Reviso de Literatura

Entrevista motivacional e escalas

de motivao para tratamento em
dependncia de drogas
Motivational Interview and scales used to assess the degree of motivation for
treatment in drug abuse patients
MARCELLE M. LOBO DINIS CASTRO Resumo
SNIA REGINA LAMBERT PASSOS

Objetivo: Identicar e rever os instrumentos que explorem a motivao como fator capaz
de predizer o resultado de tratamento da dependncia de substncias psicoativas e que vm
sendo utilizados na ltima dcada. Mtodo: Reviso bibliogrca abrangente de literatura
cientca indexada sobre escalas que aferem o grau motivao. Resultado: Identicaramse quatro instrumentos e suas propriedades psicomtricas, os dois primeiros com verses
validadas em portugus: Rhode Island Change Assessment Questionnaire (URICA), Stages
of Change Readiness and Treatment Eargness Scale (SOCRATES), Treatment Motivation
Questionnaire (TMQ), Readiness to Change Questionnaire (RCQ). Concluso: A teoria
motivacional vem sendo regularmente estudada na ltima dcada, permitindo avaliao
pragmtica de seus parmetros por meio de escalas com validade e conabilidades que
variam de boa a excelente.
Palavras-chaves: Dependncia de drogas, motivao, entrevista motivacional, escalas.

Abstract
Objective: To identify and review tools used in specialized services to explore aspectos of
motivation as a predictive factor of treatment outcome in drug-abusing patients. Method:
Comprehensive literature review of scales used to assess the degree of motivation. Result:
Four scales to evaluate stages of behavioural change related to motivation were identied
and described, together with their associated psychometric properties Rhode Island
Change Assessment Questionnaire (URICA), Stages of Change Readiness and Treatment
Eargness Scale (SOCRATES), Treatment Motivation Questionnaire (TMQ), Readiness
to Change Questionnaire (RCQ); The rst two have Portuguese validated versions. Conclusion: Motivacional theory has been regularly studied in the last decade, allowing the
denition of pragmatic evaluation parameters in scales with validity and reliabilities that
vary from good to excellent.
Key-words: Drug dependence, motivation, motivational interview, scales.

Recebido: 13/06/2005 - Aceito: 03/10/2005

1 Mdica Psiquiatra. Aluna do Curso de Especializao em Assistncia a Dependentes de lcool e outras

Drogas do Ncleo de Estudos e Pesquisa em Ateno ao Uso de Drogas (NEPAD) da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
2 Pesquisadora do Departamento de Epidemiologia e Antropologia do Instituto de Pesquisa Clnica
Evandro Chagas da Fundao Oswaldo Cruz (IPEC /FIOCRUZ). Mdica psiquiatra do Ncleo de Estudos
e Pesquisas em Ateno Uso de Drogas (NEPAD UERJ). Doutora em Sade Pblica.
Endereo para correspondncia: Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) Departamento de Epidemiologia e
Antropologia do Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas. Av. Brasil, 4365, Manguinhos 21045-900
Rio de Janeiro RJ. E-mail: lobodinis@ig.com.br

Castro, M.M.L.D.; Passos, S.R.L.

