Ficha de entrega de

equipamento de proteo individual EPI PARA TERCEIRIZADOS

NOME:_______________________________________________

N REG.: ________

CARGO: _____________________________________________
DATA DE ADMISSO: ____/____/_____

DATA DE DEMISSO: ____/____/_____

SEO: _______________________________________________
EMPRESA CONTRATADA:_______________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Recebi da empresa MAG MINERAO LTDA, a ttulo de emprstimo, para meu uso exclusivo
e obrigatrio nas dependncias da empresa, conforme determinado na NR-6 da Portaria
3.214/78, os equipamentos especificados neste termo de responsabilidade,
comprometendo-me a mant-los em perfeito estado de conservao, ficando ciente de
que:
1- Recebi treinamento quanto necessidade na utilizao dos referidos EPIs, a maneira
correta de us-los, guard-los e higieniz-los, bem como da minha responsabilidade
quanto a seu uso conforme determinado na NR-1 da Portaria 3.214/78.
2- Se o equipamento for danificado ou inutilizado por emprego inadequado, mau uso,
negligncia ou extravio, a empresa me fornecer novo equipamento e cobrar o valor
de um equipamento da mesma marca ou equivalente ao da praa (pargrafo nico do
artigo 462 da CLT).
3- Fico proibido de dar ou emprestar o equipamento que estiver sob minha
responsabilidade, s podendo faz-lo se receber ordem por escrito da pessoa
autorizada para tal fim.
4- Em caso de dano, inutilizao ou extravio do equipamento deverei comunicar
imediatamente ao setor competente.
5- Terminando os servios ou no caso de resciso do contrato de trabalho, devolverei o
equipamento completo e em perfeito estado de conservao, considerando-se o tempo
do uso do mesmo, ao setor competente.
6- Estando os equipamentos em minha posse, estarei sujeito a inspees sem prvio
aviso.
7- Fico ciente de que no utilizando o equipamento de proteo individual em servio
estarei sujeito as sanes disciplinares cabveis que iro desde simples advertncias
at a dispensa por justa causa nos termos do Art. 482 da C.L.T. combinado com a NR-1
e NR-6 da Portaria 3.214/78.

____________, ____ de__________de _______.

____________________________
assinatura do funcionrio

Ficha de entrega de
equipamento de proteo individual EPI

DESCRIO

____/____/______
data

QUANTIDADE

C.A.

UNIDADE
DE
MEDIDA

E.P.I RECEBIDO

DATA

____________________________
assinatura do funcionrio

ASSINATURA
DO
FUNCIONRIO

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Visto e Carimbo
do Tcnico em Segurana do Trabalho