Ficha Individual EPI

Nome da empresa. Nome: Funo: Tipo de EPI Nr. C.A Qt Data de entrega Assinatura

Declaro que conforme os artigos 166 e 158 da Consolidao das Leis de Trabalho e itens da NR 6 da Portaria 3.214/78, que recebi gratuitamente da empresa supra citada, os equipamentos sob minha custodia. Autorizo a descontar do meu salrio o valor atualizado do equipamento que eu extraviar ou danificar por uso indevido. Comprometo-me comunicar a minha chefia sempre que ocorrer dano ou perda do equipamento, para que seja substitudo. Comprometo-me devolv-lo na resciso do meu contrato de trabalho ou indeniz-los. Reconheo ter sido conscientizado quanto aos riscos sade devida exposio a eventuais agentes agressivos durante a minha jornada de trabalho. Reconheo tambm ter sido orientado adequadamente sobre os cuidados que devo tomar e que estou recebendo todos os equipamentos de proteo individuais necessrios eliminao dos riscos, que fui treinado e orientado quanto a sua correta e obrigatria utilizao, conforme estabelece a NR 6 Equipamentos de Proteo Individual, da Portaria 3.214/78. Estou ciente de que a no utilizao dos EPI, S falta grave, responsabilizando-me pelo seu uso, guarda e conservao, estando sujeito s sanes legal no caso de inobservncia do acima citado. Data: ____/____/___ Assinatura do Funcionrio: __________________________________