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Introduo
A motivao caracteriza-se como processo dinmico
segundo o modelo transterico, desenvolvido por
Prochasca e Diclement (1983). Este modelo descreve
os estgios de mudana comportamental por meio dos
quais o indivduo transita de forma no linear, estando
em tratamento ou no. Tais estgios so: pr-contemplao, contemplao, determinao, ao, manuteno
e recada.
Um aspecto relevante a origem da inuncia
da motivao que pode ser externa (presses, aes
coercitivas) ou interna (motivao que vem do prprio
indivduo) (Ryan e Plant, 1995).
H controvrsias sobre a repercusso da maior
gravidade da dependncia de substncias psicoativas e
sua correlao com os nveis de motivao, que tanto
podem aumentar a chance de recada em pacientes
ambulatoriais e internados (Silva et al., 1995; Franken
e Hendricks, 1999), quanto pode diminuir a probabilidade de abandono de tratamento (Ryan e Plant, 1995;
Carpenter et al., 2002).
As comorbidades, tambm, podem inuenciar a
resposta ao tratamento da dependncia por alterar a
motivao. A depresso, por exemplo, pode interferir
na motivao para a abstinncia de lcool e de outras
drogas. Alcoolistas com sintomas depressivos graves
mostravam-se mais motivados para uma mudana
comportamental, provavelmente, por possurem maior
percepo das conseqncias negativas da dependncia
do lcool (Blume et al., 2001). Cahill et al. (2003) encontraram uma correlao forte e direta entre depresso e
motivao interna (p < 0,002), motivao externa (p <
0,01) e a busca de ajuda interpessoal (p < 0,01).
A entrevista motivacional (EM) uma abordagem
criada para auxiliar o sujeito a reconhecer seus problemas atuais e potenciais quando h ambivalncia quanto
mudana comportamental e estimular o comprometimento para a realizao dessa mudana por meio de
abordagem psicoterpica persuasiva e encorajadora
(Miller e Rollnick, 2001).
Esta tcnica prope inter venes teraputicas
individualizadas adequadas a cada estgio com vistas a
aumentar a adeso ao tratamento e prevenir possveis
recadas em pacientes com comportamentos considerados dependentes, transtornos alimentares, tabagismo,
jogo patolgico, dependncia de substncias psicoativas,
e, tambm, em comportamentos sadios com vistas
promoo de sade (Miller e Rollnick, 2001; Oliveira e
Malbergier, 2003).
A inter veno motivacional breve (IMB) tem
importante funcionalidade por ser uma forma de atendimento concisa, baseada na EM, que objetiva alcanar
a mudana comportamental do paciente e desencadear
uma tomada de deciso e o comprometimento com a
mudana (Miller e Rollnick, 2001). Neste tipo de interveno, utiliza-se um inventrio de estratgias oferecidas
Castro, M.M.L.D.; Passos, S.R.L.

pelo entrevistador, ao paciente, para modicar seu comportamento problema de modo responsvel.
A IMB consiste em uma a trs sesses, que possuem impacto motivacional e precipitam mudanas
de comportamento, sendo comparvel a tratamentos
mais extensos em dependncia de drogas. Ela contm
seis elementos: devoluo; responsabilidade pessoal
do paciente; conselhos claros para mudana de hbito;
seleo de uma abordagem especca de tratamento,
mas ofertando estratgias alternativas; empatia do
terapeuta; e reforo da auto-eccia da esperana do
paciente (Millner e Rollnick, 2001).
A atuao do terapeuta ao conduzir uma IMB
pauta-se em cinco princpios estruturantes: promoo
da auto-eccia, expresso de empatia, desenvolvimento
de discrepncia, evitao de argumentao e acompanhamento da resistncia.
Auto-eccia a crena de uma pessoa em sua
capacidade de realizar ou de ter xito em uma tarefa
especca. Ela pode ser considerada como elementochave na motivao para mudana e bom indicador de
resultados de tratamento (Miller e Rollnick, 2001). De
Weert-van Oene et al. (2001) justicam a auto-eccia
como bom indicador quanto durao do tratamento.
Pacientes com maior auto-eccia apresentam maior
capacidade de enfrentar seus problemas relacionados
dependncia de substncias psicoativas e, por isso,
alcanam desfecho do tratamento mais rapidamente.
Expressar empatia a capacidade de construo
de aliana teraputica conseguida pela escuta reexiva e
respeitosa e o desejo de compreender as esperanas e os
receios do paciente. A aceitao dos limites do paciente
facilita a ocorrncia para mudana comportamental.
Desenvolver discrepncia consiste em ajudar o
paciente a conscientizar-se dos custos de seu comportamento atual, relacionados dependncia de drogas, e de
seus recursos pessoais para reformular seus projetos de
vida. Blume et al. (2001) armam que quando pacientes
dependentes de lcool conscientizam-se que os custos
de sua dependncia sobrepem-se aos benefcios e
prazeres da bebida, cam mais motivados em mudar
seu comportamento. Perdas freqentes relacionadas
s substncias psicoativas podem ser fatores preditivos
para aumentar os nveis de motivao pessoal para mudana comportamental (Blume e Marlatt, 2000; Blume
e Schmaling,1998).
Evitar a argumentao signica evitar discusses
contraproducentes acerca do diagnstico de dependncia de substncias psicoativas.
Acompanhar a resistncia caracteriza-se por reconhecer o estado motivacional do paciente e pautar
as intervenes teraputicas individuais. Escalas que
aferem o estgio de motivao do paciente tm sido
construdas, na tentativa de aumentar a preciso e validade da identicao do estgio atual de um paciente em
particular e auxiliar o terapeuta na escolha da estratgia
de tratamento mais adequada.
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Este artigo objetiva identicar e revisar os instrumentos que exploram a motivao como fator capaz de predizer
o resultado de tratamento da dependncia de substncias
psicoativas e subsidiar a conduta teraputica.

