Ficha de Entrega de EPI

EMPRESA:

Nome:
Funo:
Obra:

Data do contrato:

DECLARAO DE RECEBIMENTO
Declaro que recebi gratuitamente os Equipamentos de Proteo Individual EPIs abaixo descritos, os quais me comprometo a utilizar
durante a realizao de minhas atividades.

Declaro, ainda, ter cincia de que:

a) Os EPIs devero ser utilizados unicamente para a finalidade a qual se destinam;
b) Recebi treinamento e orientao quanto ao uso e aplicao dos EPIs recebidos;
c) Qualquer alterao que os tornem imprprios para uso dever ser comunicada imediatamente ao meu gestor/superior;
d) A falta do uso dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito s sanes disciplinares previstas na legislao e no Regulamento
Interno, aplicveis ao assunto;
e) Responsabilizo-me integralmente, pela guarda e conservao dos EPIs que me forem entregues.
f) Em caso de perda ou extravio ou inutilizao proposital comprometo-me a ressarcir a empresa conforme previsto no pargrafo 1 do
artigo 462 da CLT, inclusive no que couber a ttulo de indenizao por resciso de contrato de trabalho, a importncia correspondente ao
valor do material;
g) Devo devolver o(s) EPI(s) sob minha guarda, quando, por qualquer razo, terminar meu contrato de trabalho com a empresa ou quando
solicitado;
h) Constitui ato faltoso a recusa injustificada observncia das instrues expedidas pelo empregador e do uso dos EPI(s) fornecidos pela
empresa (art.157 pargrafo nico alneas "a","b" da CLT).
Declaro que estou de acordo com todos os termos presentes, razo pela qual assino, nesta data, por livre e espontnea vontade.

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ASSINATURA DO EMPREGADO

DATA

RECEBIMENTO DOS EPIS

DATA
DA ENTREGA

E. P. I.

01 par luva malha

01 capacete
01 oculos seg. incolor
01 par de botas n 42
01 cinto trava quedas
01 prot auricular

C. A.

25313
31469
28018
33689
10583
18190

ASSINATURA DO
EMPREGADO

DATA DA
DEVOLU
O