FICHA DE CONTROLE DE E.P.

I
Trabalhador: Data de admissão:
Função: Setor:
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Recebi os equipamentos de proteção individual (EPI’s) abaixo discriminados, ficando obrigado a usá-los em serviço
ou em trânsito por área de risco, sob pena de ser punido com base no artigo 482, letras E e H 158 Único da Consolidação
das Leis do Trabalho – CLT; estou ciente que os EPI’s citados estão sob a minha inteira responsabilidade, guarda e
conservação.

QUANT. ESPECIFICAÇÃO DOS EPIS. C.A. DATA ENTREGA ASSINATURA

/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
 / /
/ /
/ /
/ /
/ /

NOTA:
O não cumprimento das disposições legais e regulamentares sobre segurança e medicina do trabalho acarretará ao
empregador a aplicação das penalidades previstas na legislação pertinente.

Implicará em:
1° - Advertência verbal;
2° - Advertências por escrito;
3° - Suspensão do trabalho por dias úteis (a definir pela gravidade da situação), consecutivos e seqüentes;
4° - Dispensa por justa causa, caso as advertências e suspensões cabíveis tenham sido aplicadas e não tenham
surtido o efeito esperado;
Trabalhador Empresa
______________________________________________ ________________________________________________
Nome: JAIR GERI FUSINATO Razão Social: FUSINATO INSTALAÃÃO ELÉTRICA LTDA
CPF: 903.104.899-20 CNPJ: 36.662.200/0001-57