Mtodo
A realizao deste trabalho consistiu de reviso bibliogrca abrangente de artigos nacionais e internacionais,
que compreendeu o perodo de 1995 a 2004, publicados
em revistas indexadas no MedLine, Lilacs e Embase,
Scielo, Psyclite nas reas de toxicomania, psiquiatria e
psicologia utilizando as palavras-chaves: dependncia
de drogas, motivao, entrevista motivacional e escalas
de avaliao, alm de livros especializados.

Resultados
Escalas de motivao para tratamento em
dependncia de drogas
Diversos estudos tm utilizado uma srie de instrumentos que avaliam o aspecto motivacional de mudana
compor tamental, entre eles: Rhode Island Change
Assessment Questionnaire (URICA), Stages of Change
Readiness and Treatment Eargness Scale (SOCRATES),
Treatment Motivation Questionnaire (TMQ), Readiness
to Change Questionnaire (RCQ). O nmero de artigos
identicado por instrumento foi: URICA (7), SOCRATES
(6), RCQ (3) e TMQ (2). URICA e SOCRATES so de
domnio pblico, no envolvem problemas de copyright
e podem ser utilizadas sem custo.
URICA um questionrio de auto-preenchimento
que no necessita de treinamento prvio, aplicado na
populao adulta, contm 32 perguntas divididas em
quatro subescalas, as quais abrangem os seguintes estgios de mudana comportamental: pr-contemplao,
contemplao, ao e manuteno. H uma verso com
24 itens. O tempo necessrio para a aplicao da escala
varia de cinco a dez minutos. Este instrumento investiga
os estgios motivacionais de pacientes que procuram tratamento para a modicao de qualquer tipo de problema comportamental e visa fornecer esta informao para
ajudar a guiar as abordagens de tratamento adequadas.
URICA encontra-se ainda em processo de validao em
sua verso em portugus (Oliveira et al., 2003).
Oliveira et al. (2003) aplicaram o URICA e o Shortform Alchool Dependence Data (SADD) em uma amostra
de pacientes alcoolistas em ser vio especializado e
observaram correlao positiva (r = 0,197; p = 0,031)
entre o estgio de manuteno e maior gravidade de
dependncia de lcool. A proposta de tratamento oferecida foi estimular a auto-eccia destes pacientes como
forma de preveno recada.
URICA considerado instrumento convel e de
boa consistncia interna (Pantalon e Swanson, 2003)
Castro, M.M.L.D.; Passos, S.R.L.

