primeira imagem (Figura
A) é que era uma prata, as neurofibrilas a gente conseguia identificar, mas no HE não
consegue identificar.
No HE, a gente consegue ver material amiloide entre os dois corpos neuronais.
S a gente for para prata, vê os agregados de neurofibrila em volta daquela região onde
tinha material amiloide
ENTÃO, AS COLORAÇÕES VÃO SE COMPLEMENTANDO

A PLACA SENIL É NO NEURÓPILO, FORA DO NEURÔNIO, ENTRE OS

CORPOS NEURONAIS; NO CITOPLASMA SÓ SÃO OS AGREGADOS
NEUROFIBRILARES.
As placas senis são lesões no neurópilo (o tecido entre os corpos celulares dos
neurônios). Há depósito de substância amilóide, que pode ser visível já na HE (como
nesta foto de córtex cerebral). Há também espessamento e tortuosidades dos dendritos
e axônios nas proximidades do depósito, que podem ser demonstrados com
impregnação pela prata (ver figs. abaixo).

VERMELHO CONGO MOSTRANDO PLACA SENIL; QUANDO POLARIZA,

MOSTRA VERDE MAÇÃ.

PLACA SENIL CORADA POR A MESMA, VISTA EM LUZ

VERMELHO DO CONGO POLARIZADA
NA AA, O ACÚMULO É SÓ NA PAREDE DO VASO. ELA PODE VIR COMO
COMPONENTE DA DOENÇA DE ALZHEIMER OU ISOLADA.
CLINICAMENTE, ELA TEM ESSA CARACTERÍSTICA DE HEMORRAGIA
SEMPRE PENSAR EM IDOSOS PORQUE ESSE ACÚMULO ESTÁ AUMENTADO
COM A IDADE, PRINCIPALMENTE IDOSOS QUE NÃO TÊM OUTRO
DIAGNÓSTICO PARA ESSA HEMORRAGIA.

ENTÃO, COMO A GENTE VÊ O MATERIAL AMILOIDE?

HE – ROSA; IGUAL VIMOS NA DM E NA HAS
O QUE A GENTE FAZ PARA DIFERENCIAR?
VERMELHO CONGO, CORANDO EM VERMELHO; E A GENTE FAZ A
POLARIZAÇÃO PORQUE O VERMELHO CONGO PODE CORAR OUTRAS
PROTEÍNAS TAMBÉM. NA POLARIZAÇÃO, A GENTE VÊ O VERDE MAÇÃ.
DISPOSIÇÃO DE AMILOIDE NAS OS VASOS PATOLÓGICOS CORAM-
CAMADAS MÉDIAS E SE PELO VERMELHO DO CONGO E
ADVENTÍCIAS DAS PEQUENAS APRESENTARAM À LUZ
ARTÉRIAS. POLARIZADA A CARACTERÍSTICA
BIRREFRINGÊNCIA VERDE DO
AMILOIDE.
Vasos da leptomeninge corados por O mesmo campo em luz polarizada
vermelho do Congo e examinados em
luz comum.