Notificação de Segurança do Trabalho

Empresa: Setor:

Nome do Colaborador: Função:

Data da Ocorrência ______/_____/_______ às _____:_____

Conforme artigo 158 da lei nº 6514 de 22.12.1977 e item 1.8.1 da Norma

Regulamentadora nº 1 da portaria 3214 de 08.06.1978 do Ministério do Trabalho, fica
vossa pessoa NOTIFICADO (A) por ter incorrido em ato faltoso por:

Falta de Uso do Óculos de Proteção Falta de Uso do Cinto de Segurança

Falta de Uso de Capacete Estar sem uniforme completo
Falta de Uso do Protetor Auricular Soldar/Cortar sem autorização
Falta de Uso de Respirador Limpar o corpo com ar mandado
Soldar sem EPI’s: avental, perneira, mangote, máscara, luvas de raspa.
Manusear produtos químicos sem EPI’s: avental, luvas, bota de PVC, óculos, máscara
semi facial.
Outro:
OBS: Fato presenciado pelo Técnico de Segurança doa Trabalho em data e horário acima.

Declaração
Declaro receber a presente notificação, como advertência pelo Ato Faltoso
descrito acima, de ter recebido instruções da Empresa no sentido de não
incorrer em novas falhas, bem como ter sido esclarecido sobre as penalidades
aplicáveis para tais casos, conforme legislação em vigor.

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Assinatura do Infrator Assinatura do Responsável Chefe do Encarregado

Assinatura Técnico de Segurança do Trabalho