e validades concorrente e preditiva satisfatrias. Em

uma amostra heterognea de pacientes dependentes
de lcool, a varincia e a consistncia interna da escala
foi aceitvel e variou de 0,8 a 0,84 e a validade preditiva
foi encontrada em quatro dos cinco pers replicados
(Carney e Kivlahan, 1995). Velsquez et al. (1999) encontraram coecientes de conabilidade para as subescalas
do URICA que oscilaram de 0,74 a 0,89. O coeciente
alfa de Cronbach para a pontuao da subescala de
prontido foi de 0,91.
Vrias pesquisas tm sido realizadas utilizando o
URICA a m de estimar os estgios motivacionais em
pacientes psiquitricos com transtornos primrios relativos ou no dependncia de drogas e/ou em comorbidades. Henderson et al. (2004) avaliaram a validade
preditiva dos estgios de mudana em dependentes de
herona, como droga primria, usando o URICA para
prever a adeso ao tratamento e amostras urinrias negativas de herona e/ou cocana durante um perodo de
29 semanas. Esses pacientes tiveram acesso a materiais
didticos sobre o assunto, participaram de terapias de
grupo e cognitivo-comportamentais e de entrevistas
motivacionais. A consistncia interna das subescalas
do URICA mostrou-se adequada e variou de 0,71 a 0,88.
O coeciente alfa de Cronbach oscilou de 0,71 a 0,93
para o URICA relativo a amostras de cocana urinria e
0,64 a 0,71 relativo a amostras de herona na urina. As
pontuaes das subescalas da URICA resultaram em
aumento signicativo da varincia capaz de predizer
amostras urinrias negativas de herona e cocana e
adeso ao tratamento. Aps o controle das variveis
demogrcas, da gravidade de uso e da escolha da
teraputica, a subescala de manuteno foi preditiva
para a presena de amostras de urina livres de cocana
e para a adeso ao tratamento, enquanto a subescala de
contemplao foi preditiva para a obteno de amostras
na urina livres de herona.
SOCRATES, criada por William Miller, um
instrumento auto-administrvel composto por 19 itens
(verso recente), sendo as alternativas de resposta do
tipo Likert, voltados para pacientes alcoolistas, com
durao mdia de trs minutos. Abrange trs subescalas: reconhecimento (capacidade de insight do paciente
com relao ao consumo de lcool); ambivalncia e ao
(evoluo do paciente naquele perodo de avaliao). A
subescala reconhecimento abrange itens que investigam
a preparao e determinao, a subescala ambivalncia
engloba o item contemplao e a subescala ao inclui
os itens ao e manuteno. Suas caractersticas psicomtricas incluem boa conabilidade e boa consistncia
interna (Miller e Tonigan,1996; Maisto et al., 1999;
Maisto et al., 2003; Figlie et al., 2004).
Miller e Tonigan (1996) utilizaram SOCRATES
para estimar a motivao de uma amostra de alcoolistas
com altos nveis de gravidade e de consumo de bebida,
identicaram que esta escala possua uma estrutura de
trs fatores: ambivalncia, reconhecimento e ao e
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um instrumento de alta conabilidade (o coeciente de
correlao intraclasse oscilou de 0,82 a 0,94).
Em estudo de validade concorrente, conduzido
em uma amostra de pacientes alcoolistas graves de
instituies de atendimento primrio, Maisto et al.
(1999) observaram que as subescalas de ambivalncia
e de reconhecimento (AMREC) estavam correlacionados aos nveis de gravidade do alcoolismo: as maiores
pontuaes da subescala AMREC estavam diretamente
correlacionadas freqncia e quantidade dos problemas clnicos decorrentes do consumo alcolico, e que
a subescala ao (Taking steps) estava correlacionada
mudana comportamental, com as maiores pontuaes relacionadas diretamente reduo de consumo
alcolico e posterior manuteno desta reduo. Nos
mesmos pacientes alcoolistas, aps um perodo de seis
meses de tratamento, a subescala AMREC demonstrou
boa validade preditiva: a AMREC manteve a mesma correlao estatisticamente signicativa com a gravidade e
freqncia do consumo de lcool (expressa em nmero
total e dirio de drinques em perodo de seis meses),
o que no ocorreu com subescala taking steps, que
estava relacionada positivamente com a sintomatologia
de abstinncia, mas inversamente s conseqncias do
consumo de bebidas alcolicas.
Figlie et al. (2004) estudaram a consistncia interna e a estrutura fatorial da verso em portugus da
SOCRATES (verso 8) em uma amostra ambulatorial
de um centro especializado em gastrenterologia de dependentes de lcool, baseando-se na estrutura fatorial
explicitada por Miller e Tonigan (1996) e Maisto et al.
(1999). No estudo de Fligie et al. (2004), SOCRATES
apresentou boa consistncia interna e conabilidade.
Similarmente ao trabalho de Maisto et al. (1999), Fligie
et al. encontraram uma estrutura de dois fatores noindependentes agrupados ao redor de dois diferentes
conceitos, o AMREC e o conceito de ao, talvez em
virtude da semelhana de conceitos entre ambivalncia
e reconhecimento.
Uma outra escala disponvel na literatura a
TMQ. Trata-se de instrumento auto-administrvel,
composto por 29 itens, que abrangem os motivos pelos
quais o paciente procura e permanece no tratamento,
distribudos pela avaliao de quatro reas: motivao
interna, motivao externa, busca de ajuda interpessoal
e grau de expectativa quanto ao resultado de tratamento
(Cahill et al., 2003). Os itens variam em uma escala de
cinco pontos, incluindo as opes no totalmente
verdadeira a totalmente verdadeira. A TMQ apresenta boa validade de construto, por demonstrar alta
interdependncia entre as variveis presentes na escala
(Ryan e Plant, 1995).
Ryan e Plant (1995) aplicaram a TMQ em uma
amostra de dependentes de lcool revelando que a motivao interna estava associada com a maior adeso ao
tratamento, principalmente se estivesse associada alta
motivao externa.
Castro, M.M.L.D.; Passos, S.R.L.

Cahill et al. (2003), utilizando tambm a TMQ

com o intuito de estimar o grau de motivao em uma
amostra de pacientes do sexo masculino dependentes
de lcool e drogas, observaram no haver diferena signicativa entre as pontuaes de motivao dos dependentes de drogas e de lcool anterior e posteriormente
ao tratamento a que foram submetidos. Em ambos os
grupos de pacientes, perceberam que as pontuaes da
motivao externa, da motivao interna e da motivao
para a busca de ajuda interpessoal no pr-tratamento
mantiveram-se altas aps o trmino deste e que no
decorrer do mesmo, somente a motivao externa
mostrou-se em queda.
RCQ um questionrio composto por 12 itens, que
abrangem os estgios de mudana motivacionais: prcontemplao, contemplao e ao. O estgio de manuteno no abordado por esse instrumento porque, para
indivduos abstmios, muitas das perguntas, desse questionrio, no fazem sentido e conseqentemente o questionrio pode apresentar um mau entendimento (Rumpf
et al., 1999). Este questionrio foi desenvolvido para
avaliar pacientes dependentes de lcool. Os itens variam
em uma escala de cinco pontos abrangendo opes no
concordo completamente a concordo completamente.
Altas pontuaes nas escalas de contemplao e ao e
baixas pontuaes na escala de pr-contemplao indicam
maior prontido para mudana comportamental.
A partir da proposta da referida escala, Rumpf et al.
(1999) avaliaram os estgios de mudana por meio da
aplicao da RCQ em duas amostras representativas de
indivduos dependentes de lcool de um hospital geral
e da populao geral. Observaram que os pacientes do
hospital geral encontravam-se mais freqentemente no
estgio de ao (p < 0,0001), ou seja, prontos para mudana de atitudes frente dependncia alcolica, quando comparados aos alcolicos da populao geral.
Share et al. (2002) avaliaram a importncia da
anlise custo-benefcio (balana motivacional) no incio
do tratamento, a sua possvel inuncia nos estgios
motivacionais e na tomada de deciso com relao ao
tratamento de mulheres dependentes de lcool. Ao correlacionar as pontuaes da escala RCQ e a percepo
custo-benefcio (balana motivacional), obser varam
que as mulheres com maiores pontuaes no estgio
de pr-contemplao no se mostravam capazes de
avaliar a relao custo-benefcio de suas atitudes de
dependncia, apresentando menor diferena na relao
custo-benefcio. Por outro lado, pacientes que apresentavam maiores pontuaes no estgio de ao, percebiam
com menor intensidade os custos da mudana em seu
comportamento alcolico e apresentavam maior diferena na relao custo-benefcio. Pacientes em estgio
de contemplao no foram correlacionadas com as
variveis da balana motivacional, embora percebessem
melhor os benefcios de mudana da sua atitude com
relao dependncia alcolica, quando comparadas s
em estgio de pr-contemplao.
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Defuentes-Merillas et al. (2002) avaliaram as propriedades psicomtricas da RCQ_D (verso alem) em
duas amostras de pacientes: uma de pacientes dependentes de lcool e/ou drogas em tratamento em centro
especializado e a outra de pacientes alcolicos infratores
provenientes da justia.
A estrutura fatorial da RCQ_D nessas duas amostras foi consistente com a estrutura fatorial da RCQ original britnica. A consistncia interna foi satisfatria nos
estgios: pr-contemplao ( 0,68); contemplao (
0,7) e ao ( 0,81). Os estgios de mudana adjacentes
mostraram maior intercorrelao quando comparados
aos estgios no adjacentes. Como esperado, a amostra
de pacientes dependentes em tratamento encontrava-se
majoritariamente no estgio de ao.
A estrutura fatorial da RCQ_D diferiu ligeiramente
da estrutura fatorial da RCQ original, revelando duas estruturas fatoriais: uma, bi-dimensional, responsvel pelo
agrupamento dos itens referentes pr-contemplao e
a contemplao; e a outra, unidimensional, responsvel
pelo agrupamento dos itens referentes ao.
O coeciente dos itens positivamente formulados referentes pr-contemplao foi pouco maior (
0,83) comparativamente aos itens negativos ( 0,81).

Concluso
Identicou-se quatro escalas com parmetros psicomtricos variando de bom a excelente, todas elas em con-

dies de serem utilizadas para avaliao de tratamento

e predio de adeso ao mesmo. Pelo menos duas delas
(URICA e SOCRATES) j possuem verso em portugus
com validade e conabilidade descritas.
O conceito de estgios motivacionais, que foi
sedimentado no incio da dcada de 1980, ser viu de
base para a construo de uma proposta de interveno teraputica (Entrevista motivacional) bem
estabelecida e que vem sendo testada, internacionalmente, h pelo menos uma dcada e recentemente,
tambm, no Brasil.
Com base no exposto, preconiza-se a prtica de
intervenes breves, por no-especialistas em dependncia de drogas, tanto em consultas de clnica geral,
quanto em adolescentes, com o intuito de despertar ou
aumentar a motivao para a abstinncia (Albernaz e
Passos, 2001). A interveno breve em adolescentes
usurios de substncias psicoativas foi mais efetiva em
reduzir a prevalncia do consumo e os comportamentos
de risco associados a este, comparado a uma orientao
preventiva contendo informaes em folhetos (De Micheli et al., 2004).
Futuros desdobramentos deste trabalho incluem,
em curto prazo, a avaliao da capacidade preditiva da
URICA, a partir de sua utilizao em estudo ambulatorial em centros de tratamento para dependentes de
droga no Rio de Janeiro e, em mdio prazo, viabilizar
verses em portugus das escalas ainda no disponveis (RCQ e TMQ).

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